張楊珩 李厚軒 閆福華 譚葆春

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院·南京市口腔醫(yī)院牙周病科，南京 210008

牙周炎是菌斑生物膜引起的牙周支持組織的慢性炎癥性疾病。齦下刮治和根面平整術(shù)（scaling and root planing，SRP）是治療牙周炎最常用的手段，其目的是移除牙根面的致病因素（如菌斑、牙石）以恢復(fù)牙周組織健康[1]。但傳統(tǒng)SRP在操作過程中無法直視牙周袋內(nèi)情況，主要以臨床醫(yī)生的操作手感來確定根面牙石是否已經(jīng)去凈。由于被拋光的牙石以及各種根面異常形態(tài)的存在，使得難以精確判斷牙石是否完全去除，常不可避免造成牙石的殘留。這些殘留的牙石及后期快速聚集的菌斑會繼續(xù)刺激軟硬組織，導(dǎo)致牙齦的炎癥及組織破壞的增加[2]。

牙周內(nèi)窺鏡已經(jīng)作為牙周疾病診斷及齦下清創(chuàng)的一個重要輔助工具，可以實現(xiàn)間接的齦下可視化狀態(tài)[3]。將探頭插入牙周袋內(nèi)，可以直觀地觀察牙周袋內(nèi)的情況。內(nèi)窺鏡輔助SRP可以實現(xiàn)非手術(shù)下更為徹底的齦下清創(chuàng)。目前關(guān)于內(nèi)窺鏡輔助SRP的研究有限，其臨床療效的報道也不盡一致。Blue等[4]研究表明內(nèi)窺鏡輔助SRP與傳統(tǒng)SRP均使得牙周炎位點的探診深度（probing depth，PD）減少，但兩組間無明顯差異。廖雁婷等[5]發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)SRP相比，內(nèi)窺鏡輔助SRP術(shù)后6周及3個月時前牙PD≥6 mm的位點其PD顯著降低，但尚缺乏更長隨訪時間的療效觀察。在臨床中，基礎(chǔ)治療后仍殘留的深牙周袋（PD≥5 mm）常常是齦下清創(chuàng)不易徹底、炎癥較難控制的位點。本研究的目的是評估與傳統(tǒng)SRP相比，牙周內(nèi)窺鏡輔助SRP是否對牙周基礎(chǔ)治療后殘留牙周袋（PD≥5 mm）有更好的治療效果，以為臨床殘留牙周袋位點的治療方案的選擇提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

研究對象為2016年4月—2019年2月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院牙周病科就診的慢性牙周炎患者。所有患者均了解本研究的目的、操作過程及相關(guān)風(fēng)險和益處，并簽署知情同意書。研究獲得南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院倫理委員會的審查和批準(zhǔn)[2017NL-031（KS）]。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡18～60歲；2）診斷為慢性牙周炎，1年內(nèi)未行牙周治療；3）牙周基礎(chǔ)治療后1個月復(fù)查，口內(nèi)每個區(qū)至少有1個位點PD≥5 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患有可能影響治療效果的全身疾?。ㄈ缣悄虿〉龋?；2）1個月內(nèi)曾全身性使用過抗生素；3）吸煙患者；4）處于妊娠期的女性患者。

與傳統(tǒng)SRP治療相比，內(nèi)窺鏡輔助SRP治療后平均PD值降低1.0 mm以上認(rèn)為具有臨床推廣意義。推斷結(jié)論犯Ⅰ類錯誤的概率不超過0.05，犯Ⅱ類錯誤的概率不超過0.10，PD的標(biāo)準(zhǔn)差為1.0 mm，計算出2組需至少觀察18例患者[4,6]。為了補償在隨訪過程中患者的失訪，每組各納入20例患者。

