鞏曉蕓， 臘曉琳， 李 霞， 王青麗， 瑪依熱·吐爾遜， 艾海權(quán)

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心生殖醫(yī)學(xué)科, 烏魯木齊 830054)

不孕癥嚴(yán)重影響患者的身心健康，已經(jīng)成為一個(gè)重要的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問題。輔助生殖技術(shù)的出現(xiàn)為不孕癥治療開辟了新的領(lǐng)域，給成千上萬不孕患者帶來福音，但胚胎種植失敗一直都是輔助生殖治療失敗的最大原因[1]，對(duì)于多次移植失敗患者而言，其本人及家庭均承受著極大的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)。如何為移植后種植失敗患者選擇有效的干預(yù)措施從而改善這類患者的治療結(jié)局一直是生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)之一。近年來，低分子肝素鈉在生殖領(lǐng)域應(yīng)用日趨廣泛，越來越多的臨床醫(yī)生將其應(yīng)用于反復(fù)種植失敗患者。本研究通過回顧性分析2017年9月-2019年9月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心首次種植失敗再次解凍移植且年齡≤35歲患者(321個(gè)解凍周期)的臨床資料，分析并比較患者的妊娠結(jié)局，旨在為首次移植失敗患者選擇有效的干預(yù)措施提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2017年9月-2019年9月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心第一次移植種植失敗后要求再次解凍胚胎移植且年齡≤35歲的患者(共321例個(gè)解凍周期)，本研究經(jīng)醫(yī)院生殖倫理委員會(huì)審批通過。納入患者對(duì)低分子肝素鈉用藥知情同意，自愿要求用藥或者不用藥。按照轉(zhuǎn)化日開始是否添加低分子肝素鈉分為兩組：添加低分子肝素鈉組(A組，162個(gè)解凍周期)、未添加低分子肝素鈉組(B組，159個(gè)解凍周期)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):患者年齡≤35歲，月經(jīng)規(guī)律，基礎(chǔ)卵泡刺激素(bFSH)<10 U/L，抗繆勒管激素(AMH)>1.1 ng/mL，第一次胚胎移植后均未能獲得生化妊娠，均有剩余優(yōu)質(zhì)胚胎要求解凍移植。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)夫妻任何一方染色體異常；(2)內(nèi)膜息肉、宮腔粘連等因素導(dǎo)致的宮腔形態(tài)異常；(3)輸卵管積水；(4)合并有高血壓、糖尿病及甲狀腺功能異常等內(nèi)科疾??；(5)有D-二聚體升高及抗心磷脂抗體陽性等易栓傾向。

1.3 內(nèi)膜準(zhǔn)備方案為提高兩組病例的可比性，本研究中所有病例均采用降調(diào)節(jié)后的人工周期，即于月經(jīng)周期的第2～5天一次性給予促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)3.75 mg皮下注射；28 d后開始口服雌二醇(4～6 mg/d)，根據(jù)患者子宮內(nèi)膜情況調(diào)整用藥，用藥12～14 d且內(nèi)膜厚度達(dá)到8.0 mm以上開始添加黃體酮轉(zhuǎn)化內(nèi)膜；轉(zhuǎn)化當(dāng)日計(jì)為第0天(D0)，于第3天(D3)進(jìn)行卵裂期胚胎移植或第5天(D5)進(jìn)行囊胚移植。A組于轉(zhuǎn)化日開始常規(guī)黃體支持治療同時(shí)添加低分子肝素鈉(每日1支)皮下注射，B組僅給予常規(guī)黃體支持治療。

