李銳 崔秋黎 王文章 張雷

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是以咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難等為主要臨床表現(xiàn)的肺部疾病，是呼吸科常見的慢性疾病之一。COPD常因天氣轉(zhuǎn)冷、空氣污染及微生物感染等導(dǎo)致急性加重，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣急氣喘等癥狀，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥及酸堿平衡紊亂[1-2]。目前，COPD的常規(guī)治療有抗感染、止咳化痰、支氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等，以達(dá)到減少COPD急性發(fā)作次數(shù)的目的[3]。針對(duì)COPD急性加重期(acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)的氣喘氣急、胸悶、咳嗽、咳痰的主要癥狀，采用中醫(yī)辨證可將其歸為肺脹、痰證，治療宜豁痰寬胸、理氣降逆。中藥方劑二陳湯及三子養(yǎng)親湯均有祛痰理氣之功效，現(xiàn)臨床常應(yīng)用于支氣管炎、支氣管哮喘等[4]。本研究處方由二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減化裁為自擬化痰清肺湯，以我院收治的AECOPD患者為研究對(duì)象，配合西醫(yī)常規(guī)進(jìn)行治療，并與常規(guī)西醫(yī)治療比較療效及其對(duì)炎癥因子的影響。具體報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2018年12月至2019年12月間于安徽省宿州市中醫(yī)醫(yī)院老年病科接受治療的AECOPD患者65例。隨機(jī)分為對(duì)照組32例和觀察組33例。對(duì)照組男性21例，女性11例，平均年齡(48.12±5.53)歲，平均病程(6.13±1.37)年，平均急性發(fā)作時(shí)長(zhǎng)(36.12±5.31)小時(shí)。觀察組男性22例，女性11例，平均年齡(47.25±5.61)歲，平均病程(6.09±1.36)年，平均急性發(fā)作時(shí)長(zhǎng)(35.78±5.19)小時(shí)。兩組患者性別、年齡、病程及急性發(fā)作時(shí)長(zhǎng)等資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)宿州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有患者/家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018)》[5]AECOPD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[6]痰濁阻肺證標(biāo)準(zhǔn)為痰濁滯留于肺、壅塞氣道，癥見：咳喘，胸盈仰息，痰多咯吐不利、咯痰白黏或帶泡沫，脘腹痞脹，舌淡胖，苔薄膩或濁膩，脈細(xì)滑。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他疾病引起的咳嗽、咳痰患者；(2)合并肺膿腫、心功能不全、支氣管哮喘者；(3)合并器官衰竭者；(4)相關(guān)藥物禁忌證；(5)妊娠或哺乳期婦女；(6)臨床資料不全、依從性較差者。

1.3 治療方法

對(duì)照組：基于臨床癥狀，給予低流量吸氧、抗感染藥物、止咳化痰藥物、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等對(duì)癥支持治療，療程為14天。

觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，給予自擬化痰清肺湯治療。自擬化痰清肺湯基于二陳湯合三子養(yǎng)親湯合方加減，方中組成：法半夏15 g、陳皮12 g、橘紅10 g、白茯苓15 g、蘇子9 g、白芥子9 g、萊菔子9 g、桔梗15 g、炙甘草10 g。隨癥加減：腹脹加麥芽12 g，胸悶加厚樸10 g、苦杏仁10 g，多痰加細(xì)辛3 g，多咳加蜜麻黃6 g、苦杏仁8 g。均由院內(nèi)藥房煎制，每劑煎取300 mL，每次服用150 mL，早晚各服1次，療程為14天。

1.4 療效判定

參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]，將療效等級(jí)分為顯效、好轉(zhuǎn)和無效。顯效：咳嗽、氣喘、咳痰等癥狀基本消失，第1秒用力呼氣量(forced expiratory volum one second，F(xiàn)EV1)/用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)≥70%，胸部CT顯示肺部感染病灶完全消失；好轉(zhuǎn)：咳嗽、氣喘、咳痰等癥狀基本消失，F(xiàn)EV1/FVC較治療前改善，胸部CT顯示肺部感染病灶部分消失；無效：較治療前，臨床癥狀、FEV1/FVC及肺部感染病灶均未有明顯改善。有效率=(顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 中醫(yī)證候積分 治療前后，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，評(píng)價(jià)兩組中醫(yī)證候積分，觀察患者咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘、發(fā)熱、腹脹、便秘、呼吸頻率、肺部濕啰音、干啰音變化情況，按照無、中、輕、重分別記為0、1、2、3分。

1.5.2 Wexner便秘評(píng)分量表 根據(jù)排便頻率、苦難程度、排便完整性、腹痛、排便時(shí)間、排便輔助形式、排便失敗次數(shù)、便秘病史情況，按照輕重程度評(píng)分，最高分30分，分?jǐn)?shù)越高，代表便秘癥狀越嚴(yán)重。

1.5.3 肺功能 治療前后，采用肺功能檢測(cè)儀測(cè)量?jī)山M患者肺功能指標(biāo)，包括FEV1、FVC，計(jì)算FEV1/FVC。

1.5.4 炎癥因子 治療前后，抽取兩組患者清晨空腹靜脈血3～5 mL，采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清白細(xì)胞介素-8(interleukin-8，IL-8)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor，TNF-α)及降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平，相關(guān)試劑盒均購置于上海酶聯(lián)生物科技有限公司，操作嚴(yán)格按說明進(jìn)行。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組AECOPD患者臨床療效比較

