劉 園,何 飛,彭云珠,吳曉娟

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,云南 昆明 650032)

臨床實習(xí)階段是著重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的重要階段，也是貫徹國家教育和衛(wèi)生方針，培養(yǎng)具有創(chuàng)新精神和人文精神、適應(yīng)社會需要的醫(yī)學(xué)人才的重要階段[1]。臨床實習(xí)考核評價是衡量和評定實習(xí)質(zhì)量和效果的具體依據(jù)，考核體系既要凸顯出醫(yī)學(xué)生的人文精神、創(chuàng)新精神、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和職業(yè)素養(yǎng)，也要全面考查醫(yī)學(xué)生的臨床思維和臨床技能，制定科學(xué)、合理、全面的醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)考核評價體系是實施考核的關(guān)鍵步驟[2]。本文結(jié)合教育部、衛(wèi)健委的相關(guān)政策，落實立德樹人，切實提升醫(yī)學(xué)生臨床實操能力，構(gòu)建有中國特色的臨床實踐考核評價體系，提升醫(yī)學(xué)生崗位勝任能力，促進醫(yī)學(xué)生臨床實踐綜合能力的提升。

1 當(dāng)前臨床實習(xí)生臨床實踐考核評價的問題

全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求(GMER)將醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)考核列為醫(yī)學(xué)教育的一個重要方面[3]，但是目前，醫(yī)學(xué)實習(xí)生臨床實習(xí)階段考核評價體系缺乏系統(tǒng)性，考核評價指標(biāo)寬泛籠統(tǒng)，針對性不強，不能更準(zhǔn)確、更全面地反映醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)和臨床實踐能力；其次，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院實習(xí)生臨床考核評價存在重結(jié)果分數(shù)、忽略過程反饋等問題，特別是在形成性考核中大多都是定性考核，重教師主觀評價，輕客觀指標(biāo)量化；在終結(jié)性考核中，重技能操作而忽視綜合素質(zhì)培養(yǎng)；最后，不少院校也在積極推行Mini-CEX、OSCE等前沿的考核評價方式，但未將Mini-CEX、DOPS、OSCE等評價方式的優(yōu)點進行有機整合，評價方式也未與我國醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)特點結(jié)合?？偠灾?，建立起一套更符合中國國情，能更準(zhǔn)確、更全面反映醫(yī)學(xué)實習(xí)生綜合能力的臨床考核評價體系，是現(xiàn)階段中國教學(xué)醫(yī)院普遍的、迫切的需求。

2 構(gòu)建醫(yī)德為首位、臨床實踐綜合能力為導(dǎo)向的臨床實踐考核評價體系

追求對人的終極關(guān)懷是醫(yī)學(xué)的最終目的。醫(yī)德與技能在醫(yī)學(xué)教育過程中相輔相成，一個擁有高尚醫(yī)德的人，會更為刻苦的學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)技能。2018年以來，國務(wù)院相繼頒布了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化教育改革全面推行素質(zhì)教育的決定》《中共中央國務(wù)院關(guān)于進一步加強和改進大學(xué)生思想政治教育的意見》等文件，文件重申了醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育的緊迫性和重要性，再次強調(diào)了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生具有高尚的醫(yī)德和嚴(yán)謹?shù)尼t(yī)風(fēng)是醫(yī)學(xué)院校的首要任務(wù)。因此，一個合格的臨床實踐考核體系，應(yīng)將醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷始終貫穿于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)過程中，將醫(yī)德的培養(yǎng)放在醫(yī)學(xué)生各項素質(zhì)培養(yǎng)的首位。

臨床實踐綜合能力是臨床實踐考核評價體系的核心內(nèi)容。目前，大多數(shù)教學(xué)醫(yī)院只是單純地引用Mini-CEX、DOPS以及OSCE，缺乏對三種考核方法的有機整合。Mini-CEX(迷你臨床演練評估)側(cè)重學(xué)生對于整個診療過程的規(guī)范性，DOPS(操作技能直接觀察法)側(cè)重學(xué)生臨床具體操作的規(guī)范性，OSCE(客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試)側(cè)重學(xué)生的臨床思維和臨床能力，怎樣充分整合三種考核方法的優(yōu)點，使臨床實踐考核更加全面，是當(dāng)前教學(xué)醫(yī)院臨床技能考核體系建立的重中之重。

3 實習(xí)生臨床實踐考核評價體系的構(gòu)建-以我院為例

我院實習(xí)生臨床實踐考核評價體系主要由形成性評價(小出科考核)和終結(jié)性評價(大出科考核)組成，其中形成性評價40分，終結(jié)性評價60分，共計100分。兩種考核充分結(jié)合Mini-CEX；DOPS；OSCE等評價方式。實習(xí)生入科前先進行臨床技能培訓(xùn)，Mini-CEX及DOPS評價主要體現(xiàn)在形成性評價中，OSCE考核主要體現(xiàn)在終結(jié)性評價中。以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)為例，實習(xí)生各階段臨床實踐考核評價體系見表1。