1.4 胚胎評(píng)分、移植及移植后隨訪所有胚胎均在常規(guī)授精后觀察受精及胚胎發(fā)育狀況，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)胚胎逐一評(píng)分，將第3天胚胎采用Peter評(píng)分系統(tǒng)[2]將發(fā)育至6～10細(xì)胞且碎片率<20%胚胎定為優(yōu)質(zhì)胚胎，第5天或第6天囊胚評(píng)分采用Gardner評(píng)分系統(tǒng)[3]進(jìn)行評(píng)價(jià)。將D5評(píng)分≥3 BB或D6～D7評(píng)分≥4 BB的囊胚定為優(yōu)質(zhì)囊胚。所有胚胎均采用玻璃化凍存和復(fù)蘇，患者移植后常規(guī)于移植后14 d、21 d及28 d進(jìn)行妊娠隨訪，移植14 d后血人絨毛膜促性腺激素(HCG)值大于30 mIU/mL確定為生化妊娠，移植28 d B超檢查宮內(nèi)或附件區(qū)見明確孕囊者確定為臨床妊娠。臨床妊娠病例隨訪至孕12周以后。妊娠達(dá)到或超過12周超聲仍然可見心管搏動(dòng)確定為持續(xù)妊娠。

1.5 觀察比較指標(biāo)

1.5.1 基線資料指標(biāo)[4](1)年齡；(2)體質(zhì)指數(shù)(BMI)；(3)基礎(chǔ)促卵泡生成素(bFSH)；(4)抗苗勒氏管激素(AMH)；(5)既往生化史或早期自然流產(chǎn)史構(gòu)成比(不良妊娠構(gòu)成)。

1.5.2 移植周期特點(diǎn)指標(biāo)[4](1)移植卵裂期胚胎構(gòu)成比;(2)移植囊胚構(gòu)成比; (3)平均移植胚胎數(shù)；(4)優(yōu)質(zhì)胚胎率；(5)轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度。

1.5.3 妊娠結(jié)局指標(biāo)[4](1)生化妊娠率(生化妊娠周期數(shù)/所有移植周期數(shù)); (2)胚胎種植率(著床胚胎數(shù)/正常移植胚胎數(shù));(3)臨床妊娠率(妊娠周期數(shù)/所有移植周期數(shù))；(4)持續(xù)妊娠率(持續(xù)妊娠周期數(shù)/所有臨床妊娠周期數(shù))。

除以上指標(biāo)，添加低分子肝素鈉組患者定期隨訪肝功能、凝血功能及血常規(guī)情況。同時(shí)觀察記錄兩組患者出現(xiàn)陰道流血、宮內(nèi)出血或其他不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較A組和B組患者的年齡、不孕時(shí)間、BMI和基礎(chǔ)FSH、AMH差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組不良妊娠史構(gòu)成比略高于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組移植周期特征比較兩組患者移植胚胎構(gòu)成比、平均移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚率及轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組間移植周期特征資料比較詳見表2。

表2 兩組患者移植周期特征比較

2.3 兩組臨床結(jié)局比較在臨床結(jié)局方面，A組生化妊娠率、臨床妊娠率、胚胎種植率及持續(xù)妊娠率均高于B組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組早期流產(chǎn)率高于A組，但差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床結(jié)局比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)情況A組患者添加低分子肝素鈉后，定期隨訪肝功能、凝血功能及血小板情況，用藥過程中均未發(fā)現(xiàn)明顯肝功能損害、凝血功能障礙或者血小板減少等并發(fā)癥。但妊娠患者治療過程中，A組有9例、B組有6例患者均出現(xiàn)陰道少量流血或孕囊周邊少量積血，排除宮頸或其他病變后繼續(xù)密切觀察，A組有2例出血患者分別于移植后37 d及42 d停用低分子肝素鈉，其他患者均繼續(xù)用藥至移植后10周，部分患者出現(xiàn)注射低分子肝素鈉部位瘀斑，但未見明顯注射部位出血或壞死。