1.2 研究方法

研究前對納入患者進行牙周基礎(chǔ)治療，包括每次就診時進行口腔衛(wèi)生宣教（刷牙方法、牙線及牙間隙刷的使用），以及齦上潔治術(shù)和傳統(tǒng)SRP。在1月后進行牙周檢查，選擇口內(nèi)每個區(qū)至少有一個位點滿足PD≥5 mm的患者進行后續(xù)研究。將患者隨機分為2組：傳統(tǒng)SRP組（SRP組）和內(nèi)窺鏡輔助SRP組（內(nèi)窺鏡組）。SRP組：對入組患者基線時PD≥5 mm的所有位點進行傳統(tǒng)SRP治療，包括超聲齦下刮治（EMS公司，瑞士）和根面平整（Gracey刮治器，Hu-Friedy公司，美國），直到用探針檢查確定根面已無牙石沉積及根面平滑。內(nèi)窺鏡組：對入組患者基線時PD≥5 mm的所有位點進行牙周內(nèi)窺鏡（Perioscopy公司，美國）輔助下的SRP，直到內(nèi)窺鏡下未見明顯牙石。所有操作均由同一名牙周?？聘敝魅吾t(yī)師進行。

1.3 療效評價

在治療前（基線）以及治療后的3個月和6個月檢查并記錄納入位點的PD、探診出血（bleeding on probing，BOP）和附著喪失（attachment loss，AL）。所有的牙周探查由同一位不知道分組信息的牙周?？漆t(yī)生進行。PD和AL的測量使用手工牙周探針（Hu-Friedy公司，美國），PD測量齦緣至牙周袋底的距離，AL測量釉牙骨質(zhì)界至牙周袋底的距離。BOP采用探診出血的檢查方法，探診后檢查該位點牙齦有無出血，記為BOP陽性或陰性。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進行描述，采用t檢驗進行分析。分類變量用頻數(shù)或百分比進行描述，采用卡方檢驗進行分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

SRP組共有2例患者退出研究，其中1例失訪，1例后續(xù)選擇進行牙周手術(shù)治療，因此共有18例患者完成研究。內(nèi)窺鏡組20例患者均完成了研究。

2組患者的一般情況及納入位點PD深度分布特征的比較見表1。2組患者在年齡、性別組成上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?；€時2組的殘留牙周袋PD深度分布特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表 1 2組患者的一般情況及納入位點PD深度分布特征的比較Tab 1 Demographic characteristics and PD distribution of two groups

2.2 2組治療前后PD≥5 mm位點百分比的變化情況

2組不同時間PD≥5 mm位點百分比的比較見表2。與基線相比，治療后3、6個月內(nèi)窺鏡組及SRP組PD≥5 mm位點百分比均降低（P<0.05）；治療后6個月與3個月相比，內(nèi)窺鏡組PD≥5 mm位點百分比降低（P<0.05），而SRP組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.89）。與SRP組相比，內(nèi)窺鏡組治療后3、6個月PD≥5mm位點百分比均降低（P<0.05）。

表 2 2組不同時間PD≥5 mm位點百分比的比較Tab 2 Comparison of the percentage of sites with PD≥5 mm in 2 groups at different times

2.3 2組治療前后牙周臨床指標(biāo)的變化情況

2組不同時間PD的變化見表3。基線時，內(nèi)窺鏡組與SRP組的PD差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.22），具有可比性。與基線相比，治療后3、6個月內(nèi)窺鏡組及SRP組PD均降低（P<0.05）；治療后6個月與3個月相比，內(nèi)窺鏡組PD降低（P<0.05），而SRP組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與SRP組相比，內(nèi)窺鏡組治療后3、6個月 PD均降低（P<0.001）。

2組不同時間AL的變化見表4?；€時，內(nèi)窺鏡組與SRP組的AL差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.24），具有可比性。與基線相比，治療后3、6個月內(nèi)窺鏡組及SRP組AL均降低（P<0.05）；治療后6個月與3個月相比，內(nèi)窺鏡組AL降低（P<0.05），而SRP組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。內(nèi)窺鏡組與SRP組相比，治療后3個月二者AL差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后6個月內(nèi)窺鏡組AL低于SRP組（P<0.001）。

