基于UFPWV的頸動脈硬化與高血壓中醫(yī)證型相關性分析

趙麗娜，初春，李晶

(黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學科，黑龍江 哈爾濱 150040)

高血壓病與動脈硬化的發(fā)生與發(fā)展密切相關，動脈血管彈性減低是動脈硬化早期的重要表現，隨著動脈血管內膜的進一步受損，中膜平滑肌大量增生導致血管壁增厚，說明動脈血管彈性減低早于其結構的改變。因此，動脈血管彈性可用來評估高血壓患者動脈硬化程度[1-3]。脈搏波速度(pulse wave velocity，PWV)可間接反映動脈血管彈性，PWV越快則彈性越差[4]。近年快速發(fā)展的極速脈搏波成像(ultrafast pulse wave velocity，UFPWV)技術可準確檢測頸動脈PWV，為高血壓患者頸動脈硬化評估提供了支持。本研究利用UFPWV技術評估不同中醫(yī)證型的原發(fā)性高血壓患者頸動脈PWV，旨在探討頸動脈PMV與原發(fā)性高血壓患者中醫(yī)證型的相關性，為其辨證分型提供客觀化依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2019年6月期間，黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院心內科收治住院的1～2級原發(fā)性高血壓患者100例(196 條頸動脈)，所有患者臨床資料完整。由兩名副主任醫(yī)師以上職稱的中醫(yī)師對原發(fā)性高血壓患者進行中醫(yī)辨證,其中肝火亢盛證20例，平均年齡(54.50±3.85)歲；陰虛陽亢證16例，平均年齡(56.50±3.73)歲；痰濕壅盛證42例，平均年齡(54.61±3.85)歲；氣陰兩虛證22例，平均年齡(53.72±3.74)歲。正常組選自治未病中心健康體檢人群60例，平均年齡(53.34±2.94)歲。

1.2 診斷標準、納入標準及排除標準

參照《2018年中國高血壓防治指南》制定的原發(fā)性高血壓診斷標準。根據《中藥新藥臨床研究指導原則》制定肝火亢盛、陰虛陽亢、痰濕壅盛和陰陽兩虛的中醫(yī)辨證標準。所有患者經體格檢查和輔助檢查排除頸動脈內膜有斑塊形成及頸動脈中段內中膜厚度(IMT)>1.0 mm的患者，排除繼發(fā)性高血壓、糖尿病、胰島素抵抗、高脂血癥、心率失常、心臟瓣膜病、外周血管疾病和其它系統(tǒng)嚴重疾病。

1.3 儀器和方法

1.3.1 儀器

應用Supersonic Airplorer彩色多普勒超聲診斷儀，內置UltraFast極速成像技術，采集幀頻高達20 000 Hz,頻率為6～9 MHz，SL10-2探頭。

1.3.2 超聲檢查

囑患者仰臥位，暴露頸部。首先在灰階模式下進行觀察，先橫切掃查，再以縱切掃查，右側自無名動脈分叉處、左側從主動脈弓起始處開始，連續(xù)觀察頸總動脈近段、中段、遠段，頸內動脈分叉處、頸內動脈近段、中段、遠段，頸外動脈主干及分支。

1.4 觀測指標

1.4.1 IMT值測量

與頸動脈長軸切面分別測量頸總動脈距球部1 cm處前壁及后壁及球部上壁、下壁、內側壁、外側壁的IMT值并記錄大小。

1.4.2 PWV值測量

①B型模式：探頭平行于頸動脈長軸最大切面，選取可清晰顯示頸動脈壁內-中膜的圖像測量PWV。②PWV模式：將探頭置于血管平直區(qū)域，點擊“PWV”鍵即可“獲取圖像”，時間持續(xù)約2 s，在此過程中探頭保持穩(wěn)定，接下來進入圖像處理過程即“Processing”，此時探頭不可做任何移動也不可離開患者，直至數據采集過程結束。③測BS、ES值：在控制面板上點擊“Select”鍵，從而獲得頸動脈收縮起始時PWV(beginning of the systole，BS)及收縮期結束時PWV(ending of the systole，ES)，以△不超過BS和ES的20%視為數據可信。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 各組間血壓水平的比較

各中醫(yī)證型高血壓患者的收縮壓及舒張壓均高于正常組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。各證型之間無明顯差異(P>0.05)。

表1 各組患者收縮壓及舒張壓比較

2.2 各組間IMT水平的比較

各組間頸總動脈長軸后壁、長軸前壁及短軸前壁、短軸后壁、短軸內側壁及短軸外側壁IMT值與正常組IMT值比較無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 各組間IMT值比較

2.3 各組間PWVBS、PWVES水平比較

高血壓患者各中醫(yī)證型PWVBS及PWVES值均明顯高于正常組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，肝火亢盛證及痰濕壅盛證L-PWVES(左側)值明顯低于氣陰兩虛證，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；肝火亢盛證R-PWVES(右側)值明顯低于氣陰兩虛證,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 各組間PWVBS、PWVES水平比較

