楊聲亮，黃磊，劉益軍，譚琦

(1.湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院,湖南省直中醫(yī)醫(yī)院EICU，湖南 長(zhǎng)沙 412000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

急性心肌梗死是世界范圍內(nèi)的主要死亡原因，是嚴(yán)重危害人類健康的心血管疾病，近年來(lái)在我國(guó)發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，其發(fā)病率與醫(yī)療費(fèi)用給家庭、個(gè)人以及社會(huì)帶來(lái)的沉重的負(fù)擔(dān)[1]。急性心肌梗死主要發(fā)生在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，而其臨床的常見(jiàn)誘因包括感染性疾病、過(guò)度勞累、便秘、暴飲暴食、酗酒以及激動(dòng)等因素，可使冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂[2]。急性心肌梗死的發(fā)病早期會(huì)出現(xiàn)外周血炎性指標(biāo)改變，病情的嚴(yán)重程度與炎性指標(biāo)改變情況相關(guān)，能夠作為指導(dǎo)治療的判斷[3]。因此及時(shí)治療與合理的用藥對(duì)急性心肌梗死患者具有重要的作用，主要是由于冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)持續(xù)性與急性缺血缺氧所致，具有臨床發(fā)病快，并發(fā)癥出現(xiàn)率高，病情發(fā)展嚴(yán)重[4]。柴胡疏肝散出自《景岳全書·古方八證·散陣》，具有活血止痛、疏肝理氣的功效。本次將研究柴胡疏肝散治療氣滯心胸型急性心肌梗死的效果及對(duì)患者H-FABP水平的影響。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 研究對(duì)象

選取2018年7月—2019年6月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科接受診治的急性心肌梗死患者160例，男87例，女73例，按照完全隨機(jī)法將全部患者分為氯吡格雷組、柴胡疏肝散組，各80例。氯吡格雷組患者男45例，女35例，年齡48～75歲，平均年齡(61.5±6.5)歲，其中3支及以上冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變患者15例，2支冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變患者34例，1支冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變患者31例；柴胡疏肝散組患者男42例，女38例，年齡45～76歲，平均年齡(61.8±6.6)歲，其中3支及以上冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變患者12例，2支冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變患者36例，1支冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變患者32例。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2007年《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為氣滯心胸證。主證：胸部隱痛陣作，心胸滿悶，憋悶重而痛輕；兼證：胸脅脹滿，食欲嘆息，情志抑郁，脘脹噯氣，苔薄膩，舌質(zhì)暗，脈細(xì)弦。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

參照《急性心肌梗死診斷與治療指南》中急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。肌鈣蛋白水平超過(guò)2倍正常水平；心電圖符合急性心肌梗死的動(dòng)態(tài)改變；本次研究患者家屬均知情，并簽署知情同意書。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病及原發(fā)性心肌病患者；合并外周血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性腫瘤患者；合并自身免疫系統(tǒng)疾病患者；對(duì)本次研究藥物過(guò)敏患者。

1.1.5 藥物來(lái)源

氯吡格雷(賽諾菲杭州制藥有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029，規(guī)格：75 mg×7 s)；阿司匹林(廣東九明制藥有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H44021139，規(guī)格：100 mg×30 s)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

兩組患者均常規(guī)給予臥床休息，心電圖檢測(cè)，并給予連續(xù)低流量吸氧。氯吡格雷組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予患者氯吡格雷10 mg/d，阿司匹林10 mg/d。柴胡疏肝散組在氯吡格雷組的基礎(chǔ)上給予患者柴胡疏肝散，藥物組成：柴胡10 g,川芎8 g,陳皮8 g,枳殼6 g,香附6 g,白芍6 g，炙甘草2 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早晚2次溫服。

1.2.2 CO、LVEDD及LVEF水平檢測(cè)

采用心臟多普勒超聲檢測(cè)CO、LVEDD及LVEF水平。

1.2.3 H-FABP、CTnI及IMA水平檢測(cè)

所有研究患者入院后第2天清晨空腹采集靜脈血5 mL，置于一次性真空無(wú)抗凝劑的采血管中。在20～25 ℃環(huán)境下進(jìn)行凝血60 min，之后使用轉(zhuǎn)速為1 500 r/min的離心機(jī)，離心處理20 min，分離血清，在-20 ℃環(huán)境中保存。采用免疫比濁法檢測(cè)H-FABP水平，試劑盒上海江萊生物技術(shù)有限公司提供；采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)CTnI的水平；采用白蛋白-鈷離子結(jié)合檢測(cè)IMA水平，試劑盒長(zhǎng)沙頤康科技開(kāi)發(fā)有限公司提供。