3.1 形成性評價體系構(gòu)建

(1)形成性評價目的

美國教育學(xué)家布魯姆強調(diào)形成性評價的主要目的是在學(xué)生每個單元學(xué)習(xí)結(jié)束后，了解和掌握學(xué)生學(xué)習(xí)情況，使學(xué)生能夠認識自身存在的不足并予以改正和彌補，進而保證教學(xué)效果最優(yōu)化[4]。所以，應(yīng)摒棄以往教師單純以對學(xué)生的印象或表現(xiàn)而籠統(tǒng)給出一個分數(shù)或一段評語這樣粗淺的評價形式。應(yīng)充分利用Mini-CEX、DOPS形成性評價方法的優(yōu)點，著重考察臨床實踐行為的規(guī)范性，充分量化各科技能操作要點，對學(xué)生的實踐操作全方位多層次科學(xué)評價，并及時反饋，幫助學(xué)生持續(xù)整改，實現(xiàn)以評促改，以評促發(fā)展的評價目的。同時，應(yīng)建立以醫(yī)德為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)生評價方法，加大人文關(guān)懷、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和職業(yè)素養(yǎng)評價的比重，提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)德水平的評價目的。

表1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生各階段臨床實踐考核評價體系

(2)形成性評價指標(biāo)

我院對學(xué)生形成性評價的內(nèi)容和形式進行擴充和更新，考核指標(biāo)包括實習(xí)表現(xiàn)、實習(xí)考勤、病歷書寫和臨床實操四部分，考核方式通過學(xué)生日常表現(xiàn)、各項活動的出勤情況、Mini-CEX以及DOPS評價等?！皩嵙?xí)表現(xiàn)”和“實習(xí)考勤”主要反映學(xué)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和職業(yè)素養(yǎng)，“病歷書寫”和“臨床實操”主要反映學(xué)生臨床實踐綜合能力，見表2。

表2 形成性評價(小出科考核)體系

關(guān)于“實習(xí)表現(xiàn)”：表2“實習(xí)表現(xiàn)”評價指標(biāo)主要圍繞人文關(guān)懷、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和職業(yè)素養(yǎng)展開評價，考核二級指標(biāo)下面又進一步細分到三級指標(biāo)，“臨床實操”中的Mini-CEX及DOPS考核評估表也涵蓋了醫(yī)德方面相關(guān)內(nèi)容，如病人隱私保護、醫(yī)患溝通技能、人文關(guān)懷等，總之醫(yī)德教育貫穿了整個實習(xí)評價過程，整個醫(yī)德教育評價體系在學(xué)生教育中起到了一定的激勵和鞭撻作用。

關(guān)于“實習(xí)考勤”：考勤紀(jì)律同樣也反映了一個學(xué)生是否具有較高的職業(yè)素養(yǎng)和良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。實習(xí)生從學(xué)校走進醫(yī)院，需要轉(zhuǎn)變以往在校等待教師上課的習(xí)慣思維，要主動參加各科室的教學(xué)查房、病案討論、手術(shù)觀摩以及其他學(xué)術(shù)交流活動，而且我國醫(yī)院普遍實習(xí)生人數(shù)較多，不少學(xué)生進入實習(xí)之后出現(xiàn)精神松懈，自由散漫，失去方向，所以結(jié)合現(xiàn)狀，嚴(yán)肅工作紀(jì)律、嚴(yán)格考勤制度是保證實習(xí)質(zhì)量及督促實習(xí)任務(wù)圓滿完成的重要手段，也是養(yǎng)成醫(yī)學(xué)生良好的工作作風(fēng)和職業(yè)道德的重要方式。

關(guān)于“病歷書寫”：首先，病歷書寫同樣也是驗證了醫(yī)德，“天書病歷”給病人帶來了極大的不便與不尊重，也寫歪了“醫(yī)德”二字，規(guī)范病歷書寫是當(dāng)下臨床實習(xí)生一個重要的任務(wù)；其次，病歷是記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展過程和病情轉(zhuǎn)歸的重要文件，手寫病歷仍然是臨床醫(yī)學(xué)生的基本功，杜絕病歷的質(zhì)量缺陷和書寫缺陷，以提高將來從醫(yī)的崗位勝任能力。我院要求實習(xí)生每出一個小科室前都需上交一份大病歷，需由帶教教師批閱完成。