治療后，觀察組有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組AECOPD患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組AECOPD患者中醫(yī)證候積分和Wexner便秘評(píng)分比較

治療前，兩組中醫(yī)證候積分和Wexner便秘評(píng)分比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，兩組中醫(yī)證候積分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組；觀察組Wexner便秘評(píng)分低于治療前，且低于治療后對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組AECOPD中醫(yī)證候積分和Wexner便秘評(píng)分比較分)

2.3 兩組AECOPD患者肺功能指標(biāo)比較

治療前，兩組FEV1、FVC及FEV1/FVC比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，兩組FEV1、FVC及FEV1/FVC均高于治療前，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組AECOPD患者肺功能指標(biāo)比較

2.4 兩組AECOPD患者血清炎癥因子水平比較

治療前，兩組血清IL-8、CRP、TNF-α及PCT水平比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，兩組血清IL-8、CRP、TNF-α及PCT水平均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后兩組AECOPD患者血清炎癥因子水平比較

3 討論

COPD是一種慢性肺部疾病，常呈進(jìn)行性發(fā)展，嚴(yán)重者可發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭等，致殘和致死率均較高，全球40歲以上發(fā)病率已高達(dá)9%～10%[9-10]?；谄渑R床癥狀，在AECOPD時(shí)通常給予吸氧、抗感染、止咳化痰及平喘等對(duì)癥治療方案。依照中醫(yī)辨證的方法，可將COPD歸為肺脹、喘證、痰飲等范疇。所謂初咳在肺，久咳在脾，喘在腎，揭示了COPD的發(fā)病本質(zhì)，是以肺脾腎三臟虛弱為致病之本。COPD患者早期便會(huì)有肺氣虛，氣虛則肺宣降功能失調(diào)，偶感外邪便會(huì)導(dǎo)致急性發(fā)作。COPD究其病機(jī)是由于早期肺氣虛，久病傷及脾腎，導(dǎo)致脾腎兩虛，而脾虛則引起運(yùn)化失司，水谷精微布散失常，脾土生肺金，脾土敗弱則肺失濡養(yǎng)，肺氣更虛，從而出現(xiàn)久咳不愈；脾虛還會(huì)引起水濕內(nèi)停，化濕為痰，痰儲(chǔ)于肺，故在急性加重期時(shí)出現(xiàn)大量痰液；肺氣虛則失宣降，調(diào)通水道功能失常，進(jìn)而引起腎陽虛衰，則水道不利，又累及脾肺，因而喘[11-12]。故COPD發(fā)展至后期出現(xiàn)虛實(shí)夾雜，遷延難愈。

COPD的中醫(yī)治療應(yīng)除濕化痰、理肺氣以治標(biāo)，溫陽健脾、溫腎陽行水以治本，但對(duì)于急性加重期，當(dāng)以止咳平喘為主，兼以化痰理氣[13]。本研究所用自擬方基于二陳湯和三子養(yǎng)親湯，合方加減，方中半夏燥濕化痰，消痞散結(jié)；陳皮、橘紅理氣寬中，燥濕化痰；白茯苓滲濕利水，健脾和胃；紫蘇子止咳平喘，溫中散寒；白芥子溫肺散結(jié)，理氣化痰；萊菔子消食除脹，降氣化痰；桔梗宣肺通氣，祛痰排膿；甘草止咳平喘，調(diào)和藥性，諸藥配伍，共奏止咳平喘，燥濕化痰，理氣寬胸之效[14-16]。因此本研究結(jié)果中觀察組有效率高于對(duì)照組，肺功能指標(biāo)的改善程度也優(yōu)于對(duì)照組，表明自擬化痰清肺湯能夠進(jìn)一步提高AECOPD療效，改善患者咳喘、氣短等臨床癥狀。此外，觀察組的Wexner便秘評(píng)分比治療前有所降低，而對(duì)照組與治療前比較無明顯差異，得益于自擬化痰清肺湯組方有陳皮和胃，萊菔子導(dǎo)滯，可以減輕患者便秘癥狀。

呼吸道感染是AECOPD的主要病因，炎癥反應(yīng)與其發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。IL-8、CRP、TNF-α和PCT均是參與炎癥反應(yīng)的相關(guān)因子，IL-8與中性粒細(xì)胞激活有關(guān)，CRP能夠促進(jìn)多種炎性介質(zhì)分泌，TNF-α與啟動(dòng)炎癥反應(yīng)通路有關(guān)，PCT可以反映全身炎癥狀態(tài)[17-18]。本次研究中，經(jīng)治療，兩組血清IL-8、CRP、TNF-α及PCT水平均有所降低，表明減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)對(duì)AECOPD的治療至關(guān)重要。觀察組的炎癥因子水平降低幅度大于對(duì)照組，說明自擬化痰清肺湯具有良好的抗炎抗感染作用，方中半夏、茯苓、紫蘇子、萊菔子等多味中藥均具有抗菌殺菌活性，可作用于多種細(xì)菌[19-20]。

綜上，自擬化痰清肺湯輔助治療AECOPD，療效顯著，對(duì)改善肺功能及減輕炎癥反應(yīng)具有明顯的積極作用，且能夠改善便秘癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。