口腔修復(fù)膜和β-磷酸三鈣治療頜骨囊腫術(shù)后骨缺損的臨床價值

胡爽 李春梅 張帥源 秦碩 解晨露 牛志興 孫明磊

1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科，鄭州 450052；2.南方醫(yī)院增城分院口腔科，廣州 510515

頜骨囊腫是口腔頜面外科常見病、多發(fā)病，在口腔頜面外科常見病中的發(fā)生率位居第二位[1]。依據(jù)囊腫起源可分為牙源性和非牙源性囊腫，其中牙源性囊腫較為常見。頜骨囊腫可發(fā)生于頜骨的任何部位，生長緩慢，早期多無癥狀，但隨病變發(fā)展可造成頜骨膨隆及病變區(qū)骨質(zhì)的吸收，常需要手術(shù)治療。研究[2]表明：小型頜骨囊腫骨缺損的平均愈合時間為1年，而中型及大型頜骨囊腫則需要2～5年，術(shù)后感染率增加，牙槽嵴高度得不到恢復(fù)，增加義齒修復(fù)的難度，咀嚼效率降低[3-4]，甚至造成病理性骨折。頜骨囊腫術(shù)后的骨缺損不僅會增加日后感染的可能，而且會影響頜骨的形態(tài)和質(zhì)量，伴有牙缺失患者可能相當(dāng)長的時間難以獲得良好的種植修復(fù)時機(jī)。近年來，隨著患者訴求的提高和功能性修復(fù)性外科理念的深入，如何加快骨缺損的修復(fù)和提高新骨修復(fù)質(zhì)量正逐步成為口腔頜面外科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。為促進(jìn)骨缺損的修復(fù)，臨床上逐漸應(yīng)用了骨組織或骨替代材料來充填骨缺損區(qū)，如同種骨、同種異體骨、異種骨、人工合成骨材料等[5]。目前，關(guān)于在頜骨囊腫治療中應(yīng)用植骨、蓋膜的相關(guān)療效分析報告較少。本研究將修復(fù)膜和人工合成骨修復(fù)材料β 磷酸三鈣（β tricalcium phosphate，β TCP）應(yīng)用于頜骨囊腫術(shù)后骨缺損的修復(fù)，應(yīng)用錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）來評價其成骨效果。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選取2016年6月—2018年6月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科行手術(shù)治療且經(jīng)病理證實(shí)為牙源性頜骨囊腫的81例患者的臨床資料進(jìn)行分析。根據(jù)骨缺損的不同處理方式，按隨機(jī)數(shù)字法將其分為3組（每組27例），具體如下。對照組（A組）：不放置任何生物材料；蓋膜組（B組）：用修復(fù)膜覆蓋骨缺損區(qū)表面；植骨蓋膜組（C組）：即骨缺損區(qū)填塞β TCP并覆蓋修復(fù)膜。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）1.0 cm≤囊腔直徑≤4.0 cm；2）病理學(xué)確診為牙源性頜骨囊腫；3）術(shù)前行完善的根管治療；4）排除全身系統(tǒng)性疾?。ㄈ缣悄虿　⒐谴x異常等）；5）術(shù)中均行頜骨囊腫刮治術(shù)；6）病例資料完善。所有患者術(shù)前均行CBCT檢查，術(shù)后3、6、12個月復(fù)查CBCT，測量患者骨缺損區(qū)的骨密度，用HU值表示。

1.2 材料

CBCT（KaVo公司，德國）管電壓：120 kV，管電流：37 mA，曝光時間27 s，3D分辨率0.25 lp·mm-1。β TCP（Synthes GmbH，強(qiáng)生上海醫(yī)療器械有限公司）；海奧口腔修復(fù)膜（煙臺正海生物技術(shù)有限公司）。

