鮮馥陽 季云潤 肖士菊 呂宏蓬 張廣中

大皰性類天皰瘡(bullous pemphigoid，BP)是一種表皮下水皰性皮膚病，皮損以水皰、皮膚破潰、糜爛為主要表現(xiàn)，好發(fā)于60歲以上老年人。對于中重度型患者，需口服潑尼松40 mg/d，嚴重病人推薦量為50～70 mg/d[1]。若長期患病，或長期使用糖皮質激素，則可能由于機體消耗性衰竭或糖皮質激素引起的并發(fā)癥導致多臟器功能衰竭而死亡[2]。本案中患者有家族史，其兄長曾因本病長期使用激素后誘發(fā)急性肝腎功損害死亡?；颊咔捌谟诒本┠橙揍t(yī)院皮膚科明確診斷并住院治療。后因病情控制欠佳并發(fā)視力損害，來我院門診治療接受中藥治療，現(xiàn)病情好轉明顯，激素停用，特記錄此病案以作交流學習。

1 病案摘要

患者，女，67歲，2018年11月28日主因“身反復起紅斑、水皰伴瘙癢疼痛39年余，加重2周”來北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科門診就診。自訴1979年1月開始四肢及軀干部陸續(xù)出現(xiàn)不規(guī)則皮疹、瘙癢伴皮膚增厚，于北京醫(yī)院皮膚科住院治療，診斷為“泛發(fā)性濕疹”，予靜脈輸注硫代硫酸鈉、葡萄糖酸鈣、維生素C后病情可控制。此后十余年間間斷發(fā)作，常自行服用牛黃解毒片、牛黃清心丸、羚羊清肺丸、防風通圣丸等藥。2008年8月，因雙腿長滿皮疹，并且出現(xiàn)小水皰，先小后大，流黃水，先癢后疼，痛苦不堪，于北京某三甲醫(yī)院住院治療，診斷為“大皰性類天皰瘡”。遵醫(yī)囑按療程服用激素治療(具體不詳)，服藥時可控制，停藥則復發(fā)。2011年1月，患者出現(xiàn)雙目視力下降、伴煩躁、失眠等不適癥狀，因擔心激素的不良反應，曾就診于我科門診，西醫(yī)診斷為：大皰性類天皰瘡；中醫(yī)診斷：天皰瘡病，辨證屬毒熱熾盛。治以我科趙炳南老經(jīng)驗方：解毒涼血湯加減后病情好轉[3]，之后規(guī)律于每年1月、6月病情加重前前來就診，口服中藥湯劑預防，病情平穩(wěn)。

2018年11月28日初診：患者因“近期進食大量牛肉，皮損再次復發(fā)加重”就診?？滔掳Y見：雙手前臂大片紅色丘疹，疼痛、瘙癢，納可，大便三日一行、干燥，小便色黃。舌淡紅邊有齒痕，苔白略厚，脈弦。處方：生地黃炭10 g、金銀花炭10 g、蓮子心10 g、白茅根10 g、天花粉10 g、苦地丁10 g、生梔子10 g、拳參15 g、生甘草7 g、北柴胡12 g、茯苓15 g、黃連10 g、黃芩9 g、玄參10 g、大黃6 g、生石膏30 g，7劑，每日兩次。外用藥：鹵米松三氯生乳膏1支外用；皮膚康洗液2瓶，稀釋后濕敷。告知患者目前處于病情初發(fā)，急性加重期，服藥期間皮損可能出現(xiàn)進一步加重，患者表示理解并愿意配合。

2018年12月4日二診：皮疹大面積復發(fā)加重，顏色變深，自行使用藿香正氣水外涂于皮疹處，瘙癢減輕不明顯?？滔掳Y：周身復發(fā)紅斑水皰，皮損處灼熱感，汗出可，易疲勞困倦，口干、喜飲涼水，晨起小便黃，大便可。查體：胸腹部、腹股溝、四肢屈側大面積分布紅斑，上覆紅豆大小水皰，皰壁緊張，皰液清亮，部分水皰破潰后可見紅色糜爛面，尼氏征(-)；舌黯胖有齒痕、苔少，脈弦滑。處方：上方繼續(xù)服用14劑。

