胡 鑫，陳 萍，宋金玉

心房顫動(dòng)是風(fēng)濕性心臟病(RHD)病人常見癥狀[1]，永久性心房顫動(dòng)(RAF)可導(dǎo)致心排血量降低、栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重威脅病人的生命健康。Cox迷宮Ⅲ型術(shù)是外科治療RAF的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，可有效消除心房纖顫，但由于其技術(shù)復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后并發(fā)癥較多導(dǎo)致在臨床中廣泛應(yīng)用受阻。目前，單極和雙極射頻消融改良迷宮術(shù)均是治療心房顫動(dòng)尤其是RHD簡單易行的治療手段，且效果確切，但關(guān)于二者同期應(yīng)用心臟瓣膜置換術(shù)治療RHD效果對(duì)比的研究尚少[3-4]。為此，本研究對(duì)RHD伴RAF病人實(shí)施心臟瓣膜置換術(shù)同期雙極射頻消融改良迷宮術(shù)，并與單極射頻消融改良迷宮術(shù)作對(duì)照，觀察心臟瓣膜置換術(shù)同期雙極射頻消融改良迷宮術(shù)治療RHD伴RAF的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年11月—2017年11月我院收治的86例RHD伴RAF病人，采用簡單隨機(jī)化法將病人分為單極組和雙極組。單極組42例，男10例，女32例；年齡38～70(48.52±6.80)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)為(22.35±3.14)kg/m2；心房顫動(dòng)病程(4.10±0.68)年；心功能分級(jí)[5]：Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)34例；合并冠心病2例，高血壓5例，糖尿病3例，左室功能不全5例，心力衰竭4例；二尖瓣球囊擴(kuò)張手術(shù)史3例，術(shù)前腦梗死3例，下肢動(dòng)脈栓塞史1例；CHA2DS2-VASc評(píng)分0～4(1.16±0.35)分。雙極組44例，男11例，女33例；年齡38～70(48.68±6.93)歲；BMI(22.20±3.25)kg/m2；心房顫動(dòng)病程(4.35±0.64)年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)35例；合并冠心病3例，高血壓5例，糖尿病3例，左室功能不全6例，心力衰竭3例；術(shù)前腦梗死4例，下肢動(dòng)脈栓塞史2例；CHA2DS2-VASc評(píng)分0～4(1.20±0.37)分。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合RHD及RAF診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]；②心臟瓣膜置換手術(shù)指征明確；③簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①陣發(fā)性心房顫動(dòng)或持續(xù)發(fā)作時(shí)間不足6個(gè)月者；②合并腫瘤、感染性心內(nèi)膜炎、心源性惡病質(zhì)者；③合并嚴(yán)重心律失常者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤嚴(yán)重肝、腎功能障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方法 單極組采用心臟瓣膜置換術(shù)同期單極射頻消融改良迷宮術(shù)。全身麻醉，胸骨正中切口，升主動(dòng)脈及上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)(CPB)。采用Cardioblate單極射頻消融筆(美國Medtronic公司)進(jìn)行射頻消融，輸出功率25～28 W，生理鹽水沖洗速度4 mL/min，阻斷升主動(dòng)脈，探查并清除左心房血栓，切開房間隔，結(jié)扎左心耳，分別按照左右心房消融路線在心內(nèi)膜緩慢移動(dòng)消融。①左心房消融路徑：左右肺靜脈口，左、右上及左、右下肺靜脈間，左心耳環(huán)狀，左上肺靜脈至左心耳根部，左、右下肺靜脈至瓣環(huán)。②右心房消融經(jīng)線：切斷界嵴，下腔靜脈口環(huán)狀，房間隔切口到上下腔靜脈口，冠狀靜脈竇到下腔靜脈口，冠狀靜脈竇內(nèi)，前瓣中點(diǎn)至右房切口。結(jié)扎右心耳，然后進(jìn)行常規(guī)二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)及三尖瓣成形術(shù)。早期置入右心室心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線應(yīng)用于心率過慢、異丙腎上腺素效果不佳者，后期置入則應(yīng)用于心功能差、術(shù)中心臟復(fù)跳后心率過慢、異丙腎上腺素效果不佳者。