關(guān)于“臨床實操”：Mini-CEX和DOPS能夠彌補實習(xí)生形成性評價中操作技能方面的空白，兩者有機結(jié)合，能夠發(fā)揮培養(yǎng)臨床診療的規(guī)范性和技能操作能力的嫻熟性。多方研究表明，Mini-CEX和DOPS應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育取得良好的效果。MIN-CEX和DOPS考核直接觀察學(xué)生診療過程中的規(guī)范性，注重醫(yī)生與患者之間的交流，能較好反映學(xué)生的人文關(guān)懷，操作結(jié)束后直接對學(xué)生的表現(xiàn)進行打分并給予建設(shè)性的意見[5]，及時、有效地對學(xué)生在臨床技能實踐過程中出現(xiàn)的問題和優(yōu)點進行反饋，促成醫(yī)學(xué)生臨床綜合素質(zhì)的培養(yǎng)[6]。MIN-CEX及DOPS考核時間分別是入科后第一周和出科前一周，共計4次，以符合發(fā)現(xiàn)問題、及時反饋、持續(xù)整改的評價標(biāo)準(zhǔn)，從而對學(xué)生的臨床技能考核形成一個閉環(huán)，不僅強化了操作技能技術(shù)的掌握，還充分體現(xiàn)了對醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)、人文關(guān)懷的強化、溝通方式的優(yōu)化等[7]。

3.2 終結(jié)性評價體系構(gòu)建

(1)終結(jié)性評價目的

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)考核不但強調(diào)對知識的考察，更重要的是面對實際情況時如何有效發(fā)揮所掌握的醫(yī)學(xué)核心技能，如面對突發(fā)疾病時如何選擇最合理的施救方式，臨床治療時的指揮能力與整體把控能力等，與患者的共情能力、溝通能力。所以O(shè)SCE考核應(yīng)運而生，它是一種以新型情景模擬為基礎(chǔ)的多站式考核[8]，借助標(biāo)準(zhǔn)化病人或者模型作為依據(jù)，實現(xiàn)對實習(xí)生在臨床知識、技能以及思維等方面綜合能力的訓(xùn)練與考核[9]。

(2)終結(jié)性評價指標(biāo)

作為一種比較成熟的終結(jié)性評價方法，OSCE以測量學(xué)生綜合能力為原則，采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試形式。我院OSCE考核分為內(nèi)、外、婦兒、綜合考核站點，每個站點由醫(yī)院制定統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)。評價標(biāo)準(zhǔn)同樣也應(yīng)當(dāng)以醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和臨床實踐綜合能力為核心建構(gòu)。在考核過程中注重以病人為中心、與實踐相聯(lián)系的思想，將人文素質(zhì)的培養(yǎng)與醫(yī)療實踐整合為一體[3]。重在臨床實際能力的考核?？荚図椖坎⑴c執(zhí)醫(yī)考試內(nèi)容接軌，我院終結(jié)性考核評價體系見表3。

表3 終結(jié)性評價(大出科考核)體系

我院OSCE考核在實踐中不斷得到優(yōu)化，逐步形成以師生雙向反饋為核心，以學(xué)生能力與素質(zhì)全面發(fā)展為目標(biāo)的評價思想，實現(xiàn)了教學(xué)過程中的PDCA(Plan-Do-Check-Action)，也就是學(xué)習(xí)目標(biāo)-OSCE考核-結(jié)果反饋-持續(xù)改進。在每一輪的考試結(jié)束后，統(tǒng)計出每站的平均分，及格率、優(yōu)秀率等，及時反饋、總結(jié)、分析考核過程中出現(xiàn)的問題，最終形成考試分析小結(jié)，及時反饋給教師和學(xué)生，教師及時地發(fā)現(xiàn)自己帶教方面的問題和培訓(xùn)過程中的不足，從而及時改善，學(xué)生可以及時發(fā)現(xiàn)實習(xí)的薄弱項，從而在今后的臨床實踐中有針對性地加以改進，做到臨床實踐能力的真正提升。

4 結(jié)語

醫(yī)學(xué)實習(xí)生培養(yǎng)是一個系統(tǒng)工程，如何診斷實踐能力、評價實習(xí)效果決定著實習(xí)生的培養(yǎng)質(zhì)量。新的時代背景下，構(gòu)建臨床實踐考核評價體系，應(yīng)以提升醫(yī)學(xué)生人文關(guān)懷和醫(yī)風(fēng)醫(yī)德為宗旨，以培養(yǎng)臨床實踐綜合能力為原則、以如何及時反饋持續(xù)改進為核心，促進醫(yī)學(xué)生崗位勝任能力的提升為目標(biāo)，全面反映醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)及臨床實踐技能等綜合能力。接下來，還需根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)不斷細化、更新各項評價指標(biāo)，在實踐中不斷完善臨床實踐考核體系，并結(jié)合現(xiàn)代教育成果中最為先進的理念，引進互聯(lián)網(wǎng)等高新技術(shù)，將臨床實踐考核體系延伸到教學(xué)時間以外。