吳敏 石冰

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科，成都 610041

先天性唇裂常伴有鼻畸形，鼻位于面部中央，鼻畸形和唇畸形一樣影響患者容貌和心理。目前許多專家學(xué)者認(rèn)為在唇裂整復(fù)的同時(shí)可進(jìn)行一期矯正鼻畸形。使唇裂合并鼻畸形患者的鼻外形有好的矯形效果[1]。但是鼻畸形整復(fù)術(shù)后，由于鼻翼軟骨的彈性回縮以及瘢痕攣縮，仍然會(huì)再出現(xiàn)鼻翼塌陷畸形。目前許多鼻畸形整復(fù)術(shù)后為了維持鼻孔形態(tài)，術(shù)后佩戴鼻模，鼻模的應(yīng)用可以有效抵抗唇裂鼻畸形術(shù)后瘢痕攣縮，同時(shí)可以引導(dǎo)鼻部發(fā)育，減少繼發(fā)鼻畸形的發(fā)生[2-4]。但在臨床上使用鼻模需要膠帶固定，年齡較小的患兒容易對(duì)膠帶過(guò)敏，導(dǎo)致患兒佩戴鼻模的依從性較差。此外，患兒家屬擔(dān)心長(zhǎng)期佩戴鼻?？赡軐?dǎo)致健側(cè)鼻孔撐大。鑒于此，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科自行研制一種唇裂鼻小柱固位夾，將其應(yīng)用于單側(cè)唇裂鼻畸形一期整復(fù)術(shù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年6月在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科進(jìn)行單側(cè)唇裂鼻畸形一期整復(fù)術(shù)的非綜合征性唇腭裂患者60例。根據(jù)術(shù)后患者是否佩戴鼻夾或鼻模，將60例患者分為鼻夾組、鼻模組和對(duì)照組。鼻夾組20例患者，其中男性11例，女性9例，平均年齡為4個(gè)月；鼻模組20例患者，其中男性13例，女性7例，平均年齡5個(gè)月。鼻夾組和鼻模組患者在術(shù)后第1天開始佩戴鼻夾或鼻模（深圳克萊福公司），佩戴時(shí)間為6～12個(gè)月。對(duì)照組20例患者，均未佩戴鼻夾或鼻模，其中男性12例，女性8例，平均年齡為5個(gè)月。3組患者一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 鼻夾

鼻夾由四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科自行研制（專利號(hào)：ZL 201721506653.2）。鼻夾是一種唇裂鼻小柱固位夾，包括鼻小柱固位體和鼻托，二者通過(guò)連接體連接，連接體呈3/4圓的形狀，包繞鼻小柱。兩側(cè)鼻小柱固位體與連接體水平相連，深入鼻腔。在連接體的上端附著有鼻托，鼻托呈反“C”型，末端呈球狀，支撐鼻翼軟骨。通過(guò)鼻小柱固位體能夠有效地保證鼻中隔的穩(wěn)定，鼻托能夠有效地維持兩側(cè)鼻翼軟骨的位置和形態(tài)（圖1）。

圖 1 鼻夾Fig 1 Nasal clip

1.3 方法

1.3.1 單側(cè)唇裂鼻畸形一期整復(fù)術(shù) 沿裂隙側(cè)切開皮膚，在裂隙側(cè)作口輪匝肌與皮膚之間以及口輪匝肌與黏膜之間的銳分離解剖，應(yīng)盡可能解剖保留鼻唇動(dòng)脈分支。非裂隙側(cè)切開皮膚，在非裂隙側(cè)作口輪匝肌與皮膚之間以及口輪匝肌與黏膜之間的脫套式解剖，而且還需將非裂隙側(cè)口輪匝肌從移位附著的梨狀孔邊緣及前鼻棘處徹底松解下降。然后依次行裂隙側(cè)鼻翼軟骨與皮膚間的廣泛潛行分離，鼻小柱兩側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳間的潛行分離，無(wú)需解剖鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳。將裂隙側(cè)口輪匝肌上端與前鼻棘或鼻中隔軟骨下緣縫合，目測(cè)裂隙側(cè)口輪匝肌唇峰點(diǎn)的高度，應(yīng)盡可能使其與非裂隙側(cè)唇峰點(diǎn)位于同一水平。完成裂隙側(cè)口輪匝肌的端與非裂隙側(cè)口輪匝肌的側(cè)邊間相對(duì)縫合，可以使用小單勾牽引非裂隙側(cè)口輪匝肌最大限度旋轉(zhuǎn)下降后縫合。用5-0的PDSII可以吸收縫線分別在鼻尖兩側(cè)鼻前庭襯上作褥式縫合，在鼻翼軟骨穹窿和鼻翼基腳處的皮膚與前庭襯里間作貫穿縫合，線結(jié)均打在前庭面，使其自行吸收而無(wú)需拆除。用6-0或7-0的可吸收縫線行自下而上地縫合上唇皮膚。一般先在裂隙側(cè)紅唇上設(shè)計(jì)干黏膜的三角形黏膜瓣，然后在非裂隙側(cè)紅唇干濕黏膜交界線作2～3 mm切口，將裂隙側(cè)紅唇三角瓣插入后縫合，同法可以連續(xù)做數(shù)個(gè)小三角黏膜瓣修復(fù)紅唇。