2018年12月14日三診：患者病情較前有減輕，未大面積進展，但脅肋部仍有密集水皰，前臂部起風團，搔抓后皮膚紅腫加重，平素自覺發(fā)熱，皮損處灼痛、瘙癢，汗出可，納可，口干苦、多飲溫水，口氣重，急躁易怒，大便黏、量少、不成形。查體：雙側前臂對稱分布長約20 cm，短徑7 cm紅斑，雙上肢水腫，雙側脅肋部可見直徑約12 cm類圓形紅斑，上覆密集水皰，頸部可見散在分布錢幣大小紅斑水皰(因患者皮損疼痛，為避免摩擦，拒絕顯露胸腹部皮膚)，尼氏征(-)。舌紅，苔薄黃根部膩，舌下瘀，脈弦滑。處方：北柴胡15 g、黃芩9 g、清半夏9 g、生姜自備9 g、鵝枳實9 g、大棗5 g、大黃6 g、桂枝6 g、茯苓9 g、牡丹皮9 g、桃仁9 g、赤芍9 g、豬苓9 g、澤瀉9 g、生白術15 g、生石膏60 g，4劑，水煎溫服，日二次，次服200 mL。外用甘草油涂抹，每天一次口服鹽酸西替利嗪片5 mg以止癢。

2018年12月18日四診：軀干部位皮損仍有再起趨勢，雙手前臂未見新發(fā)水皰，手臂紅腫，伴瘙癢、疼痛。晨起及午后自覺烘熱，口干喜飲溫水，大便已二日未排、排出困難、質黏膩，小便黃。舌淡紅有齒痕，舌苔根部黃厚，質干，脈滑。處方：北柴胡15 g、黃芩9 g、清半夏9 g、生姜自備9 g、鵝枳實9 g、大棗5 g、大黃6 g、生薏苡仁30 g、敗醬草30 g、赤芍15 g、茯苓15 g、生白術30 g、生石膏60 g、厚樸9 g、芒硝沖服6 g，3劑，水煎溫服，日二次。

2018年12月21日五診：周身水皰較前減輕，雙手手背可見少量新發(fā)皮疹，前臂水皰已干涸、結痂，仍余紅腫、瘙癢。晨起及午后發(fā)熱有減輕，口苦、口干、多飲溫水，小便黃。服藥后大便日2次，質稀，臭穢，昨日大便1次，成形。小便黃。舌淡黯，有齒痕，苔黃，舌下瘀，脈滑。查體：胸背、脅肋部、腹股溝及雙上肢屈側可見大面積紅斑，上覆紅豆至櫻桃大小水皰，部分水皰干涸，部分上覆漿痂及血痂，基底部色鮮紅，伴少量脫屑。尼氏征(-)。輔助檢查：BP180抗體77.66 U/mL，嗜酸性粒細胞百分比14.7%，白細胞18.6×109/L，中性粒細胞絕對值11.4×109/L，谷丙轉氨酶51 U/L。處方：北柴胡15 g、黃芩9 g、清半夏9 g、生姜自備9 g、鵝枳實9 g、大棗5 g、大黃12 g、生薏苡仁30 g、敗醬草15 g、赤芍15 g、茯苓15 g、生白術30 g、生石膏60 g、厚樸9 g、芒硝沖服6 g，4劑，水煎溫服，日二次。

2018年12月25日六診：右手手肘及右側腰腹部少量散在新發(fā)皮損，雙上肢水腫較前減輕，晨起及17：00后瘙癢加劇，外用新適確得乳膏、甘草油等可緩解。仍發(fā)熱，口干、口苦，大便日1次、質黏膩，小便淡黃，舌紅苔黃邊有齒痕，脈滑。輔助檢查：白細胞10.38×109/L，中性粒細胞百分比89.9%，中性粒細胞絕對值9.33，淋巴細胞百分比4.6%，淋巴細胞絕對值0.48×109/L。肝腎功無明顯異常，尿常規(guī)無明顯異常。處方：上方繼服7劑，配合血府逐瘀口服液2支午飯后服用。同時予每天一次口服鹽酸西替利嗪片止癢，外用鹵米松乳膏、鹵米松三氯生乳膏、莫匹羅星軟膏、甘草油等。

