王慧慧， 韓 艷， 馬宏惠， 馬麗麗， 蘇建萍

(新疆醫(yī)科大學1護理學院； 2附屬腫瘤醫(yī)院胸外科， 烏魯木齊 830011)

護理路徑是臨床護理工作中針對單個病種，通過統(tǒng)一標準的診療護理模式，規(guī)范醫(yī)療護理行為的一種工作方法[1]。研究表明護理路徑可加速患者的康復，降低醫(yī)療費用，提高患者滿意度，已廣泛應用于臨床護理工作中[2]。目前肺癌發(fā)病率呈逐年增長趨勢[3]，我國已成為全球范圍內(nèi)肺癌發(fā)病率和死亡率最高的國家[4]。外科手術是肺癌根治最有效的治療手段，但患者術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率仍達12%～40%[5]。肺康復(pulmonary rehabilitation,PR)旨在改善肺部疾病患者癥狀，預防和減少術后并發(fā)癥，由于肺癌治療方法的不同，肺康復方式也表現(xiàn)出一定的差異，缺乏針對肺癌患者圍手術期具體化、規(guī)范化可操作流程，影響了肺康復在肺癌患者中的實施。隨著多學科和護理路徑在臨床中的推進，建立一種適于臨床發(fā)展、整體的、符合成本效益原則的肺癌患者肺康復新模式具有重要意義[6]。本研究以文獻調(diào)研和病例回顧分析為基礎，采用德爾菲(DelPhi)法構建胸腔鏡肺葉切除肺癌患者多學科肺康復護理路徑，以期更好地與臨床護理工作接軌，加速肺癌患者康復效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 專家一般資料選取新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院15名專家進行函詢。專家納入標準：從事相關領域工作10 年以上；中級及以上職稱的醫(yī)療、營養(yǎng)、心理、康復和臨床護理、護理管理專家。其中男性 5名，女性10名，專家年齡在30～39歲5名，49～49歲7名，≥50歲3名；學歷為本科4名，碩士及以上11名。

1.2 研究方法

1.2.1 PR小組的建立 PR小組由7名成員組成，其中胸外科醫(yī)生2名，康復師1名，胸外科護士長1名，心理咨詢師1名，疼痛科醫(yī)師1名，在讀護理碩士研究生1名。小組成員主要負責查找相關臨床資料和文獻，擬定專家函詢問卷，遴選函詢專家，發(fā)放和回收問卷，并對函詢結果進行整理統(tǒng)計。

1.2.2 患者納入標準 (1)經(jīng)《中國臨床腫瘤學會(CSCO)原發(fā)性肺癌診療指南(2018版)》[7]診斷為肺癌，TMN分期為I～III期；(2)年齡18～65歲；(3)無上腹部及開胸手術史 ，具備手術指征；(4)入院時肺功能指標第1秒用力呼氣量占預計值百分比(FEV1%)≥50%；(5)手術方式為胸腔鏡肺葉切除術,依病理及腫瘤大小行縱隔淋巴結清掃術；(6)術前無心肌梗塞史、心律失常、肺部并發(fā)癥和嚴重神經(jīng)骨關節(jié)或肌肉疾病。

1.2.3 專家函詢問卷指標的確定 (1)采用病歷回顧法，根據(jù)醫(yī)院信息化系統(tǒng)，PR小組收集了2017年10月～2018年6月在新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科實施胸腔鏡肺葉切除110例肺癌患者的病歷資料，根據(jù)其圍手術期臨床特點，計算患者的平均住院時間。依據(jù)“帕累托法則”[8]，從中提取80%的醫(yī)囑項目作為函詢問卷備選指標。(2)參考相關文獻[9-10]、最新指南[11]與循證證據(jù)[12]提出的肺癌患者肺康復項目，結合問卷備選指標，最終形成函詢問卷指標，包括6個一級指標(入院當天、入院第2天至手術前、手術當天、術后1～3 d、術后第4天至出院前1天、出院日)、12個二級指標(護理評估、常規(guī)護理、健康教育、運動訓練、戒煙指導、安全指導、認知指導、用藥指導、營養(yǎng)支持、心理支持、鎮(zhèn)痛管理和出院指導)、123個三級指標(康復項目的具體內(nèi)容)。

1.2.4 制定專家函詢問卷 問卷內(nèi)容包括3 部分：(1) 致專家信：包括本研究目的、意義和方法。(2) 專家權威程度表：包括基本情況、內(nèi)容熟悉程度調(diào)查表和判斷依據(jù)調(diào)查表。(3)內(nèi)容咨詢：問卷主體即函詢問卷指標，專家對每項指標進行重要程度賦分，依據(jù)Likert 5級評分法，依次賦分為1～5分，分別代表很不重要至很重要，同時預留空白欄，供補充說明和填寫修改意見。

1.2.5 專家函詢及條目磷選 采用現(xiàn)場調(diào)研的方式發(fā)放問卷，每輪專家函詢間隔時間為 1～2周。條目磷選標準為：滿足重要性賦值均數(shù)>3.50，變異系數(shù)< 0.250[8]，根據(jù)專家意見和研究小組成員的集體評議結果對條目進行刪除、增加、調(diào)整。