1.3.2 佩戴鼻夾/鼻模 術(shù)后即刻使用生理鹽水紗布濕敷唇部傷口，每隔4 h生理鹽水棉簽清洗傷口并更換生理鹽水紗布一次，1周后拆除縫線。術(shù)后所有一期患者進(jìn)行鼻夾測(cè)量，測(cè)量患者鼻底至鼻尖的垂直距離，以此為依據(jù)選擇合適的型號(hào)。佩戴前可先用嬰兒油、凡士林或水潤(rùn)滑鼻夾的戴入部分，然后把鼻夾較尖部分先塞入鼻腔內(nèi)，再把鼻夾下部推入鼻腔。佩戴好鼻夾后，應(yīng)捏住鼻夾鼻小柱連接橋左右輕柔松動(dòng)鼻夾，直到鼻夾完全貼合鼻小柱即可。在佩戴過(guò)程中，給家屬進(jìn)行示范和講解，并指導(dǎo)家屬進(jìn)行取戴和清理。鼻模佩戴流程參照文獻(xiàn)[5]。

1.3.3 定期復(fù)診 由于佩戴時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6～12個(gè)月，需要定期復(fù)診鼻夾、鼻模型號(hào)是否合適，有效的佩戴鼻夾/鼻模，這也是塑形的關(guān)鍵所在。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別在術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6～12個(gè)月拍攝仰面照，對(duì)比術(shù)前和術(shù)后患兒鼻外形。拍攝標(biāo)準(zhǔn)：相同的拍攝距離，并使照相機(jī)的水平參考線與內(nèi)眥連線平行，垂直參考線與面中線一致，同時(shí)使鼻尖上緣位于雙側(cè)瞳孔線內(nèi)。對(duì)比術(shù)前和術(shù)后患兒鼻外形照片，患兒6～12個(gè)月后復(fù)診時(shí)，由?？谱o(hù)士對(duì)鼻外形進(jìn)行評(píng)分，并由一名唇腭裂?？漆t(yī)師進(jìn)行復(fù)核，意見分歧時(shí)由?？谱o(hù)士、唇腭裂?？漆t(yī)生討論后評(píng)分。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：1）兩側(cè)鼻翼基部位置是否一致；2）鼻穹隆曲線是否對(duì)稱；3）鼻尖形態(tài)；4）兩側(cè)鼻孔是否等大等圓；5）鼻小柱的高度。根據(jù)評(píng)價(jià)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分，總分為5分。得分越高，說(shuō)明效果越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)各組得分進(jìn)行兩樣本配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

鼻夾組、鼻模組、對(duì)照組患者術(shù)后鼻形態(tài)平均得分分別為4.22±0.30、3.84±0.25、2.53±0.16，鼻夾組和鼻模組與對(duì)照組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），鼻夾組和鼻模組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后患者佩戴鼻夾效果顯著（圖2），且無(wú)1例出現(xiàn)不良反應(yīng)。

圖 2 鼻夾佩戴后的效果Fig 2 Effect of wearing nose clip

3 討論

3.1 唇裂鼻畸形的特點(diǎn)