2019年1月4日七診：大便已通暢，便黏稠，周身水皰均已干涸結痂，未見新發(fā)皮損，前臂水腫明顯減輕，偶有烘熱，鼻塞有黃涕，口干、口苦、欲飲涼水，晨起小便黃。查體：周身水皰干涸、結痂，現(xiàn)余胸骨附近少量成簇水皰，基底部色紫紅，未見新發(fā)皮疹。原有皮損處現(xiàn)余大片褐色色素沉著。舌紫黯，苔周邊黃厚膩、中間變薄，脈弦疾。處方：生地黃炭10 g、金銀花炭10 g、蓮子心10 g、白茅根10 g、天花粉10 g、苦地丁10 g、生梔子10 g、拳參15 g、生甘草7 g、黃連10 g、生石膏30 g、大黃12 g、玄參10 g、北柴胡24 g、茯苓15 g、黃芩9 g，七劑，水煎溫服，日二次，次服200 mL。相較于2011年2月18日方：倍用大黃、柴胡劑量。改鹽酸西替利嗪片用量為5 mg，每天一次，口服。囑患者7日后復診前復查血尿常規(guī)、生化全項。

2019年1月11日八診：周身水皰干涸，伴有少量脫屑，未見新發(fā)皮疹。烘熱瘥，口干、口苦明顯，欲飲涼水。鼻塞，鼻腔干燥，偶有血痂，服藥后大便通暢，小便黃。查體：周身水皰干涸結痂，胸骨附近水皰結痂，未見新發(fā)皮疹。舌紅，苔中后部黃厚膩，舌下瘀，脈弦滑。輔助檢查：(2019年1月7日于北京中醫(yī)醫(yī)院)血常規(guī)：白細胞8.32×109/L，淋巴細胞百分比17.9%，嗜酸性粒細胞百分比0.1%，嗜酸性粒細胞絕對值0.01×109/L，中性粒細胞百分比75.0%；綜合系列1谷丙轉氨酶109.9 U/L，谷氨酰轉肽酶46.3 U/L，谷草轉氨酶88.9 U/L。處方：每天三次口服血府逐瘀口服液2支，停服湯藥。

2019年2月19日復查(北京大學第一醫(yī)院皮膚科門診)BP180抗體為11.99 U/mL，血常規(guī)及肝腎功未見明顯異常。

2019年4月23日復查BP180抗體為21.58 U/mL，未見新發(fā)皮疹。

患者治療前后皮損及舌象變化圖片，見圖1～6。

圖1 病情初發(fā)時舌象 圖2 治療后期舌象

圖3 治療前軀干部皮損 圖4 治療后相同位置皮損

圖5 治療前下肢皮損 圖6 治療后下肢皮損

2 本案析評

一診按語：患者復發(fā)后自行于我院門診按原有處方抓藥7劑，此方由趙炳南老經(jīng)驗方：解毒涼血湯加減而來。本病中醫(yī)診斷為“火赤瘡”，《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》記載：“火赤瘡，此證由心火妄動，或感酷暑時臨，火邪入肺，伏結而成。初起小如芡實，大如棋子，燎漿水皰，色赤者為火赤瘡；若頂白根赤，名天皰瘡。俱延及遍身，焮熱疼痛，未破不堅，皰破毒水津爛不臭?！盵4]現(xiàn)代醫(yī)學的各型天皰瘡、大皰性類天皰瘡等均屬本病范疇。趙老認為此病因心火脾濕蘊蒸，兼感風熱暑濕之邪，以致火邪侵肺，不得疏泄，熏蒸不解，外越皮膚而發(fā)。此方為患者既往服用后有效的藥方，故患者自行抓藥服用七劑。