1.3 方法

全麻下采用齦緣切口，并在距囊腫邊界0.5 cm外的近遠(yuǎn)中黏膜正常骨質(zhì)上做附加切口，確保切口底部有足夠的骨性支撐及血供，翻開黏骨膜瓣，顯露病變區(qū)，去除骨壁，暴露囊壁，以能徹底摘除囊腫為限，盡可能保留唇頰側(cè)骨板，完整摘除囊腫，搔刮骨腔，骨鉆磨除骨腔邊緣突出及銳利的骨壁，修整骨創(chuàng)緣，生理鹽水沖洗骨腔，對于骨壁活動出血點(diǎn)電凝止血。與上頜竇關(guān)系密切者，術(shù)中在保證囊腫徹底摘除的基礎(chǔ)上盡量減少上頜竇黏膜的損傷，小的缺損襯墊修復(fù)膜，4-0可吸收縫線妥善固定，與上頜竇大范圍穿通者則實(shí)施上頜竇根治術(shù)。對照組待新鮮血液充滿骨腔，嚴(yán)密縫合創(chuàng)口。蓋膜組待骨缺損區(qū)充滿新鮮血液后，將修復(fù)膜置于生理鹽水中充分浸透，修剪成適合創(chuàng)面大小，覆蓋骨缺損區(qū)并與骨面緊密貼合，修復(fù)膜邊緣超出骨缺損區(qū)邊緣外0.5～1 cm，用4-0可吸收縫線將修復(fù)膜近遠(yuǎn)中端及基底處與所對應(yīng)處的黏骨膜縫合固定后，松解黏骨膜瓣，達(dá)到復(fù)位無張力縫合狀態(tài)，將黏骨膜瓣準(zhǔn)確復(fù)位后縫合創(chuàng)口。術(shù)中注意避免修復(fù)膜伸入創(chuàng)口縫合區(qū)。植骨蓋膜組將β TCP與骨壁新鮮滲出血液混勻后植入骨缺損區(qū)，充填至與骨缺損表面平齊，恢復(fù)頜骨的解剖形態(tài)，表面覆蓋修復(fù)膜并固定（方法同B組）（圖1），將黏骨膜瓣精確復(fù)位達(dá)到無張力下嚴(yán)密縫合。術(shù)后對癥支持治療，口內(nèi)切口給予半流食，進(jìn)食后漱口，保持口腔衛(wèi)生，勿吮吸。

圖 1 3組的手術(shù)方法Fig 1 The operation methods of the three groups

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)及參數(shù)測量

術(shù)后3、6、12個月復(fù)查CBCT，選取感興趣區(qū)（region of interest，ROI）在三維圖像上沿著病變邊界勾畫，在各個方向盡可能保證ROI大小一致，以降低誤差，分別測量并記錄頰舌向、近遠(yuǎn)中向及矢狀位方向的CT值，連續(xù)測量3次，取均值，用HU值表示，根據(jù)HU值行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析來評價骨缺損區(qū)的成骨效果。為避免掃描誤差，本研究中所有對象的CBCT掃描及測量均由同一位放射科醫(yī)師完成，拍攝條件一致。

1.5 療效比較

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，比較3組患者的成骨效果。術(shù)前，術(shù)后3、6個月之間采用單因素方差分析（F檢驗(yàn)）；術(shù)后12個月數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)不符合正態(tài)分布，術(shù)后3組之間采用非參數(shù)多組獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis檢驗(yàn)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

納入研究的81例患者中，男51例，女30例；年齡11～60歲，平均年齡35.6歲；上頜骨前牙區(qū)22例，上頜骨后牙區(qū)11例，下頜骨體部21例，下頜角及升支27例；與上頜竇關(guān)系密切者2例。81例中，術(shù)前有合并感染者3例（A組），頰側(cè)瘺道形成者1例（C組），經(jīng)術(shù)前抗生素應(yīng)用，手術(shù)治療后，該4例患者均傷口愈合良好。對照組術(shù)后發(fā)生感染1例，經(jīng)靜脈應(yīng)用抗生素，局部慶大霉素沖洗，2周后順利恢復(fù)。植骨蓋膜組有2例出現(xiàn)部分縫合區(qū)裂開，給予復(fù)方氯己定漱口液，2周后創(chuàng)口順利愈合。

蓋膜組術(shù)后6個月骨缺損區(qū)與骨壁之間的界限模糊，邊緣可見新骨形成，隱約可見骨小梁結(jié)構(gòu)，術(shù)后12個月骨缺損區(qū)的骨密度明顯增高。植骨蓋膜組術(shù)后6個月植骨區(qū)與周圍正常骨質(zhì)間界限已不明顯，可見新骨形成的骨小梁結(jié)構(gòu)，術(shù)后12個月植骨區(qū)與正常骨組織界限模糊，密度基本一致。對照組術(shù)后6個月骨缺損區(qū)可見較清晰的界限，術(shù)后12個月骨缺損區(qū)仍顯示低密度影，成骨時間和成骨效果明顯低于上述2組（圖2）。3組患者術(shù)前和術(shù)后CT值比較結(jié)果見表1。統(tǒng)計(jì)分析顯示，術(shù)后3、6、12個月，3組CT值間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組優(yōu)于A組（P<0.05），C組優(yōu)于A組和B組（P<0.05）。

