阮鳳啟 戰(zhàn)玉竹 彭洪皓 吳昌亮 王培戈

[摘要] 目的 探討非心臟病病人開腹手術(shù)后主要不良心血管事件（MACE）的影響因素。方法 回顧性分析非心臟病開腹手術(shù)病人317例的臨床資料，按照手術(shù)后是否發(fā)生MACE分為MACE組和非MACE組，應(yīng)用單因素及多因素Logistic回歸方法分析兩組MACE發(fā)生的影響因素。結(jié)果 317例開腹手術(shù)病人手術(shù)后發(fā)生MACE 17例，發(fā)生率為5.36%。與非MACE組比較，MACE組年齡顯著增高（t=-3.176，P<0.01），術(shù)前高密度脂蛋白（HDL-C）、清蛋白（ALB）、血紅蛋白（HB）、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（Lymph#）、高密度脂蛋白與膽固醇比值（HDL-C/TC）等顯著減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.979～4.964，P<0.05）。多因素Logistic分析顯示，年齡≥68歲（OR=3.880，P<0.05）是非心臟病病人開腹手術(shù)后近期MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HDL-C/TC≥0.781 3（OR=0.159，P<0.05）、HB≥77.5 g/L（OR=0.188，P<0.05）則是非心臟病病人開腹手術(shù)后MACE發(fā)生的保護(hù)因素。結(jié)論 非心臟病病人開腹手術(shù)后MACE的發(fā)生受年齡、HDL-C/TC、HB等因素獨(dú)立影響，術(shù)前控制HDL-C/TC、HB水平可減少其MACE的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 開腹手術(shù);心血管事件;影響因素

[中圖分類號(hào)] R459.7 ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A ?[文章編號(hào)] 2096-5532（2020）05-0540-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.141 [開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[ABSTRACT] Objective To investigate the influencing factors for major adverse cardiac events （MACE） after laparotomy in patients without heart diseases. ?Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 317 patients without heart diseases who underwent laparotomy， and according to the presence or absence of MACE after surgery， the patients were divided into MACE group and non-MACE group. Univariate and multivariate Logistic regression analyses were used to analyze the influencing factors for MACE. ?Results Of all 317 patients，17 experienced MACE， with an incidence rate of 5.36%. Compared with the non-MACE group， the MACE group had a significantly older age （t=-3.176，P<0.01） and significant reductions in preoperative high-density lipoprotein cholesterol， albumin， hemoglobin， body mass index， lymphocyte count， and high-density lipoprotein cholesterol-to-total cholesterol （HDL-C/TC） ratio （t=1.979-4.964，P<0.05）. The multivariate logistic regression analysis showed that age ≥68 years （OR=3.880，P<0.05） was an independent risk factor for MACE shortly after laparotomy in the patients without heart diseases， while HDL-C/TC ratio ≥0.781 3 （OR=0.159，P<0.05） and hemoglobin ≥77.5 g/L （OR=0.188，P<0.05） were protective factors against MACE after laparotomy. ?Conclusion The occurrence of MACE in patients without heart diseases after laparotomy is independently affected by the factors such as age， HDL-C/TC ratio， and hemoglobin， and control of HDL-C/TC ratio and hemoglobin before surgery can reduce the incidence rate of MACE in such patients.

[KEY WORDS] laparotomy; major cardiovascular events; influencing factors

開腹手術(shù)是腹部疾病的一種重要治療方法，但也會(huì)造成眾多手術(shù)并發(fā)癥。其中，主要不良心血管事件（MACE）是開腹手術(shù)圍手術(shù)期病人死亡的主要原因，而開腹手術(shù)病人圍手術(shù)期心血管系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素的研究極少。準(zhǔn)確評(píng)估和降低開腹手術(shù)圍手術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)，可縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療成本，保障病人生命安全[1-3]。本研究回顧性分析我院診治的非心臟病開腹手術(shù)病人臨床資料，分析其開腹手術(shù)后發(fā)生MACE的影響因素，為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2018年1—12月青島大學(xué)附屬醫(yī)院收治的非心臟病行開腹手術(shù)病人317例，男223例，女94例，年齡18～92歲，平均（60.61±13.90）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人無心臟病病史，術(shù)前心電圖檢查各導(dǎo)聯(lián)無心臟病相關(guān)表現(xiàn);②入院后均行開腹手術(shù)治療，麻醉方式為全身麻醉;③年齡≥18歲;④病人病歷資料以及術(shù)后隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有心臟病病史病人;②術(shù)前檢查診斷為心臟病病人;③合并除腹部臟器外其他損傷或疾病;④年齡<18歲;⑤病歷資料或隨訪資料不完整者。將病人按照手術(shù)后是否發(fā)生MACE分為非MACE組（A組）和MACE組（B組）。