二診按語：患者此次發(fā)病急驟，水皰迅速擴展，皰面鮮紅，身熱口渴而欲飲涼水，煩躁不安，便干尿黃，雖舌象顯示舌質淡紅而邊有齒痕，但根據(jù)皮損辨證證屬熱象，且患者此前已自行服用牛黃清心丸等清熱瀉火藥，脈為弦象，根據(jù)本病的疾病特征、及患者的皮損辨證，此時宜舍舌象而從皮損，辨為毒熱熾盛、氣營兩燔證，繼予解毒涼血湯清熱解毒，涼血清營。方中君藥本為犀角，用以解熱而清心，然現(xiàn)已無犀角，故臨床常去犀角，或以水牛角絲易之；生地為涼血解毒要藥，金銀花是葉天士用以“透熱轉氣“之藥，因本病來勢兇險，皮損面積大，基底色鮮紅，入血分則可能動血傷血，直需涼血散血，故兩者炒炭使用取其直入血分之意[5]。地丁、甘草清熱解毒；蓮子心、生梔子、黃連分清三焦之熱，瀉心火；患者高齡，久病，上次來診時舌質尚且淡紅，本次已為黯紅，周身水皰，但舌苔少，提示雖濕熱較盛，但邪氣已傷陰分，濕熱蘊久化燥，灼津耗氣，為先安未受邪之地，防止后期出現(xiàn)氣陰兩傷，故用白茅根、天花粉、玄參養(yǎng)陰清熱，涼血護心；便干故加大黃通下攻積，清熱瀉火，涼血解毒。

三診按語：此方為大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏湯。大柴胡湯由小柴胡湯演變而來，因由少陽證并于里成里實證，為少陽陽明并病合病。患者脅肋部大面積皮損，上覆密集水皰，目前癥見發(fā)熱汗出，口干喜飲，口苦口氣重，大便量少質黏，性情急躁易怒，小便黃，舌紅，苔薄黃而根膩，舌下瘀，提示為少陽里實證，兼有瘀血，予大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏，生石膏加用至60 g加大清氣分實熱之力。大柴胡湯在皮膚科應用比較多見，凡病發(fā)于胸脅或脂肪代謝方面的皮膚病伴有情志不遂和便秘者，其病機與之相合，臨床上均可用之[6]。

四診按語：患者拒絕暴露更多部位，自訴周身皮疹較前有好轉，密集小水皰未連成大皰，但軀干部位皮疹邊緣仍有發(fā)紅，或有新發(fā)，疼痛明顯。大便欠暢，熱勢不減，故本次去桂枝等溫通藥，加用大承氣湯增加攻下之效，加用生薏米、敗醬草加強利濕。因患者病情較重，囑患者暫服3劑，3日后即來復診。

五、六診按語：復診時患者情緒明顯好轉，之前因周身水皰伴疼痛、瘙癢，除雙上肢皮損以外拒絕我們查看軀干部位，前期就診時均僅憑口述估測患者皮損情況。本次患者周身皮損始有好轉之象，得以見到軀干部位皮疹變化。因仍有大量水皰未干涸，大便欠暢，加倍大黃用量；生白術燥濕健脾，用30 g亦為輔助通便之意；生石膏60 g加大清氣分實熱之力。

七診按語：患者本次就診時心情歡快，自訴上方服用后當日即瀉下大量臭穢之物，得后與氣，則周身水皰見之而立下，患者喜不自勝。患者屢次就診以來，舌質顏色變化由淡至暗，再至目前鮮紅色，提示病情由氣分漸入營血，而又在藥力下逐漸轉出的過程。舌苔由少苔欠潤，逐漸至苔白厚膩，到根部厚膩，又到如今的根部苔白，提示濕熱里證將去，故方易解毒涼血湯倍用大黃、柴胡，兼顧少陽陽明余邪。因柴胡用藥劑量較大，且用藥時間已過半月，故囑咐患者7日后監(jiān)測血常規(guī)與生化全項，防止藥物引起的肝功能異常。

八診按語：患者諸癥顯減，烘熱瘥，大便通暢，鼻塞、鼻腔干燥等氣陰兩傷之象漸出。因本次復查轉氨酶升高提示肝功能異常，囑患者暫停口服湯藥，予血府逐瘀口服液稍作善后，并定期監(jiān)測肝功，待檢驗指標轉陰后作進一步治療。

