針刺治療腦卒中后吞咽障礙研究中疾病分型問題的探討

王瑞琦，李禮，樊小農(nóng)，沈燕，王舒

(1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381； 2.天津中醫(yī)藥大學，天津 300381；3.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381； 4.天津市針灸學重點實驗室，天津 300381；5.國家中醫(yī)藥管理局腦病針刺療法重點實驗室，天津 300381)

45%～65%的腦卒中患者[1]因大腦皮層、基底節(jié)、內(nèi)囊、腦干等部位損傷，出現(xiàn)運動障礙、癱瘓、認知或交流障礙，導致吞咽相關功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)而出現(xiàn)吞咽障礙[2]。卒中后吞咽障礙可能導致胸部感染、肺炎、營養(yǎng)不良等問題，阻礙患者康復，使住院時間延長，死亡風險增加[3]。因此，卒中后吞咽障礙的治療是領域內(nèi)持續(xù)關注的熱點問題。國際上針對中風后吞咽障礙的治療方法主要包括康復訓練、外科治療、藥物、神經(jīng)肌肉電刺激等，不同療法均有一定療效，但仍沒有公認推薦的常規(guī)治療方法[4]。

針刺治療中風后吞咽障礙安全有效[5-7]，已得到專家共識[8]和臨床指南的推薦[9-10]，但推薦強度和證據(jù)等級均不高(Ⅱ推薦，B級證據(jù))。為了改善這一現(xiàn)狀，需對現(xiàn)有證據(jù)進行總結和梳理，分析存在的問題，明確后續(xù)工作方向。筆者通過梳理吞咽障礙相關臨床研究，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外學者在對卒中后吞咽障礙進行分型時，側重點有所不同：國內(nèi)學者，尤其是在中醫(yī)藥領域，常根據(jù)腦卒中的病灶部位不同，開展針對真性延髓麻痹或假性延髓麻痹的研究，而在國際上，研究者更重視根據(jù)吞咽障礙的發(fā)生階段進行分型，例如口腔期、咽期與食管期。鑒于吞咽障礙的分型可能對預后判斷和針刺方案選擇發(fā)揮關鍵作用，筆者現(xiàn)將腦卒中后吞咽障礙的兩種分型方式進行綜述如下。

1 病灶部位分型

腦卒中按病灶部位分型的方式有如下幾種[11-13]：

表1 常見腦卒中病灶部位分型

雖然根據(jù)具體病灶部位進行分型可以有助于分析患者預后情況，但因為病灶部位較多，在臨床研究中，對單個病灶分型的研究會出現(xiàn)外推性差的問題，而對總體吞咽困難的研究中則很難實現(xiàn)組間各個分型的平衡；而OCSP分型的診斷主要在超急性期，還未進行影像學診斷前，通過臨床癥狀對患者進行分型，以指導后續(xù)治療，但因診斷過程不涉及無影像學、化驗檢查等信息，分型結果難免存在一定的偏倚[12]。因此需要更符合研究需求，又貼合臨床實際的腦卒中后吞咽障礙分型。

臨床研究者多將腦卒中后吞咽障礙按是否存在延髓麻痹而分為真性延髓麻痹與假性延髓麻痹。根據(jù)顱腦MRI檢查結果，凡是病變部位在延髓，直接損害了延髓或相關的顱神經(jīng)者，稱為真性延髓麻痹，或真性球麻痹；而病變在腦橋或腦橋以上的部位，造成延腦內(nèi)運動神經(jīng)核失去上部神經(jīng)的支配，而出現(xiàn)類似真性球麻痹的吞咽障礙等癥狀，稱為假性延髓麻痹，或假性球麻痹[14]，二者在調節(jié)機制上也有所差異[15]。因此，病灶分型對預后和針刺治療敏感性的影響也是值得關注的問題。

臨床醫(yī)生普遍認為，真性延髓麻痹較之假性延髓麻痹更為嚴重且遷延難愈。研究也同樣發(fā)現(xiàn)：真性延髓麻痹患者吞咽障礙程度更重[16]，誤吸發(fā)生率更高[17]，病死率更高，康復難度更大[18-19]。由此可知，按病灶部位界定的卒中后吞咽障礙分型有利于準確評估腦卒中后吞咽障礙患者的病情及預后。

在真性、假性延髓麻痹對針刺治療的敏感性方面，依然存在爭議。一項針刺治療卒中后吞咽障礙的Meta分析發(fā)現(xiàn)針刺對假性延髓麻痹的患者療效更好[5]，也有研究顯示，針刺對延髓梗死型吞咽障礙患者效果更佳[20]。筆者試圖分析發(fā)生這種矛盾結果的原因：真、假性延髓麻痹，雖然在病灶部位上有所差異，但這樣的分型方式并不利于針對性選擇針刺治療方案，所以研究者無法對二者的針刺治療方案進行區(qū)分，研究者多采用同一針刺方法。而同一針刺方法可能對真、假性延髓麻痹的治療效果不相同，而不同研究中選擇的針刺方案可能對同一分型的治療效果也有所不同。

2 吞咽階段分型

吞咽障礙可能涉及吞咽運動相關的一個或多個器官，因損傷器官的位置不同導致障礙發(fā)生在吞咽的不同階段，以此將吞咽障礙分為口腔期、咽期、食管期[7]。正常的口腔期吞咽需要完好的雙唇肌肉阻止食物流出、完好的舌肌運動將食團往后推送、完好的兩頰肌肉控制食物不殘留于兩側頰溝、正常的顎肌以保持呼吸，以上任一個肌肉活動異常就會導致口腔期吞咽障礙；咽縮肌無力、咽肌不協(xié)調、吞咽時喉部上抬以及前移運動不足或不能則會導致咽期吞咽障礙，繼而引發(fā)誤吸或反流；若食管肌肉順序收縮失調，或神經(jīng)調節(jié)受損，則導致食管期吞咽障礙[2]。諸多吞咽障礙專家共識均提及需要對吞咽障礙發(fā)生階段進行評估[21-24]。這一分型也對預后和針刺治療有一定的影響。