1.2 研究方法

收集病人臨床資料，包括病人性別、年齡、吸煙史、飲酒史、手術(shù)時(shí)間，術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、收縮壓、谷丙轉(zhuǎn)氨酶與谷草轉(zhuǎn)氨酶比值（ALT/AST）、血尿酸（UA）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、血肌酐（Crea）、血糖（Glu）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、清蛋白（ALB）、血紅蛋白（HB）、外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（Lymph#）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（Neut#）、高密度脂蛋白/總膽固醇比值（HDL-C/TC）及中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（N/L）等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料結(jié)果以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析有意義的自變量繪制ROC曲線，利用約登指數(shù)法確定臨界值，將自變量賦值后引入多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) ?果

2.1 術(shù)后MACE發(fā)生影響因素的單因素分析

本文317例開腹手術(shù)病人中發(fā)生MACE 17例，MACE發(fā)生率為5.67%，其中室性心律失常1例，心力衰竭9例，心絞痛7例;結(jié)直腸癌手術(shù)3例，全胃手術(shù)2例，肝臟手術(shù)4例，全子宮切除手術(shù)1例，急癥胃穿孔手術(shù)4例，急癥腸破裂手術(shù)3例。

單因素分析結(jié)果顯示，與非MACE組相比較，MACE組年齡顯著增加（t=-3.176，P<0.01），術(shù)前ALB、HB、BMI、HDL-C、Lymph#、HDL-C/TC等降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.979～4.964，P<0.05）。見表1。

2.2 非心臟病病人開腹手術(shù)后MACE影響因素的多因素Logistic分析

根據(jù)單因素分析結(jié)果進(jìn)行自變量共線性診斷，結(jié)果顯示自變量多重共線性統(tǒng)計(jì)量均<5，自變量間不存在共線性;繪制ROC曲線，采用約登指數(shù)法確定臨界值（cut-off），并以其作為自變量進(jìn)行賦值。以是否發(fā)生MACE為應(yīng)變量，將賦值后的7個(gè)自變量引入二元多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥68歲是非心臟病病人開腹手術(shù)后MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.880，P<0.05），即年齡≥68歲病人術(shù)后發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)是年齡<68歲的3.88倍;HDL-C/TC≥0.781 3（OR=0.159，P<0.05）、HB≥77.5 g/L（OR=0.188，P<0.05）則是非心臟病病人開腹手術(shù)后MACE發(fā)生的保護(hù)因素，即術(shù)前HDL-C/TC≥0.781 3病人術(shù)后發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)前HDL-C/TC<0.781 3的15.9%，術(shù)前HB≥77.5 g/L病人術(shù)后發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)前HB<77.5 g/L的18.8%。見圖1，表2～4。

3 討 ?論

術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)于病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展至關(guān)重要，中度危險(xiǎn)的腹腔內(nèi)手術(shù)圍手術(shù)期MACE發(fā)生率為3.99%[1]。準(zhǔn)確地評(píng)估和降低開腹手術(shù)圍手術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)，在臨床工作中尤為重要。

既往研究發(fā)現(xiàn)，高齡病人在接受非心臟手術(shù)時(shí)，由于手術(shù)應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重，容易引發(fā)心肌供氧紊亂，增加心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[2-4]。本研究結(jié)果與其一致。高齡病人身體功能下降，耐受力不足，恢復(fù)能力和免疫系統(tǒng)功能較弱，當(dāng)面臨手術(shù)刺激時(shí)容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥;同時(shí)，由于失血等原因?qū)е滤娊赓|(zhì)紊亂，都會(huì)增加心血管不良事件的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，年齡≥68歲開腹手術(shù)病人更容易發(fā)生MACE。在臨床工作中對(duì)年齡超過68歲開腹手術(shù)病人需要高度重視，在術(shù)前進(jìn)行充分評(píng)估，以降低術(shù)后MACE風(fēng)險(xiǎn)。