3 本案體會

3.1 患者依從性相當重要

患者患病近40年，曾就診于北京醫(yī)院、北大醫(yī)院等多家醫(yī)院皮膚科，因懼于激素的副作用前來就診，多年來病情反復，但每次都能信任醫(yī)生，堅持口服湯藥，遵醫(yī)囑控制飲食，及時總結自身病情，妥善保留自己的就診資料，保持此病案的完整性，這對其本人的病情康復起到至關重要的作用。患者自2011年初次就診至今，遵醫(yī)囑長期堅持素食，間斷口服中藥湯劑調節(jié)病情，未作較重復發(fā)。本次因肉食過多而發(fā)病，說明中醫(yī)所講“飲食起居”對于皮膚病患者的影響，及忌口、飲食管理的重要性。提示臨床醫(yī)生不僅僅要治病，更要從根本上對患者進行健康宣教，教育患者進行自我管控，體現(xiàn)早期預防管控的重要性。

3.2 在病癥把握準確之時要足量用藥方能取效

皮膚為人體免疫的第一道屏障，是人體最大的器官，擔負著抵御外邪、保護人體內部、調節(jié)體溫等多項重任，本病來勢兇猛，且患者長期口服激素，免疫功能受到抑制，若不及時控制，皮膚破損導致創(chuàng)面感染，則易引起膿毒血癥，最終發(fā)展至多臟器功能衰竭而死亡。患者在服藥過程中，病情一直在向愈的方向上發(fā)展，但在發(fā)現(xiàn)使用大柴胡湯后通便效應仍不理想時，準確把握病情，加用大承氣湯加強通便瀉熱之力，才能使其壯熱直折，得以藥后而水皰立下。

此間對于四診信息與病情相矛盾的地方的分析是成功的關鍵。患者雖已年近古稀，但性格急躁易怒，時有烘熱汗出、口干口苦、小便黃、大便不暢、脈常有弦滑急數(shù)之象，此時的舌質淡黯，有齒痕并非本虛標實，而是因為濕熱郁閉在里，已然傷及陰分所致。若此時囿于年齡和舌象妄投溫補之藥，邪熱得溫而再烈，無異殺人于無形之中。

胡希恕先生曾有一案，用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏治一36歲男性，因過敏所致哮喘，冬夏皆作，氨茶堿片刻不離，晝輕夜重，倚息不得臥，大汗淋漓，伴有胸悶腹?jié)M，心悸眠差，口干便秘，舌淡黯，苔薄白，脈沉緩。半年來多服用補肺益腎之劑，癥反有增無減，胡老處此方2劑諸癥減輕，3劑后大便通暢，哮喘未作，停用氨茶堿。此案中正因舌淡黯、苔薄白、脈沉緩，被誤診為虛證，因致病情延誤。說明掌握疾病本病的特征及病程，辨證結合辨病，才能避免因“真熱假寒、真寒假熱”之辨束縛手腳，誤用寒熱[7]。

3.3 用藥過程中警惕藥物造成的肝損害，定期監(jiān)測肝功，中病即止

中醫(yī)用藥講求中正平和，藥物進入體內后，有病則病受之，無病則臟受之。中病即止，即是指對于實證而言，邪氣雖盛，正氣不虛，一經(jīng)治療，邪氣只要有退衰之勢，正氣就能乘勝進擊，驅邪之殘余于體外，醫(yī)者不可以為初戰(zhàn)收功，就窮追不舍，繼進攻劑，否則常有傷正留邪之虞。

4 結語

中醫(yī)藥并非只能用作“調理”“養(yǎng)生”“瘍醫(yī)”，也并不是“慢郎中”，皮膚病輕則“皮毛之疾，不足為患”，重則如本例中的患者一樣“遍及全身，皰破毒水津爛不臭”。燕京皮膚病學流派趙炳南先生從臨床實踐中證明皮膚病不但多見，而且危重者非鮮。中醫(yī)藥治療皮膚病副作用小，不易復發(fā)，能夠達到長期防控的作用，其用藥經(jīng)驗和對皮膚病的理解認知值得中醫(yī)人繼承與發(fā)揚。