王雪梅,祝靜莉,龐云清,王 靜,楊 璐

(蘭州大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000)

我國現(xiàn)有高等醫(yī)學(xué)教育體制下，臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展中的專業(yè)過度細化、?？七^度細化和醫(yī)學(xué)知識碎片化趨勢導(dǎo)致教學(xué)主體的整合醫(yī)學(xué)教育能力不足，現(xiàn)實實習(xí)教學(xué)管理難度大，最終導(dǎo)致醫(yī)學(xué)本科生在實習(xí)階段接受的教育系統(tǒng)性和整體性明顯不足，很難構(gòu)筑寬泛而堅實的基礎(chǔ)知識，獲得多樣而過硬的基本技能[1]。近年來，由于國內(nèi)口腔醫(yī)療行業(yè)的迅速發(fā)展，專業(yè)操作性強、器材種類繁多、護士配合達不到四手操作等，對口腔醫(yī)療行業(yè)的醫(yī)院感染管理已引起了行業(yè)內(nèi)高度的重視[2]。目前四手操作技術(shù)已經(jīng)逐漸在國內(nèi)口腔?？漆t(yī)院和高端民營口腔醫(yī)院臨床推廣應(yīng)用，在口腔醫(yī)院感染預(yù)防中起到了重要作用[3-4]。四手操作技術(shù)已得到世界衛(wèi)生組織(WHO)的認可，這一口腔?？婆R床操作配合技術(shù)已經(jīng)由世界健康社會科學(xué)學(xué)會向全球?qū)？仆茝V[5]。由于專業(yè)設(shè)置的要求，口腔醫(yī)學(xué)生的臨床實踐操作技能是重中之重，學(xué)生有較多的臨床的見、實習(xí)課程，而醫(yī)院運行中的管理對學(xué)生來說很陌生，如果學(xué)生尚未掌握相關(guān)的院感知識及防護技能即進入臨床，對醫(yī)院、對個人都勢必成為安全隱患[6]。

四手操作技術(shù)是指在口腔治療的過程中，醫(yī)生和醫(yī)生助手或護士采取舒適的坐姿，配合患者采取放松的仰臥位，醫(yī)護(助手)雙人四手或六手，平穩(wěn)地傳遞所用器械和材料，高效地完成治療操作[7]。醫(yī)護四手操作技術(shù)是目前我國口腔臨床積極推行的操作配合技術(shù)，能夠有效提高口腔臨床工作效率，提高口腔臨床感染控制水平?？谇婚T診診療操作中某些牙科器械(如高速手機，潔牙機)的使用不可避免地會產(chǎn)生大量血液、體液噴濺，從而導(dǎo)致病原菌在診療環(huán)境中通過空氣或器械傳播[8]。口腔門診對患者攜帶傳染性病原體情況一般不做篩查、不知情，醫(yī)護人員和患者暴露于病原體的危險性很大，極有可能會發(fā)生感染[9]。

我院牙周病學(xué)課程實踐教學(xué)課程課時18學(xué)時， 采用人民衛(wèi)生出版社教程和教學(xué)大綱。在有關(guān)文獻資料中，我國口腔專業(yè)基本按照教育部牙周病學(xué)教學(xué)大綱安排了理論課內(nèi)容，課時總數(shù)20學(xué)時以內(nèi)的院校，課程內(nèi)容安排比較緊張[10]。我國現(xiàn)有高等醫(yī)學(xué)教育體制下，臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展中的專業(yè)過度細化、?？七^度細化和醫(yī)學(xué)知識碎片化趨勢導(dǎo)致臨床實習(xí)教學(xué)存在系統(tǒng)性和整體性不足等問題，整合醫(yī)學(xué)教育是較理想的解決對策[11]。在牙周病學(xué)課程總學(xué)時調(diào)整難度大的情況下，我們對課程內(nèi)容進行梳理，從知識難度、實用性、重要性等多方面評估后，對實踐教學(xué)內(nèi)容與臨床醫(yī)院感染控制管理進行了整合，添加了醫(yī)護四手操作課程，以培養(yǎng)學(xué)生在臨床工作中做好醫(yī)院感染控制的理念。