圖 2 3組術(shù)前和術(shù)后的影像學(xué)圖像比較Fig 2 Comparison of preoperative and postoperative images of the three groups

3 討論

牙源性頜骨囊腫由成牙組織或牙的上皮或上皮剩余演變而來，生長緩慢，初期無自覺癥狀，若囊腫繼續(xù)生長，頜骨膨隆而造成面部畸形。當(dāng)囊腫發(fā)展到嚴(yán)重時，頜骨骨板受壓吸收變?yōu)闃O薄，捫壓可有乒乓感。頜骨囊腫需手術(shù)治療，常用術(shù)式有囊腫摘除術(shù)和開窗減壓術(shù)。開窗減壓術(shù)作為一種微創(chuàng)術(shù)式，對囊腫范圍大的病例有其顯著的優(yōu)勢，對依從性好的患者有較好的療效，減壓時間一般為6～18個月，部分患者需要二次手術(shù)[6]。開窗術(shù)需要患者長期佩戴塞治器并反復(fù)沖洗，局部有不適感，給患者的生活質(zhì)量造成一定的影響，其療效與患者的依從性密切相關(guān)。對依從性較差及術(shù)后自我管理能力較弱的患者，術(shù)式的選擇應(yīng)更為慎重。相對而言，對于依從性較差、囊腫較小、患區(qū)存在牙缺失并有迫切修復(fù)要求的患者（老年患者為主），刮治術(shù)則能體現(xiàn)治療周期較短的優(yōu)勢。研究[7-8]表明：無論囊腫大小，開窗術(shù)骨質(zhì)形成周期較刮治術(shù)同期植入骨粉的周期更長。頜骨囊腫摘除后遺留的無效腔，常是創(chuàng)口延期愈合的主要原因，因此處理好無效腔特別重要。對于小型頜骨囊腫，可以采用血塊充填法，即任遺留的骨腔內(nèi)充滿血塊待其自行機(jī)化、骨化。對于較大的頜骨囊腫，術(shù)后遺留的骨腔大，術(shù)后感染概率增高[9]，另外，牙槽嵴高度或強(qiáng)度得不到恢復(fù)，增加了義齒修復(fù)的難度，造成咀嚼效率降低或鄰牙松動，甚至發(fā)生病理性骨折。因此，骨缺損的處理方式將直接影響骨腔修復(fù)的質(zhì)量從而影響患者的愈后和生活質(zhì)量。

表 1 3組各時間點(diǎn)骨缺損區(qū)HU值的比較Tab 1 Comparison of HU value of bone defect area of three groups at different time point x±s

生物膜與骨修復(fù)材料相結(jié)合的引導(dǎo)骨再生技術(shù)（guided bone regeneration，GBR）已逐漸應(yīng)用于口腔頜面部骨組織的修復(fù)，此技術(shù)主要是在骨缺損區(qū)填塞人工骨粉，并在表面覆蓋一層生物膜[10-11]。人工骨粉可支撐起骨缺損修復(fù)間隙，在促進(jìn)新骨形成的同時還可以作為新骨的支架，利于血管和成骨細(xì)胞的進(jìn)入，形成致密骨組織[12-13]。而生物膜可聚集前體成骨細(xì)胞，阻止軟組織中成纖維細(xì)胞及上皮細(xì)胞長入骨缺損區(qū)，確保了成骨過程在無成纖維細(xì)胞干擾的前提下逐漸完成，同時其可有效減緩覆蓋組織的壓力，促進(jìn)組織愈合，最后實(shí)現(xiàn)缺損區(qū)完全的骨修復(fù)[14]。