單側(cè)唇裂鼻畸形一期整復(fù)術(shù)效果直接影響患者面部美觀的改善，以及二期整復(fù)的效果[6]?；屋^輕的患兒家屬對(duì)治療效果的預(yù)期更高，應(yīng)該在一期手術(shù)獲得更佳的唇鼻形態(tài)以減輕患者再次手術(shù)的痛苦及風(fēng)險(xiǎn)。影響唇裂患者術(shù)后鼻畸形的因素很多，分別為：1）患側(cè)鼻小柱過(guò)短；2）鼻小柱向健側(cè)偏斜；3）患側(cè)的鼻翼軟骨和附麗皮膚呈“S”形扭曲；4）患側(cè)鼻翼軟骨基腳較健側(cè)外展；5）患側(cè)鼻翼軟骨在前后和上下方向均有錯(cuò)位；6）鼻尖隨患側(cè)鼻翼軟骨的移位而發(fā)生冠狀和水平方向上的錯(cuò)位；7）鼻尖不對(duì)稱；8）鼻前庭穹隆變鈍；9）鼻翼外展導(dǎo)致鼻孔在水平方向上延伸；10）鼻孔較健側(cè)過(guò)大或過(guò)?。?1）整個(gè)鼻孔向后移位，患側(cè)鼻翼基部向外、下、后移位；12）鼻底消失；13）鼻底呈溝狀凹陷；14）鼻口腔前庭瘺[7]。其中軟骨畸形、鼻肌纖維環(huán)損壞、上腭組織缺損以及上頜骨的發(fā)育不良是影響唇裂術(shù)后鼻畸形嚴(yán)重程度的最重要解剖因素[8]。

3.2 鼻夾支撐的目的

鼻畸形一期整復(fù)術(shù)后不可避免地存在繼發(fā)畸形，矯正后的鼻翼軟骨再次變形錯(cuò)位[9]。戴鼻模支持鼻孔形態(tài)是最簡(jiǎn)單的做法，但極易脫落而無(wú)法長(zhǎng)期佩戴。配套了專用膠帶和打孔器等用具，使鼻模佩戴的穩(wěn)定性增強(qiáng)。佩戴鼻模的根本作用是在鼻整形術(shù)后能維持塌陷鼻翼軟骨在相對(duì)正常的位置，在術(shù)后鼻傷口瘢痕收縮期間，輔助對(duì)抗鼻孔周圍組織瘢痕的牽拉力量和趨勢(shì)，最終形成新的生物力學(xué)環(huán)境，達(dá)到保持術(shù)后即刻鼻形態(tài)的目的。特別強(qiáng)調(diào)患側(cè)鼻孔形態(tài)的過(guò)矯正，并輔以患側(cè)鼻孔鼻模高于健側(cè)來(lái)予以維持。但隨之而來(lái)的問(wèn)題是，管狀鼻模插入鼻孔后勢(shì)必對(duì)鼻孔4個(gè)方向（上、下、內(nèi)、外）施展擴(kuò)張的力量。其中向上的壓力，正是醫(yī)生所希望的輔助作用力量，但向外的作用力可使患側(cè)鼻翼延長(zhǎng)和鼻孔橫徑增加，向下的作用力則必然壓迫鼻底組織，極易形成鼻底凹陷，向內(nèi)與健側(cè)鼻模同夾持鼻小柱。不難看出，鼻模的有益作用是向上和向鼻小柱側(cè)壁的施力，其余兩個(gè)方向的施力實(shí)為不良作用。鼻夾的形狀簡(jiǎn)化為只保留對(duì)鼻尖的支持和對(duì)鼻小柱的夾持作用兩部分，其中垂直部分的鼻夾上端可直達(dá)鼻穹窿頂內(nèi)壁襯里，側(cè)壁使全部鼻小柱被夾持，結(jié)果是在保留并擴(kuò)展了現(xiàn)用鼻模優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，徹底屏棄了其缺點(diǎn)，并使鼻夾固位更加穩(wěn)定。當(dāng)其向內(nèi)滑動(dòng)時(shí)，可由鼻小柱連接部阻擋，而向外滑動(dòng)時(shí)，則可由鼻穹窿阻擋，所以無(wú)需額外物品固位鼻夾。而且因鼻夾只附著在鼻小柱側(cè)壁的位置，并未阻塞兩側(cè)鼻孔的絕大部分，所以不影響正常通氣，患者舒適度和美觀度明顯增加，利于患者長(zhǎng)期佩戴。術(shù)后佩戴鼻夾，起到承托鼻翼軟骨，鼻小柱固位，維持鼻部形態(tài)的作用，對(duì)唇裂術(shù)后鼻小柱短小、鼻尖扁平有矯治作用，并且能夠有效引導(dǎo)鼻前庭外部形態(tài)的正常發(fā)育，促進(jìn)鼻形態(tài)的改建。

綜上所述，本研究中單側(cè)唇裂鼻畸形一期整復(fù)術(shù)后鼻夾組在鼻孔對(duì)稱性、鼻翼軟骨塌陷、鼻小柱健側(cè)偏斜方面的改善情況均顯著優(yōu)于鼻模組及對(duì)照組。由此可見，術(shù)后鼻夾矯正治療的有效性，值得臨床推廣使用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。