1 方法

1.1 分組

我院2015級、2016級口腔專業(yè)本科生每級80人，共160人。在實習(xí)課程中，每級分為8組，每組10人。我們隨機抽簽安排四手操作組(A)4組和非四手操作組(B)4組。兩個年級80人參加四手操作組，80人參加非四手操作組，對于四手操作組(A組)課堂培訓(xùn)了醫(yī)護四手操作配合，標準預(yù)防，手衛(wèi)生，《口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范(2016)》，醫(yī)療廢物的處理等理論知識。要求在18課時的操作過程中，參加四手操作組的學(xué)生兩人一組，按照臨床四手操作規(guī)范學(xué)習(xí)兩人四手操作配合操作，而非四手操作組(B組)則不講授上述知識，學(xué)生一人單獨操作。在課程結(jié)束時對兩組共160名學(xué)生進行以下幾方面醫(yī)院感控知識問卷調(diào)查：四手操作知識、標準預(yù)防知識、手衛(wèi)生知識、針刺傷、牙周刮治器械的危險度分類和術(shù)后處理，綜合治療臺使用后的消毒、醫(yī)用廢棄物的處理、口腔器械消毒滅菌處理、醫(yī)院感染等9個方面。

1.2 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS22.0進行數(shù)據(jù)處理與分析，采用χ2檢驗對A組，B組學(xué)生四手操作與醫(yī)院感控知識知曉情況進行統(tǒng)計分析，當(dāng)P<0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2015級和2016級學(xué)生在經(jīng)過四手操作分組培訓(xùn)后，A、B兩組在問卷設(shè)置的醫(yī)院感染控制指標的9個方面，χ2和P(P< 0.001) 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

3 討論

3.1 對口腔器械消毒滅菌的意義和常用器械危險度區(qū)分的知曉

近十年，新的技術(shù)和伴隨的新的設(shè)備、器械、材料不斷進入，口腔?？漆t(yī)院感控存在專業(yè)性強、理念更新快的特點，在口腔醫(yī)院感染控制的重點檢測風(fēng)險點口腔常用器械危險度區(qū)分，在傳染源、傳播途徑中口腔器械是重中之重，是主要的傳染源和傳播媒介，因此，2016 年國家衛(wèi)生健康委頒布了《口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》，對口腔器械的處理進行了嚴格的區(qū)分和要求，口腔醫(yī)學(xué)生掌握這個規(guī)范，對臨床工作很有意義。但是總體來說對口腔醫(yī)學(xué)生、實習(xí)生的醫(yī)院感控知識的培訓(xùn)很薄弱。實習(xí)學(xué)生，規(guī)培生感染防控意識薄弱，標準預(yù)防不到位，就會增加醫(yī)院感染的風(fēng)險，對于患者就診安全、醫(yī)院感染防控很不利[12]。從我們的統(tǒng)計分析可以看出沒有經(jīng)過培訓(xùn)的學(xué)生對于口腔器械的危險度區(qū)分完全不知道，對口腔器械消毒滅菌的意義也有近一半學(xué)生不知道，甚至有學(xué)生以為用過的器械可以擦擦再用。而培訓(xùn)過的學(xué)生對這兩項很清楚，在臨床工作中積極配合科室處理器械。

表1 A、B兩組學(xué)生醫(yī)院四手操作與感控知識知曉率(%)

3.2 對醫(yī)院感染和標準預(yù)防含義的知曉

口腔感染因素主要來源于以下幾個方面： 醫(yī)患近距離接觸、患者口腔分泌物唾液或血液飛濺，使用過的口腔醫(yī)療器械和設(shè)備容易附著致病微生物、高速手機或潔牙機工作時產(chǎn)生氣溶膠，這些氣霧凝膠和飛沫，顆粒大小均<50μm,在口周90cm范圍內(nèi)密集污染,沾染在診室綜合治療臺、牙科小設(shè)備、電腦、醫(yī)護人員工作服的表面，成為口腔診療環(huán)境中潛在的感染因素，甚至隨著醫(yī)護人員的走動被帶到其他潔凈區(qū)域?？谇会t(yī)護人員作為易感人群，加強感染傳播途徑的檢測，加強對易感人群的保護及交叉感染的預(yù)防[13-14]，是日常工作的重點。

