鄭勇強(qiáng)，蘇 茹

(1.清遠(yuǎn)市清新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 511800；2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 病案統(tǒng)計(jì)室，廣東 廣州 510630)

2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制包括胰島素相對(duì)不足與絕對(duì)不足[1]。我國糖尿病和糖尿病前期患病率分別為9.7%和15.5%[2]。糖尿病及其并發(fā)癥的巨大危害促使人們認(rèn)識(shí)到，探索如何更好地應(yīng)用中西醫(yī)治療手段防治2型糖尿病及其并發(fā)癥迫在眉睫。

彭萬年歷任廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科技咨詢與評(píng)審專家?guī)鞂＜?，兼任教育部學(xué)位與研究生教育發(fā)展中心學(xué)位論文質(zhì)量評(píng)審專家。彭教授長期從事教學(xué)與科研工作，在數(shù)十載的臨床經(jīng)驗(yàn)中注重學(xué)術(shù)的繼承與發(fā)揚(yáng)，其學(xué)術(shù)思想可用“遠(yuǎn)溯仲景，中隨東垣，近效今墨”來概括。筆者有幸跟師臨證學(xué)習(xí)多年，現(xiàn)采用人機(jī)結(jié)合的方法對(duì)彭萬年教授治療脾腎陽虛型糖尿病的方藥配伍規(guī)律進(jìn)行剖析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010-2012年于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診治療有效的糖尿病患者307人，中醫(yī)辨證均為脾腎陽虛證，中藥處方共計(jì)307張。具體基線情況見表1。

表1 307例患者基線情況

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國2型糖尿病防治指南》(2017年版)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有三多一少(即多飲、多尿、多食、體重下降)的典型糖尿病癥狀，隨機(jī)靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L，或空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0 mmol/L；或葡萄糖負(fù)荷后2 h后靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L；②無典型糖尿病癥狀，而有上述血糖異常者，需改日復(fù)查確認(rèn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷與辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]，擬定2型糖尿病脾腎陽虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：神疲乏力，口渴多飲，腰膝手足畏寒，夜尿多。次癥：自汗易感，氣短懶言，顏面肢體浮腫，尿多濁沫，男子陽痿，女子性欲淡漠，大便時(shí)稀時(shí)干。舌脈：舌淡胖，舌邊有齒痕，脈沉細(xì)無力。

1.3 處方選取標(biāo)準(zhǔn)

①2型糖尿病患者；②無合用其他降糖藥物者，如應(yīng)用其他降糖藥物，品種和劑型固定應(yīng)用2周以上，血糖控制不佳者；③中藥治療有效的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠或哺乳期婦女；②其他特殊類型糖尿病及1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)糖尿病急性或嚴(yán)重并發(fā)癥者；③有嚴(yán)重肝腎功能障礙者。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中的《中藥新藥治療糖尿病臨床研究指導(dǎo)原則》療效判定標(biāo)準(zhǔn)，血糖(包括空腹血糖及餐后2 h血糖)下降超過20%和(或)HbA1C下降超過治療前10%判為有效；血糖(包括空腹血糖及餐后2h血糖)無下降或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，和(或)HbA1C無下降或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)則為無效。

1.6 研究方法

由專人對(duì)307張中藥處方進(jìn)行收集整理，應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)關(guān)聯(lián)分析對(duì)納入病例中藥處方配伍規(guī)律進(jìn)行分析。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

一般資料應(yīng)用SPSS17.0進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)挖掘應(yīng)用clementine12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。所有配伍規(guī)律均進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，支持度≥30，置信度≥80，置信差≥10%為強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則。

2 結(jié)果

2.1 一項(xiàng)頻集實(shí)驗(yàn)結(jié)果

假設(shè)最小支持度閾值等于30%，最小置信度閾值等于90%，常用方劑藥物表總共有652條記錄，實(shí)驗(yàn)結(jié)果如下，其中一項(xiàng)頻集實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示使用頻率大于50%的藥味為炙甘草、白術(shù)、黨參、茯苓、柴胡、熟附子、丹參、三七、山藥、玉米須(見表2)。

表2 一項(xiàng)頻集實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2.2 置信差下限為30%方藥配伍規(guī)律

設(shè)定支持度為30，置信度為80，置信差下限為30%，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，消除一項(xiàng)頻集結(jié)果影響后，赤芍、枳殼、柴胡顯示強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則(見表3)。

表3 置信差下限為30%方藥配伍規(guī)律

2.3 置信差下限為10%方藥配伍規(guī)律

設(shè)定置信差下限為10%進(jìn)一步挖掘關(guān)聯(lián)規(guī)則，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，丹參、山藥、三七、熟附子為強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則(見表4)。