2.4 PWVBS、PWVES水平與血壓值的相關性分析

收縮壓與PWVBS、PWVES的相關性優(yōu)于舒張壓，隨著血壓的升高PWVBS、PWVES逐漸增大，見表4。

表4 ES、BS與血壓相關性分析

注:a.正常組頸動脈IMT測量;b.高血壓患者頸動脈IMT測量;c.正常組頸動脈BS、ES測量;d.高血壓患者頸動脈BS、ES測量圖1 正常組與高血壓患者頸動脈IMT、 BS及ES聲像圖

3 討論

高血壓病可歸屬于中醫(yī)學的眩暈病，其病位在心、肝、脾、腎，病機多為飲食不節(jié)、臟腑勞損、情志內傷導致的氣血陰陽逆亂、臟腑功能失衡。動脈硬化與高血壓病的病因病機關系密切，對眩暈而言，無論辨證分型如何，均可導致脈絡損傷，進而氣血津液失調帶來血管內皮功能的一系列改化，促使動脈硬化發(fā)生及進展。高血壓病和動脈硬化的中醫(yī)理論基礎和辨治方案尚未形成統(tǒng)一的觀點，因此以評估動脈硬化程度為切入點，對高血壓病辨證分型進行客觀化分析，為闡明二者關系提供可能依據。

PWV是脈搏波在血管內的傳播速度， 以往測量PWV的方法有多種[5]，如肱-踝PWV、頸-股PWV、心-主動脈PWV、頸-橈PWV、股-踝PWV等，但上述方法操作繁瑣復雜，耗時較長，臨床應用受到限制。此外常采用血管回聲跟蹤技術(Echo-tracking)測量頸動脈PWV，但Echo-tracking是間接推測得PWV值，易受血壓和心率的影響。UFPWV技術采用組織多普勒成像算法[6]，采樣幀頻可達每秒20 000 Hz，快速記錄2～3個心動周期內，通過描記頸動脈前壁的運動，直接測得PWVBS和PWVES，已經成為一種快速、方便、安全、無創(chuàng)評價頸動脈硬化的新方法[7-8]。本研究從多個位置測量頸動脈內膜厚度，正常組與高血壓組無明顯差異，因此在內膜小于1 mm的情況下，并不能準確判定各證型之間頸動脈的硬化程度，IMT值測值作為心血管病危險分層存在爭議，IMT增厚不僅與動脈硬化相關也與年齡增長和種族相關。PWV可以發(fā)現IMT尚未明顯增厚的早期頸動脈粥樣硬化[9]，因此檢測頸動脈收縮起始時PWV及收縮期結束時PWV具有重要意義。張光華等人[10]得出高血壓患者PWVBS及PWVES較正常人升高，與本研究得出結果相符。

中醫(yī)學強調整體觀念和辨證論治，以證候學資料為主要辨證依據，注重病機演變和個體化治療。動脈粥樣硬化屬于現代醫(yī)學的病理學概念，中醫(yī)學并無此病名，參照動脈粥樣硬化臨床中常見的表現，可將其歸入到中醫(yī)血痹、胸痹、真心痛、頭暈、中風、厥證等疾病中[11],其病因主要是憂郁惱怒、生活失節(jié)、情志過急、內傷虛損等引起。對于動脈粥樣硬化的病機多屬本虛標實,本虛是五臟氣血衰竭、陰陽失調，標實則涉及毒邪、血瘀、痰濁、濕熱、伏邪[12-13]。病機是指機體受到內、外在因素的情況下發(fā)生了陰陽平衡的失調，首先肝陽上亢，風陽上擾，肝氣受損, 肝郁化火等。肝氣虛衰、肝腎兩臟相互資生, 導致熱灼、水液不足，不能潛陽致陰虛陽亢。陰陽互根, 陰虛過極可以及陽, 導致肝腎陰陽兩虛重癥發(fā)生。在高血壓初期,僅血壓升高尚未出現實質臟器的器質性損害,因此研究此階段的中醫(yī)證型特點,對高血壓病的控制及逆轉有重要意義。

現代臨床研究表明,高血壓早期中醫(yī)證型主要以肝陽上亢、痰濕壅盛為主，本研究證型以痰濕壅盛最多。多項研究顯示高血壓病在病變的早期偏于陽亢，中期多表現為陰虛陽亢，后期多以陰陽兩虛或以陰虛為主。高血壓病初期以實證為主，其證候特點為邪氣壅勝而正氣不虛，病程不斷進展，因長期的飲食、勞累，傷及脾胃，聚濕生痰，但對血管損傷較小，動脈順應性尚可，管壁彈性并未明顯減低，脈搏波傳導速度略有改變。后期以虛實夾雜及虛證為主，表現為全身小動脈的硬化，管壁增厚，彈性減低，脈搏波傳導速度增快。本試驗得出氣陰兩虛證雙側頸動脈PWVES值均高于其它各證型，隨著病程的不斷進展，脈搏波速度逐漸增快，頸動脈血管的彈性減低，且在反映動脈彈性上PWVES較PWVBS更敏感。

綜上所述，本研究通過超聲極速成像技術快速測量出頸動脈PWV，定量反映出高血壓各證型頸動脈彈性的變化，為臨床早期評價高血壓患者頸動脈彈性提供了一種新方法，為中醫(yī)證型預測高血壓動脈彈性的損傷以及中醫(yī)中藥治療的療效觀察提供了一個客觀及可視化的指標。但本研究樣本量尚小，今后需擴大樣本量進一步隨訪研究。