在學(xué)生四手操作組的學(xué)習(xí)培訓(xùn)中，我們針對醫(yī)院感染的來源，重點學(xué)習(xí)培訓(xùn)了標準預(yù)防，所有80名學(xué)生都掌握了標準預(yù)防的概念，意識到在操作過程中醫(yī)護要實施標準預(yù)防，并在治療后要對治療環(huán)境進行擦洗、消毒處理。進行口腔診療操作時 ,常規(guī)穿戴工作服、口罩、帽子、手套和護目鏡[15]。而沒有經(jīng)過四手操作培訓(xùn)的學(xué)生，對治療環(huán)境的污染不知道，甚至?xí)谥委煭h(huán)境放置個人生活用品，如口杯，食品。只有20名學(xué)生在診療時會戴口罩，帽子，經(jīng)常忘記戴手套、護目鏡。

3.3 對針刺傷的知曉和處理

口腔操作時容易發(fā)生銳器刺傷，如果是攜帶病原體的患者使用過的器械，可直接引起醫(yī)護人員感染的發(fā)生。針刺傷是在醫(yī)療行為中發(fā)生概率較高的不良事件?？谇恢委熯^程中，尖銳小器械多、使用頻繁，有可能發(fā)生銳器傷害。尖銳器械對工作人員的刺傷，是引起工作人員感染血源性疾病、職業(yè)暴露的最主要，也是危險性最高的途徑。通過對學(xué)生銳刺傷的培訓(xùn)，使得學(xué)生掌握了正確的注射器單手回帽操作和注射器銷毀知識，針刺傷的危害和預(yù)防。從調(diào)查中我們了解到?jīng)]有參加四手培訓(xùn)組的學(xué)生對針刺傷的知曉率極低，僅有11.25%，對針刺傷的處理也不清楚，對針刺傷的危害沒有預(yù)防知識，注射器都習(xí)慣性的雙手回帽。

3.4 對手衛(wèi)生的知曉

手衛(wèi)生是醫(yī)院感控的重點內(nèi)容，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員的手或手套將病原體傳播至易感宿主 ,這是最常見的傳播方式之一[14]。治療過程對醫(yī)護人員手的污染，被污染而未消毒的印模、模型,口腔X線攝片，都會與患者口腔黏膜、唾液、血液發(fā)生接觸,再通過醫(yī)護人員的手傳播到其他患者和醫(yī)院的公共環(huán)境，如電腦、綜合治療臺、門把手、候診區(qū)域等，可能引起交叉感染。參加四手操作培訓(xùn)組的學(xué)生通過學(xué)習(xí)培訓(xùn)，充分重視臨床工作中手衛(wèi)生的重要性，掌握手衛(wèi)生的五個關(guān)鍵時刻，兩前三后：接觸患者前，清潔無菌操作前，接觸患者后，接觸患者血液體液后，接觸患者周圍環(huán)境后。而沒有培訓(xùn)學(xué)習(xí)的學(xué)生手衛(wèi)生知識缺乏，理念淡薄，在治療后不洗手，不摘手套隨手取物品現(xiàn)象，戴手套到處走動現(xiàn)象很多。

3.5 對綜合治療臺治療前后處理的知曉

從學(xué)生的調(diào)查問卷分析可以看出，參加四手操作培訓(xùn)的學(xué)生對口腔醫(yī)院感控的風(fēng)險點知識掌握良好，而未參加四手操作培訓(xùn)的學(xué)生對感控知識知之甚少，在治療后綜合治療臺的處理方面的知識為零。參加四手操作培訓(xùn)的學(xué)生能夠配合護士在治療前鋪隔離膜，在治療后取隔離膜，擦洗綜合治療臺，沖洗管路，消毒。而沒有參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)的學(xué)生不知道在治療過程中綜合治療臺是被污染的，認為不需要消毒處理。