表4 置信差下限為10%方藥配伍規(guī)律

3 討論

彭萬年教授效法金元李東垣，十分注重從脾胃角度論治糖尿病。在210例患者，307張中藥處方中，黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草四味藥的應(yīng)用均超過90%，說明在治療2型糖尿病過程中，彭教授幾乎每方必用四君子湯，其認(rèn)為“脾胃一傷，五臟六腑皆損”，在2型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展過程中，脾胃不足是一個(gè)重要的因素。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃不足會(huì)導(dǎo)致2型糖尿病的發(fā)生，而2型糖尿病又在持續(xù)損傷脾胃之氣，陷入惡性循環(huán)，因此顧護(hù)脾胃之氣是治療2型糖尿病的基石。臨床上，彭教授擅長采用四君子湯加減，認(rèn)為汪昂的《醫(yī)方集解》最得該方要旨：黨參甘溫，大補(bǔ)元?dú)鉃榫话仔g(shù)苦溫，健脾補(bǔ)氣為臣；茯苓甘淡，滲濕祛熱為佐；甘草甘平，和中益土為使[4]。另一方面，彭教授對(duì)四逆散的運(yùn)用亦是補(bǔ)土學(xué)術(shù)思想的體現(xiàn)。有無胃氣是決定疾病預(yù)后的關(guān)鍵，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中認(rèn)為：“補(bǔ)土必先瀉木，醒胃必先制肝。”[5]四逆散則為補(bǔ)土瀉木的代表方劑，對(duì)307張中藥處方進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)四逆散半方赤芍、柴胡配伍的支持度為37.13%，置信度為92.11%，因炙甘草使用率為100%，所以四逆散全方支持度為35.83%，置信度為91.82%。

本研究中，所有病例的證型均為脾腎陽虛，配方規(guī)律中顯示強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則以活血化瘀藥為主是有理論依據(jù)的。近年來，腎陰虛和(或)腎陽虛在糖尿病及其并發(fā)癥中越來越受重視[6]，特別是腎陽虛病機(jī)研究越來越深入[7-8]，甚至有學(xué)者指出，陽虛血瘀是2型糖尿病的基本病機(jī)[9]。彭萬年教授長期從事《傷寒論》教學(xué)工作，深得仲景學(xué)術(shù)精要，推崇《傷寒論》中精妙之處在于固護(hù)陽氣[10]。本研究顯示，彭教授對(duì)熟附子的使用率達(dá)81.76%，配伍丹參、山藥、三七等健脾活血藥支持度為31.60%，置信度為84.54%，說明彭教授在治療2型糖尿病過程中擅用中藥溫通之性[11]。他認(rèn)為，陽氣具有維護(hù)臟腑功能、溫養(yǎng)全身組織的作用。人之生長壯老，皆由陽氣為之主；精血津液之生成，皆由陽氣為之化，因此陽強(qiáng)則壽，陽衰則夭，陽氣虛就會(huì)出現(xiàn)生理活動(dòng)減弱和衰退，導(dǎo)致身體各項(xiàng)機(jī)能下降，因此固護(hù)陽氣在防病治病中均有重要意義[12]。2型糖尿病發(fā)病年齡雖趨于年輕化，但在40歲以上發(fā)病仍居多，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》曰：“人到四十，陽氣不足，損與日至。”另一方面，2型糖尿病的周圍神經(jīng)血管病變中醫(yī)病因病機(jī)則是因虛致瘀，陽氣不足，無力推動(dòng)血行，必致局部氣血瘀滯不通，此時(shí)，在顧護(hù)陽氣的同時(shí)，必須配伍應(yīng)用活血化瘀藥，以防止2型糖尿病的周圍神經(jīng)血管病變的發(fā)生與發(fā)展。

彭教授注重對(duì)藥對(duì)的運(yùn)用，其認(rèn)為京城四大名醫(yī)之一的施今墨總結(jié)運(yùn)用的藥對(duì)甚為精當(dāng)，便于年輕中醫(yī)師借鑒。古今很多方劑本身就是以藥對(duì)的形式出現(xiàn)的，如四君子湯、四逆散均是由四味藥組成的藥對(duì)。百合柴金湯中的主藥柴胡、郁金為彭教授喜用的藥對(duì)。另外，一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)對(duì)2型糖尿病有確切療效的藥對(duì)，彭教授亦利用中醫(yī)理論知識(shí)加以配伍使用。如丹參、三七、山藥、附片、玉米須等藥，或二味或三味或四味，經(jīng)常出現(xiàn)在其中藥處方之中，足可見其師古而不泥古，與時(shí)俱進(jìn)的可貴學(xué)習(xí)態(tài)度。

從上述數(shù)據(jù)挖掘的實(shí)例可以看出，信息化能把中醫(yī)抽象概念與應(yīng)用規(guī)律具體化[13]，使中醫(yī)學(xué)更能為人所理解，使年輕醫(yī)師能更準(zhǔn)確地對(duì)疾病進(jìn)行診療，從這個(gè)角度上來說，通過數(shù)據(jù)挖掘使中醫(yī)診療技術(shù)信息化是中醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展的必由之路[14-15]。本研究中利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)彭萬年教授方藥配伍規(guī)律進(jìn)行剖析，使肉眼難以辨認(rèn)的規(guī)律具體化，具有較大的現(xiàn)實(shí)意義。不可否認(rèn)的是，中醫(yī)是一門以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主的醫(yī)學(xué)，強(qiáng)調(diào)實(shí)踐，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化醫(yī)療，如所有診療活動(dòng)都通過信息化完成，不再強(qiáng)調(diào)人的活動(dòng)參與其中，那么，中醫(yī)學(xué)的發(fā)展可能遭遇重大的障礙，甚至停滯不前。因此，在信息化的同時(shí)，必須強(qiáng)調(diào)人的主觀能動(dòng)性，做到人機(jī)結(jié)合，才能借助現(xiàn)代信息技術(shù)為中醫(yī)學(xué)的發(fā)展服務(wù)。