3 討論

隨著輔助生殖技術(shù)的全面發(fā)展，我國35歲及以下患者體外受精-胚胎移植后的妊娠率普遍維持在50%～60%，仍然有40%～50%的患者移植后不能獲得妊娠[5]。導(dǎo)致胚胎移植失敗的因素很多，包括子宮內(nèi)膜容受性、母體因素、免疫因素等，其相互關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，胚胎移植失敗對(duì)于患者及家庭造成經(jīng)濟(jì)和精神上的負(fù)擔(dān)[6]。有移植失敗史的患者往往希望有更多的干預(yù)措施，即使目前尚不能完全證實(shí)有效的措施，患者也自愿接受。近年來，低分子肝素鈉在不明原因反復(fù)種植失敗患者中廣泛應(yīng)用，且應(yīng)用效果得到大部分專家和生殖醫(yī)生的認(rèn)可。因此，本研究中有種植失敗史的A組患者自愿要求在常規(guī)黃體支持治療的同時(shí)添加低分子肝素鈉治療，即使治療過程中可能增加一定的治療費(fèi)用。

低分子肝素鈉是通過酶或化學(xué)方法裂解未分級(jí)肝素產(chǎn)生的分子量為4 000～5 000 D的多聚體分子片段，于1986年開始應(yīng)用于臨床。與普通肝素相比，低分子肝素鈉具有較好的抗凝血酶活性，皮下注射吸收好，生物利用度高，應(yīng)用過程中無需頻繁監(jiān)測和調(diào)整用量，不損害血小板功能，較少引起血小板減少和肝功能損害，孕期應(yīng)用不會(huì)通過胎盤屏障，不增加胎兒出血發(fā)生，美國食品與藥品管理局(FDA)將其定為B類藥物[6-9]。近年來，在不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、不明原因反復(fù)種植失敗以及卵巢過度刺激綜合征等方面均已得到廣泛應(yīng)用。2017年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)頒發(fā)指南，我國于2018年也達(dá)成了《低分子肝素鈉防止自然流產(chǎn)中國專家共識(shí)》[6,10]。低分子肝素鈉是低分子肝素的一種，本研究中A組162個(gè)解凍周期應(yīng)用低分子肝素鈉后無一例出現(xiàn)明顯的血小板減少或肝功能損害等不良反應(yīng)，與B組相比也未明顯增加患者的陰道出血或?qū)m內(nèi)出血的幾率，說明低分子肝素鈉是一種孕期可以安全使用的藥物。

隨著低分子肝素鈉在胚胎種植方面的研究受到重視并逐漸成為熱點(diǎn)，近年來有大量的基礎(chǔ)研究認(rèn)為低分子肝素鈉有調(diào)節(jié)人滋養(yǎng)細(xì)胞活性、抗炎抑制補(bǔ)體活性等免疫調(diào)節(jié)作用，從而改善胚胎種植治療結(jié)局。Fluhr等[11]認(rèn)為低分子肝素鈉可以上調(diào)催乳素和胰島素生長因子的表達(dá)，下調(diào)胰島素低分子肝素鈉樣生長因子結(jié)合蛋白-1 的表達(dá)，從而促進(jìn)子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞的分化，改善子宮內(nèi)膜容受性，提高胚胎種植率。國內(nèi)熊正方等[12]認(rèn)為低分子肝素鈉能改善反復(fù)種植失敗患者再次助孕的妊娠結(jié)局。但也有學(xué)者認(rèn)為，低分子肝素鈉不能顯著改善反復(fù)種植失敗患者的妊娠結(jié)局，對(duì)沒有凝血障礙的反復(fù)種植失敗婦女應(yīng)限制使用低分子肝素鈉[13]。本研究選取首次移植失敗患者再次解凍移植周期使用低分子肝素鈉治療，雖然A組生化妊娠率(56.79%vs53.46%)、臨床妊娠率(54.94%vs50.94%)、胚胎種植率(43.06 % vs 37.81%)及持續(xù)妊娠率(87.64%vs87.72%)均高于B組，B組早期流產(chǎn)率(8.99%vs13.58%)高于A組，但兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于首次移植失敗患者添加低分子肝素鈉并未明顯改善助孕結(jié)局，與部分學(xué)者研究結(jié)果一致。

本研究提示雖然低分子肝素鈉在胚胎移植后應(yīng)用未出現(xiàn)明顯不良副作用，但同時(shí)也提示低分子肝素鈉并不能明顯改善患者助孕結(jié)局，因此在今后的臨床診療工作中仍需謹(jǐn)慎使用。