既往研究結(jié)果表明，HB濃度與老年病人急性ST段抬高型心肌梗死有關(guān)，貧血是急性ST段抬高型心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。貧血病人開腹手術(shù)后更容易發(fā)生并發(fā)癥。貧血病人單位血液的攜氧能力減弱，可引起組織器官供血供氧不足，加重機(jī)體低氧程度，影響組織器官功能[6-7]。貧血病人應(yīng)對(duì)不良事件的能力也會(huì)下降，更容易導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生[8-11]。貧血導(dǎo)致心血管不良事件的可能機(jī)制有：①交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心率過快，心肌耗氧量增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，造成心肌缺血或心律失常等[12-13];②貧血病人血液黏滯性下降，使回心血量增加，從而增加心臟負(fù)荷，容易引起心力衰竭[14-15];③貧血病人骨髓功能可能存在障礙，影響心肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的補(bǔ)充，容易引發(fā)心律失常、缺血性心血管事件及死亡率的增加[16]。本文結(jié)果表明，當(dāng)病人術(shù)前血紅蛋白≥77.5 g/L時(shí)不容易發(fā)生術(shù)后MACE，是開腹手術(shù)后發(fā)生MACE的保護(hù)因素。因此，對(duì)于合并貧血的病人，應(yīng)警惕不良心血管事件的發(fā)生，及時(shí)糾正貧血、控制血紅蛋白水平可改善病人的預(yù)后，降低不良心血管事件的發(fā)生。

有研究表明，糖脂代謝異常的病人LDL-C水平往往較高，此類病人接受腹部手術(shù)后心腦血管事件發(fā)生率也會(huì)增高，風(fēng)險(xiǎn)隨之增大[17-18]。而HDL-C是心腦血管事件發(fā)生的保護(hù)性因素，HDL-C水平較高的心臟病病人術(shù)后MACE的發(fā)生率較低[19]。LDL-C/HDL-C值增高病人術(shù)前進(jìn)行強(qiáng)化降脂治療可能有助于改善病人的臨床預(yù)后[20]。HDL-C水平與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，是冠心病風(fēng)險(xiǎn)較好的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一，術(shù)前積極進(jìn)行對(duì)癥處理，或許對(duì)降低病人圍手術(shù)期MACE的發(fā)生有一定的益處[21]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前病人HDL-C/TC≥0.781 3時(shí)不容易發(fā)生術(shù)后MACE。臨床中對(duì)于術(shù)前病人應(yīng)行常規(guī)生化檢測(cè)，控制HDL-C/TC水平，以預(yù)防開腹手術(shù)后MACE的發(fā)生。

綜上所述，非心臟病病人開腹手術(shù)后MACE的發(fā)生受多種因素影響，年齡≥68歲是開腹手術(shù)病人術(shù)后MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;術(shù)前HB≥77.5 g/L、HDL-C/TC≥0.781 3則是術(shù)后MACE的保護(hù)因素。重視高齡病人，控制病人血脂和HB水平，可減少術(shù)后MACE的發(fā)生。本文研究有一定局限性：本文是一個(gè)單中心回顧性研究，未對(duì)病人既往病史進(jìn)行分層，其結(jié)論有待于進(jìn)一步的多中心前瞻性研究及擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究驗(yàn)證。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李佩雯，丁文惠，韓曉寧，等. 腹腔內(nèi)手術(shù)圍手術(shù)期心血管事件及危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華外科雜志， 2013，51（1）：18-21.

[2] PIAZZA O， MICCICH V， ESPOSITO C， et al. Individua-lised prediction of postoperative cardiorespiratory complications after upper abdominal surgery[J]. Trends in Anaesthesia and Critical Care， 2016，6：11-19.

[3] 趙夢(mèng)林，祖凌云，高煒. 非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）， 2019，11（3）：14-19，6.