1.2.4 D-二聚體、hs-CRP及PCT水平檢測(cè)

采用STAGO STA-R EVOLUTION血凝儀檢測(cè)D-二聚體水平；采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)檢測(cè)hs-CRP水平；采用雙抗夾心免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)PCT水平。

1.2.5 療效判定

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，顯效：24 h動(dòng)態(tài)心電圖顯示早搏小于10%，臨床癥狀消失；有效：24 h動(dòng)態(tài)心電圖顯示早搏10%～45%之間，臨床癥狀得到改善；無(wú)效：24 h動(dòng)態(tài)心電圖早搏以及臨床癥狀未發(fā)生變化?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.6 不良反應(yīng)發(fā)生率

兩組患者治療后出現(xiàn)消化不良、眩暈、皮疹及嘔吐等情況，并統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后CO、LVEDD及LVEF水平比較

如表1所示，兩組患者治療前CO、LVEDD及LVEF水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組患者治療后CO、LVEF水平升高，LVEDD水平降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；柴胡疏肝散組治療后CO、LVEF水平高于氯吡格雷組治療后，LVEDD水平低于氯吡格雷組治療后，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后CO、LVEDD及LVEF水平比較

2.2 兩組患者治療前后H-FABP、CTnI及IMA水平比較

如表2所示，兩組患者治療前H-FABP、CTnI及IMA水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組患者治療后H-FABP、CTnI及IMA水平降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；柴胡疏肝散組治療后H-FABP、CTnI及IMA水平低于氯吡格雷組治療后，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2.3 兩組患者治療前后D-二聚體、hs-CRP及PCT水平比較

如表3所示，兩組患者治療前D-二聚體、hs-CRP及PCT水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組患者治療后D-二聚體、hs-CRP及PCT水平降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；柴胡疏肝散組治療后D-二聚體、hs-CRP及PCT水平低于氯吡格雷組治療后，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后H-FABP、CTnI及IMA水平比較

表3 兩組患者治療前后D-二聚體、hs-CRP及PCT水平比較

2.4 兩組患者治療后總有效率比較

如表4所示，兩組患者治療后，柴胡疏肝散組治療有效率高于氯吡格雷組治療有效率，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2.5 兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

如表5所示，兩組患者治療后，柴胡疏肝散組不良反應(yīng)發(fā)生率低于氯吡格雷組不良反應(yīng)發(fā)生率，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表4 兩組患者治療后總有效率比較[(例),%]

表5 兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[(例),%]

3 討論

急性心肌梗死是一個(gè)嚴(yán)重威脅人類健康的全球性問(wèn)題，其成為了西方發(fā)達(dá)國(guó)家致死的首要原因，而國(guó)內(nèi)的急性心肌梗死發(fā)病率也在逐年增加[5]。在外在因素作用下，血小板在破裂的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊表面不斷的聚集而形成血栓，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管的管腔變窄，出現(xiàn)心肌壞死以及心肌缺血缺氧，而冠狀動(dòng)脈心肌或者痙攣耗氧量增加也可誘發(fā)心肌梗死的發(fā)生[6-7]。相關(guān)研究顯示[8]，急性心肌梗死早期的采取有效預(yù)防措施，能夠有效的改善心功能與降低患者血壓水平，進(jìn)而阻止病情的進(jìn)一步惡化，改善患者心肌梗死面積，降低患者死亡的發(fā)生率。柴胡疏肝散方中柴胡和解表里、升陽(yáng)舉陷、疏肝解郁；川芎活血祛瘀、活血行氣；陳皮燥濕化痰、理氣健脾；枳殼行滯消脹、理氣寬中；香附疏肝解郁、調(diào)經(jīng)止痛；白芍解毒鎮(zhèn)痙，祛風(fēng)除濕；炙甘草益氣通陽(yáng)，復(fù)脈定悸。