表 3 2組不同時間PD的變化Tab 3 PD changes in 2 groups at different times mm

表 4 2組不同時間AL的變化Tab 4 AL changes in 2 groups at different times mm

2組不同時間BOP陽性位點百分比的變化見表5?；€時，內(nèi)窺鏡組與SRP組的BOP陽性位點百分比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.37），具有可比性。與基線相比，治療后3、6個月內(nèi)窺鏡組及SRP組BOP陽性位點百分比均降低（P<0.05）；治療后6個月與3個月相比，內(nèi)窺鏡組BOP陽性位點百分比降低（P<0.05），而SRP組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。內(nèi)窺鏡組與SRP組相比，治療后3個月二者BOP陽性位點百分比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后6個月內(nèi)窺鏡組BOP陽性位點百分比低于SRP組（P<0.001）。

表 5 2組不同時間BOP陽性位點百分比的變化Tab 5 BOP (+)% changes in 2 groups at different times

2.4 2組不同深度牙周袋位點治療前后的PD、AL變化情況

根據(jù)基線時的PD，將位點分為中度牙周袋（5 mm≤PD≤6 mm）和深度牙周袋（PD>6 mm）位點。2組不同深度牙周袋位點治療前后PD的變化見表6。中度牙周袋位點，治療后3、6個月2組的PD均下降至4 mm以下。深度牙周袋位點，內(nèi)窺鏡組3、6個月的PD均下降至4 mm以下，且6個月低于3個月（P<0.05）；SRP組3、6個月時PD分別為（4.32±1.72）、（4.44±1.99）mm，二者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。2組不同深度牙周袋治療前后AL的變化趨勢與PD相一致（表7）。

表 6 2組不同深度牙周袋位點治療前后PD的變化Tab 6 PD changes in 2 groups with different depth at different times mm

3 討論

在牙周維護治療中，殘留的牙周袋是牙周炎進展以及牙齒喪失的一個危險因素。經(jīng)基礎(chǔ)治療后PD仍≥5 mm的位點，通常會需要進一步的治療，如再次SRP、牙周翻瓣術(shù)等。再次SRP對這些殘留的牙周袋位點療效較為有限。而翻瓣術(shù)雖能直視下清除菌斑牙石，實現(xiàn)更高的清創(chuàng)效率，但也容易導(dǎo)致術(shù)后牙齦萎縮、牙根暴露、疼痛明顯及愈合時間較長等問題。此外，對于全身狀況不佳的患者，手術(shù)治療也具有更高的治療難度和并發(fā)癥風(fēng)險。因此，如何實現(xiàn)更為徹底的非手術(shù)下的齦下清創(chuàng)，對于殘留牙周袋位點的病變控制及患牙預(yù)后尤為重要。

本研究的結(jié)果表明，內(nèi)窺鏡輔助SRP治療3個月后，79.9%的牙周袋位點袋深降至5 mm以下，6個月后86.2%的牙周袋位點袋深降至5 mm以下，而SRP組3個月時的改善率為73.2%，6個月時無進一步改善。這表明內(nèi)窺鏡輔助SRP能夠更好地改善位點的牙周袋深度，減少需要翻瓣手術(shù)治療的位點。汪婷婷等[7]報道，經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助SRP治療3個月后PD≥5 mm位點的百分比顯著改善，與本研究的結(jié)果一致，但該研究中未設(shè)置對照組，因而不能判斷內(nèi)窺鏡輔助SRP對殘留牙周袋位點的治療是否較傳統(tǒng)SRP更具優(yōu)勢。

本研究還評估了內(nèi)窺鏡輔助SRP對PD≥5 mm位點的PD、BOP和AL的改善情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在治療后3個月和6個月，內(nèi)窺鏡組和SRP組殘留牙周袋位點的PD、AL和BOP均較基線時有所改善（P<0.05）。這表明內(nèi)窺鏡輔助SRP和傳統(tǒng)SRP都能夠改善牙周袋位點的臨床指標(biāo)。在治療后6個月，SRP組PD、AL和BOP較3個月時無進一步改善，而內(nèi)窺鏡組6個月時牙周臨床指標(biāo)仍進一步改善，且對于深牙周袋的改善明顯優(yōu)于SRP組。這表明，內(nèi)窺鏡輔助SRP更具優(yōu)勢，尤其具有更好的遠期療效。