[4] 朱斌，葉鐵虎. 心臟病患者接受非心臟手術(shù)的心血管風(fēng)險(xiǎn)處理[J]. 中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志， 2005，2（1）：53-54.

[5] 陳瑞炳，徐軍鵬，丁遙. 老年急性ST段抬高型心肌梗死患者血紅蛋白水平與近期預(yù)后的相關(guān)性[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志， 2018，38（1）：109-111.

[6] BECK-DA-SILVA L， PIARDI D， SODER S， et al. IRON-HF study： a randomized trial to assess the effects of iron in heart failure patients with Anemia[J]. International Journal of Cardiology， 2013，168（4）：3439-3442.

[7] OMEARA E， ROULEAU J L， WHITE M， et al. Heart failure with anemia[J]. Circulation： Heart Failure， 2014， 7（5）：773-781.

[8] NIIRANEN T J， RISSANEN H， JOHANSSON J K， et al. Overall cardiovascular prognosis of isolated systolic hypertension， isolated diastolic hypertension and pulse pressure defined with home measurements：the Finn-home study[J]. Journal of Hypertension， 2014，32（3）：518-524.

[9] KLEIJN L， WESTENBRINK B D， VAN DEURSEN V M， et al. Anemia is associated with an increased central venous pressure and mortality in a broad spectrum of cardiovascular patients[J]. Clinical Research in Cardiology：Official Journal of the German Cardiac Society， 2014，103（6）：467-476.

[10] 馬艷梅，王士雯，趙玉生. 老年冠心病非心臟手術(shù)患者術(shù)后心功能不全的發(fā)生規(guī)律及特點(diǎn)[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué)， 2007，21（3）：168-169，203.

[11] 石林，黎昀，盧放根，等. 冠心病患者消化道出血后遠(yuǎn)期心血管不良事件危險(xiǎn)因素分析及評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)價(jià)[J]. 中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2019，40（2）：291-297.

[12] 曹勤，徐宏偉，沙本炎，等. 老年冠狀動(dòng)脈慢性閉塞性病變患者PCI術(shù)后發(fā)生主要心血管不良事件的危險(xiǎn)因素分析[J]. 武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2017，38（4）：610-613.

[13] 劉興華，劉宗軍. 貧血和急性冠脈綜合征預(yù)后關(guān)系的研究進(jìn)展[J]. 嶺南心血管病雜志， 2018，24（1）：113-117.

[14] BEAVERS C J， ALBURIKAN K A， RODGERS J E， et al. Distinguishing Anemia and iron deficiency of heart failure： signal for severity of disease or unmet therapeutic need[J]？ Pharmacotherapy： the Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy， 2014，34（7）：719-732.

[15] 楊麗玫. 貧血對(duì)老年心功能不全患者預(yù)后的影響[J]. 重慶醫(yī)學(xué)， 2014，43（28）：3781-3783.

[16] KUNADIAN V， MEHRAN R， LINCOFF A M， et al. Effect of Anemia on frequency of short- and long-term clinical events in acute coronary syndromes （from the Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy Trial）[J]. The American Journal of Cardiology， 2014，114（12）：1823-1829.

[17] 畢春輝，魏盟，沈虹，等. 冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后血清低密度脂蛋白膽固醇水平與預(yù)后的關(guān)系[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2015，35（6）：855-859.

[18] 霍本良，潘慶麗，呂長(zhǎng)泳，等. 高密度脂蛋白膽固醇水平對(duì)冠心病患者介入治療術(shù)后不良心血管事件的影響[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志， 2015，23（8）：60-61.

[19] 康平，張少華，何鵬. 淺談升高HDL-C是減少心血管事件的關(guān)鍵[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥， 2009，4（18）：65.

[20] 肖敏，馮建江，朱建方，等. LDL-C/HDL-C比值與冠狀動(dòng)脈慢性完全性病變預(yù)后的關(guān)系[J]. 江西醫(yī)藥， 2019，54（9）：1059-1062.

[21] 王川西，戴天陽(yáng)，何開明，等. 高風(fēng)險(xiǎn)冠心病患者肺癌肺葉切除術(shù)圍術(shù)期心臟事件的危險(xiǎn)因素[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2019，23（7）：44-49.

（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）