咽期存在誤吸，以及食管期存在反流的患者，發(fā)生吸入性肺炎的風險較高；若食管期存在進行性吞咽障礙，則考慮伴有占位性病變。

西醫(yī)療法常根據(jù)吞咽障礙發(fā)生的階段不同，特異性選擇具體治療措施?？谇黄谕萄收系K可選用口腔運動訓練或更改食物性狀；咽期可進行冷熱、或電磁刺激；食管期多選用藥物療法[2]。而對針刺相關文獻進行研究，也發(fā)現(xiàn)部分研究者針對吞咽障礙發(fā)生的階段特異性選擇針刺穴位[25-29]，筆者粗略總結如下：

表2 腦卒中后吞咽障礙患者功能分期取穴

由表2可見，對于口腔期、咽期吞咽障礙多選取局部穴位，食管期多選取遠端穴位。本著“經(jīng)絡所過，主治所及”的取穴原則，足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足陽明大腸經(jīng)及任脈等經(jīng)脈都經(jīng)過口咽部，為局部取穴提供中醫(yī)理論依據(jù)；且現(xiàn)代解剖發(fā)現(xiàn)，針刺局部穴位能刺激面、舌咽、迷走、舌下等神經(jīng)改善咀嚼、舌骨上、舌骨下、舌、咽等肌群功能。而食管期吞咽障礙因其病變部位在身體深部，針刺局部不易傳達病所，臨床多取遠端四肢取穴，治以調和氣血、補益正氣。雖然在具體穴位選擇上不完全一致，部分穴位，例如金津、玉液，或許對于口腔期及咽期均具有治療作用，這一思路可以指導臨床醫(yī)師在針刺治療時根據(jù)吞咽障礙發(fā)生的階段選擇合適的腧穴配伍和刺激方法。

3 討論

3.1 概述

卒中發(fā)病后，瘀血、肝風、痰濁等病理因素蒙蔽腦竅，導致竅閉神匿，神不導氣于口、舌、咽、喉，關竅閉阻，出現(xiàn)吞咽困難。中醫(yī)學將其歸屬于“中風”“喑痱”“噎嗝”等范疇。隨著卒中發(fā)病率的增高，其所致的吞咽障礙患者人數(shù)也將逐漸增加，針灸治療吞咽障礙在臨床廣泛應用，取得了很好的療效，得到行業(yè)內(nèi)認可，但繼續(xù)深入細化研究，才能讓針灸在更大范圍內(nèi)得到認可。

3.2 病灶部位分型的局限性

無論是根據(jù)病灶部位進行分型，還是對吞咽障礙階段進行分型，其根本目的都是對疾病預后做判斷，尋找最優(yōu)效的治療方案，以減輕患者的痛苦，提高患者的生活質量。通過對上文論述的總結，筆者認為按病灶部位分型方法(真性延髓麻痹、假性延髓麻痹)可以指導對患者病情及總體預后的評估，然而病灶部位是否影響針刺改善吞咽功能的效應尚無定論。在實際針刺治療腦卒中后吞咽障礙的研究中，研究者需要考慮腦梗死病灶的影響，或設立研究問題，分析二者的預后差異；或僅納入單一人群減少混雜因素；或利用特定分組方法保證組間病灶部位的可比性。

3.3 吞咽階段分型的局限性

而根據(jù)吞咽障礙階段的分型(口腔期吞咽障礙、咽期吞咽障礙、食管期吞咽障礙)可以為臨床制定針刺方案提供參考，雖然筆者粗略梳理了幾位研究者針對不同階段的腧穴配伍方案，但還需要進一步通過研究驗證最優(yōu)效腧穴配伍方案。此外，針刺手法、進針角度、深度等參數(shù)同樣是針刺效應的重要影響因素，也需要在研究過程中加以考慮。

3.4 其他問題

在根據(jù)吞咽障礙階段進行分型方面，筆者發(fā)現(xiàn)另一問題：國際上，吞咽障礙初步篩查時常利用洼田飲水了解患者飲水的嗆咳情況，而其診斷和評價的“金標準”需要依靠儀器檢查完成，包括視吞咽造影檢查(VFSS)和纖維內(nèi)窺鏡下吞咽功能檢查法(FEES)等[30-31]，但多數(shù)國內(nèi)針刺研究僅僅利用洼田飲水進行效應評估。洼田飲水的評估結果不僅很大程度上取決于患者的敏感程度，而且無法對吞咽障礙發(fā)生的階段進行很好界定。利用更體系的方法，提高卒中后吞咽障礙診斷程度，明確吞咽障礙發(fā)生階段，可能有利于臨床針刺方案的選擇和治療效果的提高。

綜上所述，兩種腦卒中后吞咽障礙的分型研究方式都對疾病具有臨床意義，一些研究者因此試圖探尋兩種分型方式是否存在相關聯(lián)系，李愛東等人發(fā)現(xiàn)大腦皮層損傷多易導致口腔期受累，而腦干及小腦損傷易導致患者咽期或口咽期同時受累，應及時給予相應的康復干預[32]。該研究表明兩種分型方式存在部分聯(lián)系，今后研究者應在此基礎上繼續(xù)探究二者的聯(lián)系，為臨床評估、治療和研究提供參考。