一項評估各種齦下清創(chuàng)方式療效的研究[8]表明，經(jīng)過傳統(tǒng)SRP后，可有高達30%的根面被殘留牙石覆蓋。這些殘留牙石可能成為牙周袋再感染的來源。Geisinger等[9]研究報道，內(nèi)窺鏡的使用能夠顯著提高牙石清除率，尤其在深牙周袋中（PD>6 mm）的效果更為顯著。牙石清除率更高可能是內(nèi)窺鏡輔助SRP對牙周袋位點改善更具優(yōu)勢的主要原因。Kuang等[10]的Meta分析研究表明，牙周內(nèi)窺鏡輔助齦下刮治可以實現(xiàn)更有效的齦下牙石清除及牙齦炎癥的改善，但因相關(guān)隨機對照研究較少，尚不能為牙周內(nèi)窺鏡輔助SRP在PD、AL等臨床指標(biāo)改善上是否優(yōu)于傳統(tǒng)SRP提供足夠證據(jù)。盧靜一等[11]報道，牙周內(nèi)窺鏡輔助SRP可明顯降低牙石殘留，3個月后患者的PD和BOP陽性位點的數(shù)量明顯改善。廖雁婷等[5]研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)SRP相比，內(nèi)窺鏡輔助SRP術(shù)后6周及3個月能顯著降低PD≥6 mm前牙位點的PD，本研究結(jié)果與其一致。Avradopoulos等[12]報道，內(nèi)窺鏡組與傳統(tǒng)SRP組治療后1、3個月的PD改善無明顯差異，但納入該研究的患者為已完成牙周基礎(chǔ)治療并已進行至少1年以上牙周維護治療的患者，這些患者炎癥持續(xù)的位點可能對SRP治療的反應(yīng)本身就十分有限。在Blue等[4]的研究中，對納入的位點未進行袋深的區(qū)分，較多輕度牙周袋的納入可能是內(nèi)窺鏡組與SRP組療效無明顯差異的原因之一。研究[9]表明，對于輕度牙周袋，傳統(tǒng)的齦下刮治與內(nèi)窺鏡輔助刮治在牙石清除效率上并無差異。此外，慢性牙周炎治療后的組織修復(fù)是一個長期的過程，目前的研究常常是隨訪了治療后數(shù)周或3個月[4-5,7]，隨訪時間較短，內(nèi)窺鏡的長期療效可能尚未體現(xiàn)。本研究同時觀察了術(shù)后3個月和6個月的療效情況，明確了內(nèi)窺鏡輔助SRP的遠期效果。

本研究進一步對不同袋深的牙周袋位點進行分析，結(jié)果表明，內(nèi)窺鏡組的中度牙周袋位點PD在治療3個月時較SRP組就有更大程度的改善（P=0.001），而在深度牙周袋中，治療6個月時內(nèi)窺鏡組PD改善才明顯優(yōu)于SRP組。AL的改善情況與PD相一致。這表明內(nèi)窺鏡輔助SRP對于深牙周袋的療效需要更長期的隨訪觀察。

本研究表明，與傳統(tǒng)的SRP相比，內(nèi)窺鏡輔助SRP可更有效地減少PD≥5 mm的牙周袋位點數(shù)量，有效改善PD、AL和BOP等臨床指標(biāo)。對于基礎(chǔ)治療后仍殘留的深牙周袋，內(nèi)窺鏡輔助SRP可以作為一種治療方式的選擇，可以減少需要手術(shù)的位點。內(nèi)窺鏡輔助SRP在長期療效上更具顯著優(yōu)勢，在治療后應(yīng)進行長期隨訪。在后續(xù)的研究中，將對更多的臨床因素（如松動度、根分叉病變、骨吸收水平等）進行觀察，以評估內(nèi)窺鏡輔助SRP的適用位點及臨床療效。同時，需要更長的隨訪觀察期以明確長期療效，為其臨床推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。