3.6 對醫(yī)療廢棄物分開處置必要性的知曉

實習(xí)診室內(nèi)醫(yī)療廢棄物的處置一直是科室感染控制的重點和難點。通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)的學(xué)生能夠很清晰地把生活垃圾、普通醫(yī)療廢棄物和銳器分類放置。而沒有培訓(xùn)的學(xué)生絕大部分分不清楚怎么分類，還有學(xué)生認為沒有必要分類放置，一天工作結(jié)束后垃圾桶內(nèi)全是混在一起的拋棄物。

3.7 對四手操作對于醫(yī)院感染控制意義的知曉

盡管現(xiàn)在許多口腔醫(yī)院在推行四手操作，并強調(diào)四手操作在醫(yī)院感控工作中的重要性，但是學(xué)生對四手操作的概念和操作知之甚少。從感染控制的角度，四手護士協(xié)調(diào)、配合醫(yī)生的操作，傳遞和取用器械、材料，醫(yī)師的手在治療過程中不會接觸到治療區(qū)域以外的任何地方，有效地避免了醫(yī)生的手污染口腔以外的區(qū)域，避免了環(huán)境污染，同時也有效地避免了環(huán)境對患者口腔的污染。四手配合護士及時使用強、弱吸，吸去治療產(chǎn)生的含有細菌的水霧、碎屑及唾液等，保持治療過程中手術(shù)野的清晰，有效地減少氣霧溶膠對空氣和環(huán)境的污染。在器械傳遞過程中，隨時擦去器械上的污漬、血漬，對器械進行保濕、預(yù)處理，有效地減少了器械后期污物處理的不便。同時四手護士對口腔根管治療小器械、手術(shù)刀片、縫合針等銳器，按照治療所需取用、傳遞、按治療順序擺放和傳遞，可減少醫(yī)護雙方銳器刺傷的發(fā)生率，最大可能的降低感染發(fā)生的風(fēng)險。

經(jīng)過四手操作培訓(xùn)學(xué)習(xí)的學(xué)生全部掌握了感染控制的理念，涵蓋醫(yī)生手衛(wèi)生、臨床交叉感染控制、職業(yè)防護等醫(yī)院感控要點，而其中在口腔?？谱钪匾目谇黄餍滴ｋU度分類、消毒滅菌知識，對于保障口腔門診診療安全、防范口腔門診感染的發(fā)生有非常重要的意義，在以后的職業(yè)工作中牢固樹立感染控制的理念。而沒有培訓(xùn)學(xué)習(xí)的學(xué)生對口腔感控知識的掌握很少，在工作中缺乏感控知識，對四手操作的意義知道的也很少，所以，從醫(yī)學(xué)生開始進行醫(yī)院感染控制知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，能夠有效地避免醫(yī)院感控事件的發(fā)生。

4 結(jié)語

口腔醫(yī)學(xué)生、臨床見習(xí)生、規(guī)培生是口腔醫(yī)院臨床醫(yī)療工作的重要組成部分，只有具備正確的醫(yī)院感染控制理念，才能在未來的臨床工作中實施正確的?？聘腥究刂撇僮?。2020年的新型冠狀病毒疫情讓我們看到，醫(yī)院感染控制在口腔?？频闹匾?，從我們的研究發(fā)現(xiàn)，口腔專業(yè)學(xué)生的四手操作培訓(xùn)能夠有效地培養(yǎng)學(xué)生的感控意識，從而降低口腔專業(yè)臨床感染控制事件的發(fā)生。我們應(yīng)該不斷完善醫(yī)學(xué)教育評價體系，除了醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)知識的教育和評估之外，在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)實踐中加入與醫(yī)院運行相關(guān)的課程，對于完善我國的口腔醫(yī)學(xué)教育體系也是非常必要的。