雙極組采用心臟瓣膜置換術(shù)同期雙極射頻消融改良迷宮術(shù)。采用Atricure干式雙極射頻消融設(shè)備(美國AtriCure公司)，游離左右心房后壁心包返折、雙側(cè)肺靜脈前庭，切斷Marshall韌帶進(jìn)行消融；阻斷升主動(dòng)脈及上下腔靜脈，切開房間隔，暴露左心房，切除左心耳，進(jìn)行左心耳到左上肺靜脈消融；右上、右下肺靜脈間切口并進(jìn)行雙側(cè)肺靜脈環(huán)消融，然后進(jìn)行該切口與后瓣中點(diǎn)連線消融，結(jié)扎右心耳。然后進(jìn)行常規(guī)二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。心臟復(fù)跳后，進(jìn)行冠狀靜脈竇與下腔靜脈或三尖瓣后隔交界消融，結(jié)束三尖瓣成形術(shù)。

1.3.2 術(shù)后處理 病人術(shù)后心率超過60次/min時(shí)給予450 mg/d胺碘酮注射液(可達(dá)龍)靜脈輸注，氣管插管去除后加服鹽酸胺碘酮片，每次200 mg，每日3次，口服3 d后停用胺碘酮注射液，口服7 d后鹽酸胺碘酮片劑量調(diào)整為每次200 mg，每日2次，繼續(xù)口服7 d后調(diào)整為每次200 mg，每日1次，持續(xù)服用3～6個(gè)月維持竇性心律，6個(gè)月后復(fù)診仍有心房顫動(dòng)可停用鹽酸胺碘酮片。機(jī)械瓣膜置換者終身服用法華林，生物瓣膜置換術(shù)后心律為竇性或結(jié)性口服法華林3個(gè)月，復(fù)診后仍有心房顫動(dòng)可持續(xù)服用法華林。

1.4 觀察指標(biāo) ①術(shù)中相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組病人手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、主動(dòng)脈阻斷(ACC)耗時(shí)、體外循環(huán)(CPB)耗時(shí)、電擊除顫應(yīng)用情況；②術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組病人術(shù)后引流量、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)入住時(shí)間、總住院時(shí)間、起搏器應(yīng)用情況；③術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月心臟超聲檢查指標(biāo)：左心房內(nèi)徑(LAD)、右心房內(nèi)徑(RAD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室縮短分?jǐn)?shù)(LVFS)；④心房顫動(dòng)消除率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率：統(tǒng)計(jì)隨訪6個(gè)月期間，兩組病人心房顫動(dòng)消除情況，二次開胸、腎功能不全、惡性心律失常等并發(fā)癥發(fā)生情況以及死亡情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、ACC耗時(shí)、CPB耗時(shí)、電擊除顫應(yīng)用率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)后引流量、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、ICU入住時(shí)間、起搏器應(yīng)用率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，雙極組總住院時(shí)間短于單極組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組手術(shù)前后心臟超聲指標(biāo)比較 兩組術(shù)前心臟超聲指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)重復(fù)測量方差分析，兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月LAD、RAD、LVEF、LVFS比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；雙極組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月LAD、RAD低于單極組，LVEF高于單極組，術(shù)后6個(gè)月LVFS高于單極組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)后3個(gè)月LVFS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月LAD、RAD均較術(shù)前降低(P<0.05)，LVEF、LVFS均較術(shù)前升高(P<0.05)；兩組術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月比較，LAD降低(P<0.05)，雙極組術(shù)后6個(gè)月LVFS較術(shù)后3個(gè)月升高(P<0.05)，兩組術(shù)后6個(gè)月RAD、LVEF與術(shù)后3個(gè)月比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3、表4。

表3 兩組手術(shù)前后心臟超聲指標(biāo)比較(±s)

表4 手術(shù)前后心臟超聲指標(biāo)重復(fù)測量方差分析結(jié)果

2.4 兩組心房纖顫消除率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率比較 雙極組維持竇性心律37例，結(jié)性心律2例，心房纖顫消除率為88.64%(39/44)，單極組維持竇性心律26例，結(jié)性心律3例，心房纖顫消除率為69.05%(29/42)，雙極組心房纖顫消除率高于單極組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.982，P=0.026)。雙極組并發(fā)癥發(fā)生率低于單極組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；雙極組無死亡病人，單極組死亡1例，兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正χ2值=0.001，P=0.981)。詳見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討 論