心臟是神經(jīng)-體液與動(dòng)力射血器官的效應(yīng)器官，也是一個(gè)內(nèi)分泌器官，分泌多種生物活性物質(zhì)，參與多種生理病理過(guò)程，能夠維持循環(huán)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)生命活動(dòng)[9-10]。本文研究指出，柴胡疏肝散組治療后CO、LVEF水平高于氯吡格雷組治療后，LVEDD水平低于氯吡格雷組治療后。說(shuō)明柴胡疏肝散能能夠能好的改善急性心肌梗死患者心功能。心血管系統(tǒng)通過(guò)多種分泌方式合成并釋放血管緊張素與腎素，調(diào)節(jié)血管緊張性與局部的血流，在心血管疾病中具有重要的作用[11]。H-FABP具有心肌特異性，主要存在與心肌細(xì)胞中，當(dāng)心肌細(xì)胞受到損害時(shí)，其能快速釋放至血液中，水平迅速升高[12-13]。CTnI在血液中的含量較低，分子量較小，是一種心肌蛋白，當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí)，其會(huì)釋放至血液中，濃度迅速增加[14]。相關(guān)研究指出[15]，在心肌缺血后血清IMA水平可迅速增高，隨患者病情轉(zhuǎn)歸而恢復(fù)正常水平，其無(wú)需心肌出現(xiàn)不可逆性損傷才升高，與傳統(tǒng)心肌壞死指標(biāo)不同。柴胡疏肝散組治療后H-FABP、CTnI及IMA水平低于氯吡格雷組治療后。說(shuō)明柴胡疏肝散能夠顯著改善急性心肌梗死患者H-FABP、CTnI及IMA水平。

D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物，其水平升高提示體內(nèi)存在繼發(fā)性纖維蛋白溶解系統(tǒng)亢進(jìn)與血栓形成[16-17]。當(dāng)機(jī)體受到炎性因子的侵略時(shí)hs-CRP水平會(huì)明顯升高，是一種由肝臟合成的蛋白質(zhì)，能夠誘導(dǎo)機(jī)體的內(nèi)皮細(xì)胞分泌炎癥介質(zhì)[18]。PCT在正常的情況下不會(huì)釋放到外周血循環(huán)中，是機(jī)體急性細(xì)菌感染的可靠標(biāo)志物，主要在炎性細(xì)胞因子與細(xì)菌毒素的刺激下產(chǎn)生[19]。柴胡疏肝散組治療后D-二聚體、hs-CRP及PCT水平低于氯吡格雷組治療后。說(shuō)明柴胡疏肝散有效降低急性心肌梗死患者D-二聚體、hs-CRP及PCT水平。柴胡疏肝散可降低缺氧造成的氧化應(yīng)激水平，減輕心肌缺血后心肌組織損傷，促進(jìn)梗死區(qū)心肌血管再生，減少梗死面積，抗血栓、血小板聚集、降血脂作用[20]。

本文研究結(jié)果顯示，柴胡疏肝散組治療有效率高于氯吡格雷組治療有效率。說(shuō)明柴胡疏肝散對(duì)急性心肌梗死患者的治療效果顯著。白芍可通過(guò)增加葡萄糖調(diào)控蛋白表達(dá)，可保護(hù)心肌缺血后心肌，增加心肌血流量并降低血流阻力，改善心肌缺血后能力供給障礙；降低缺氧造成的氧化應(yīng)激水平；通過(guò)降低血球壓積，改善血流流變性，減少全血黏度。柴胡多糖可改善缺血臟器血流灌注，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞合成NO，松弛血管平滑?。痪哂幸种蒲装Y反應(yīng)、降壓、增強(qiáng)毛細(xì)血管作用以及降低血中膽固醇。川芎有效成分可減少梗死面積，減輕心肌缺血后心肌組織損傷。

綜上所述，柴胡疏肝散對(duì)氣滯心胸型急性心肌梗死的治療效果顯著，顯著改善患者心功能與炎癥反應(yīng)，有效降低H-FABP水平，減少不良反應(yīng)發(fā)生率。