頜骨骨缺損是頜骨囊腫的主要病理特征，骨缺損的修復(fù)一般需要較長時間，因此促進(jìn)缺損部位的骨組織再生是治療頜骨囊腫相對理想的治療方法[15]。影響骨組織再生的關(guān)鍵因素之一就是創(chuàng)造良好的骨組織再生環(huán)境，利用生物膜的生物屏障引導(dǎo)骨組織向缺損區(qū)生長并阻止結(jié)締組織長入骨缺損區(qū)的GBR技術(shù)即是達(dá)成該目標(biāo)的有效手段。一般來說，囊腫導(dǎo)致骨質(zhì)吸收破壞或手術(shù)操作過程中需要去除部分骨壁等因素均可造成術(shù)后骨壁存有缺失，骨壁缺失后的骨腔往往難以充滿血液。本研究也發(fā)現(xiàn)部分頜骨囊腫術(shù)后病理提示伴有不同程度慢性炎癥，在骨壁缺失、骨膜破損及炎癥狀態(tài)下，較骨細(xì)胞生長速度快得多的成纖維細(xì)胞或上皮細(xì)胞可能會迅速長入骨腔，嚴(yán)重影響后期新骨的形成。成骨細(xì)胞是骨組織再生的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)，形成良好新骨的關(guān)鍵是保證骨缺損區(qū)無非骨生長細(xì)胞長入。因此，需人為形成一層屏障膜，保證成骨過程在無干擾環(huán)境下完成。本研究中使用的口腔修復(fù)膜是牛皮膚組織處理后制備的異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)，主要成分為膠原蛋白，可誘導(dǎo)骨髓和骨膜的成骨細(xì)胞貼附在其表面，參與生物降解過程，且降解過程中可釋放骨再生所需元素，促進(jìn)成骨，同時可促進(jìn)毛細(xì)血管再生，具有血管化的作用和良好的機(jī)械屏障作用，可阻擋非成骨細(xì)胞進(jìn)入骨缺損區(qū)，保障成骨過程順利完成[16]。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在術(shù)后第3、6、12個月時，蓋膜組患者的成骨效果明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），且未有感染發(fā)生。表明口腔修復(fù)膜具有良好的生物相容性，能促進(jìn)骨組織的再生，對骨缺損具有良好的誘導(dǎo)成骨作用，體現(xiàn)了其促進(jìn)骨缺損區(qū)新骨修復(fù)的價值。

β TCP是一種經(jīng)典的骨替代材料，和人骨的無機(jī)成分相似，無免疫原性，植入人體后不會發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，而且隨其吸收降解可以為新生骨所替代，具有良好的生物相容性和降解性[17]。其多孔結(jié)構(gòu)可為骨細(xì)胞早期生長提供支撐，并為新骨生長提供足夠的空間[18]，具有良好的骨傳導(dǎo)性。與血液混合，輕度溶解后可形成高鈣離子層及微堿性環(huán)境，可有效促進(jìn)成骨細(xì)胞的黏附、增殖及分泌基質(zhì)[19]。與成骨細(xì)胞接觸后，鈣敏感受體激活三磷酸肌醇和促有絲分裂蛋白激酶信號傳導(dǎo)通道在成骨細(xì)胞上表達(dá)，進(jìn)一步促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，達(dá)到良好的誘導(dǎo)成骨[20]。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：植骨蓋膜組患者的術(shù)后第3、6、12個月時的CBCT影像顯示的成骨效果不僅顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），而且優(yōu)于單純蓋膜組（P<0.05）。β TCP骨修復(fù)材料良好的生物相容性、降解性、骨傳導(dǎo)性及骨誘導(dǎo)性，加速了成骨速率，與口腔修復(fù)膜的聯(lián)合應(yīng)用后，口腔修復(fù)膜不僅會保證骨修復(fù)材料的穩(wěn)定性，而且還能阻擋炎性細(xì)胞的進(jìn)入，減少骨吸收，同時為骨壁缺失較大的骨腔提供了良好的黏膜支持，可進(jìn)一步促進(jìn)成骨，加快和提高骨缺損區(qū)的骨修復(fù)效果。

CBCT因其較高的分辨率、較少放射劑量及其良好的三維重建與測量功能，已被成功運(yùn)用于口腔頜面部骨組織的測量和評估[21]。本研究中，采用CBCT來測量骨密度進(jìn)行定量分析骨缺損區(qū)的成骨效果，結(jié)果可靠。

綜上，口腔生物膜和β TCP骨修復(fù)材料在頜骨骨缺損中具有較好的成骨效果，兩者聯(lián)合應(yīng)用效果更為顯著。CBCT為頜骨骨缺損術(shù)后的評價提供了可靠的保證。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。