RAF可引起持續(xù)性心悸、焦慮，且可使腦卒中發(fā)生率較心律正常者提高5～7倍[8]。心房顫動(dòng)發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，有學(xué)者認(rèn)為，單一折返環(huán)蛻變成多子波形成持續(xù)性大折返環(huán)是心房顫動(dòng)發(fā)生的電生理學(xué)基礎(chǔ)，也是目前外科治療RAF的理論依據(jù)[9]。RAF主要治療手段包括藥物、導(dǎo)管介入、外科手術(shù)等[10]，其中射頻消融術(shù)可有效消除心房顫動(dòng)心律、恢復(fù)心臟房室同步運(yùn)動(dòng)及收縮功能、降低心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，效果顯著，但單極與雙極射頻消融改良迷宮術(shù)治療RHD伴RAF的效果仍需進(jìn)一步探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，雙極組總住院時(shí)間短于單極組，雙極組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月LAD、RAD低于單極組，LVEF高于單極組，術(shù)后6個(gè)月LVFS高于單極組；雙極組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月與術(shù)前比較，LAD、RAD降低，LVEF、LVFS升高；雙極組術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月比較，LAD降低，LVFS升高，提示心臟瓣膜置換術(shù)同期雙極射頻消融改良迷宮術(shù)可縮短RHD伴RAF病人住院時(shí)間，改善心功能。單極射頻消融原理是分子振動(dòng)產(chǎn)熱，探頭接觸心房組織后產(chǎn)生線性透壁性損傷，組織發(fā)生凝固性壞死，從而打斷折返徑路，達(dá)到與Cox迷宮Ⅲ手術(shù)相似的切割與縫合相似效果[11]。但有研究發(fā)現(xiàn)，單極射頻消融術(shù)不能完全穿透組織壁，且可增加穿孔風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)效果，導(dǎo)致術(shù)后住院時(shí)間延長、心功能恢復(fù)較慢[12]。雙極射頻消融是通過衡量組織電導(dǎo)率的變化而控制消融時(shí)間指標(biāo)，從而較好控制消融透壁情況，具有安全性和有效性均較高的優(yōu)點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，LAD升高可導(dǎo)致左心房折返環(huán)變短、變多，LAD升高是心房顫動(dòng)發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)之一[13]，本研究在心臟瓣膜置換術(shù)同期行雙極射頻消融改良迷宮術(shù)，有效減小LAD，且使術(shù)后RAD降低，LVEF、LVFS升高，心功能恢復(fù)較快，利于病人術(shù)后恢復(fù)。

此外，本研究結(jié)果還顯示，雙極組心房纖顫消除率高于單極組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于單極組，提示心臟瓣膜置換術(shù)同期雙極射頻消融改良迷宮術(shù)可顯著消除心房纖顫，減少術(shù)后并發(fā)癥。譚程等[14]回顧性分析45例行二尖瓣置換術(shù)同期雙極射頻消融術(shù)治療二尖瓣病伴心房顫動(dòng)病人發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月91.11%的病人維持竇性心律，與本研究88.64%心房纖顫消除率結(jié)果相似，提示雙極射頻消融術(shù)消除心房顫動(dòng)效果確切。本研究中接受單極射頻消融術(shù)病人心房纖顫消除率較低，可能與單極射頻消融時(shí)容易損傷心房局部神經(jīng)節(jié)，導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)平衡紊亂有關(guān)，或者與術(shù)后早期心房組織水腫、射頻消融不均一，導(dǎo)致心房電傳導(dǎo)紊亂有關(guān)[15]。單極射頻消融術(shù)對(duì)心房局部神經(jīng)節(jié)造成的損傷及消融不均一均可增加術(shù)后心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。雙極射頻消融術(shù)依據(jù)組織電導(dǎo)率的變化有效控制消融時(shí)間，提高消融均一性，減少心房局部神經(jīng)節(jié)損傷，從而有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由此，在心臟瓣膜置換術(shù)同期行雙極射頻消融改良迷宮術(shù)，對(duì)RHD伴RAF病人提高心房纖顫消除率及降低并發(fā)癥發(fā)生率均有積極作用。

綜上所述，心臟瓣膜置換術(shù)同期雙極射頻消融改良迷宮術(shù)可縮短RHD伴RAF病人住院時(shí)間，改善心功能，并且可消除心房纖顫情況，減少術(shù)后并發(fā)癥。