1.3 評價標準

1.3.1 專家積極系數(shù)及權威系數(shù) 專家積極系數(shù)采用函詢專家時所回收的有效函詢專家問卷和提供建議的專家占比表示，問卷回收率≥70%表明專家積極程度較高[2]，專家權威系數(shù)(Cr)由專家對函詢問卷包含問題的熟悉程度(Cs)及對問題的判斷系數(shù)(Ca)決定，Cr=(Ca+Cs)/ 2，Cr>0.80表示專家的權威系數(shù)高[13]。

1.3.2 專家意見協(xié)調(diào)程度 變異系數(shù)(CV)反映專家對單一指標的協(xié)調(diào)程度，CV越小表示專家意見越統(tǒng)一[14]。Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)(W)反映專家對全部指標的認可程度，W值越接近1，表明專家協(xié)調(diào)程度越好，專家對函詢條目認同程度越高[15]。

1.3.3 專家函詢結果 專家函詢的結果根據(jù)遴選原則和專家意見集中程度即指標重要性賦值的均數(shù)、標準差和變異系數(shù)來評價，重要性賦值均數(shù)越大，變異系數(shù)越小表明專家意見集中程度越高[16]。

1.3.4 路徑表信效度 專家函詢問卷的信效度采用克朗巴哈(Cronbanch′s α)系數(shù)評價，當Cronbanch′s α大于0.8表明問卷的結果穩(wěn)定，內(nèi)在一致性較好[17]。

2 結果

2.1 專家積極系數(shù)以及權威系數(shù)2輪函詢均發(fā)放函詢表15份，回收有效函詢表均為15份，有效回收率均為100%。2輪函詢提出建議的專家占比分別為66.67%(10/15)和26.7%(4/15)；2輪函詢的專家權威系數(shù)分別為0.830和0.843，見表1。

表1 2輪函詢專家的權威程度

2.2 專家意見協(xié)調(diào)程度2輪函詢各級指標的Kendall′s W檢驗系數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 2輪函詢專家的意見協(xié)調(diào)程度

2.3 專家函詢結果2輪函詢專家重要性均數(shù)和標準差分別為[(3.14～5.00)分,標準差(0～0.92)分]和[(3.80～5.00)分,標準差(0～0.76)分]。經(jīng)過2輪專家函詢，最終確定形成了5個一級指標、8個二級指標、103個三級指標，見表3-5。

2.4 路徑表的信度和效度本研究路徑表的Cronbanch′s α 系數(shù)為0.887，折半信度為0.843。

表3 第2輪一級指標得分和變異系數(shù)

表4 第2輪二級指標得分和變異系數(shù)

表5 第2輪三級指標得分和變異系數(shù)(部分)

3 討論

本研究2 輪專家函詢問卷回收率均為100%，表明專家對本研究的關注與支持，專家權威系數(shù)(0.830和0.843)較高，確保了函詢結果的可靠性。在指標篩選上，選取的指標重要性評分值均≥3.5分，變異系數(shù)均≤0.250，2 輪Kendall′s W系數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，問卷Cronbanch′s α 系數(shù)為0.887、0.800，折半信度為0.843，表明問卷結果穩(wěn)定，具有良好的信度[17]。

肺癌患者在接受肺葉切除后，肺組織容量減少，通氣血流比例失衡，呼吸循環(huán)功能障礙，患者易出現(xiàn)肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等并發(fā)癥，預防性的改善患者心肺功能具有重要的臨床意義[18]。本研究一級指標重要性得分最高的項目為入院至術前，說明將護理重點環(huán)節(jié)前移至術前階段，強化預康復方案，優(yōu)化患者術前身心狀況，是患者迫切的需求。二級指標重要性得分最高的項目為運動訓練，與潘虹等研究結果一致[19]；其次，心理支持和鎮(zhèn)痛管理重要性得分較高，與肖惠等研究一致[20]。運動訓練是綜合性肺康復治療的核心，是促進患者康復的基石，肺癌手術患者是一類特殊的群體，不僅面臨著較多的癥狀，還面臨者較重的心理負擔，多學科協(xié)作護理可有效減輕患者疼痛和心理負擔，加速患者康復[21-22]。

本研究根據(jù)胸腔鏡肺葉切除肺癌患者圍手術期不同情況，及時評估合理規(guī)劃運動康復項目強度，在量化患者運動康復方案的基礎上，融入多學科協(xié)作護理模式，從患者實際需求出發(fā)，從各專業(yè)視角，給予患者入院到出院針對性的支持。所構建的胸腔鏡肺葉切除肺癌患者多學科肺康復護理路徑，具有較好的科學性和可靠性，其強化和量化了患者術后的康復方案和運動強度，明確了護理服務的重點及關鍵，保證了護理的延續(xù)性，為護士在實施胸腔鏡肺葉切除肺癌患者圍術期肺康復方面提供了理論依據(jù)和參考標準。