中老年城鄉(xiāng)居民腦卒中高危人群篩查及危險(xiǎn)因素

劉震宇 姚淑芳 代宇潔 錢坤 宋江峰

(三門峽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 三門峽 472000)

腦卒中是常見的急性腦血管病變，腦部血管驟然破裂或堵塞，造成腦部缺血性或出血性損傷，臨床主要分為缺血性腦卒中與出血性腦卒中。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，腦卒中已成為導(dǎo)致中老年死亡的重要原因之一，腦卒中具有典型“三高”特點(diǎn)，即發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高，患者常自覺單側(cè)肢體發(fā)生功能障礙，表現(xiàn)為偏盲、失語、感覺障礙、步態(tài)不穩(wěn)等〔1〕。腦卒中一旦發(fā)生，對機(jī)體造成不可逆性損傷，因此積極防治腦卒中對降低臨床發(fā)病率具有重要意義。腦卒中是多種危險(xiǎn)因素長期作用的結(jié)果，若及時(shí)找出危險(xiǎn)因素，并采取針對性的干預(yù)措施，對降低中老年腦卒中發(fā)病率具有重要意義〔2〕。本研究通過調(diào)查三門峽市40歲以上城鄉(xiāng)常住居民腦卒中的流行病學(xué)特點(diǎn)并分析相關(guān)危險(xiǎn)因素，旨在為腦卒中防治提供可靠依據(jù)。

1 對象與方法

1.1篩查人群 于2018年5月至2019年10月選取三門峽市年齡≥40歲的城鄉(xiāng)常住居民：三門峽市豫西機(jī)床廠家屬區(qū)200名，盧氏縣瓦窯溝鄉(xiāng)龍泉村200名，三門峽市德馨苑小區(qū)200名，靈寶市陽平鎮(zhèn)300名，共900名受試者。男524名，女376名，年齡42～78歲，平均(61.52±3.45)歲。

1.2調(diào)查方法 面對面進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，填寫國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會制定的心腦血管病危險(xiǎn)因素社區(qū)人群篩查表。主要登記內(nèi)容有年齡、性別、身份證號、電話、家庭住址、既往史、用藥情況、鹽閾檢測、填寫知信度調(diào)查、身高、體重、抽血化驗(yàn)血常規(guī)、血脂四項(xiàng)、同型半胱氨酸、血糖、心電圖、高危人群檢查頸部血管彩超；若患有基礎(chǔ)疾病則給予現(xiàn)場指導(dǎo)及用藥治療；根據(jù)血液、彩超結(jié)果推薦相關(guān)科室檢查治療；進(jìn)行定期隨訪。

1.3質(zhì)量控制 調(diào)查問卷由調(diào)查組成員共同商榷制定，專人在回收時(shí)負(fù)責(zé)核實(shí)調(diào)查表內(nèi)容，對于缺漏的部分盡可能補(bǔ)記，資料核對無誤后，建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫并準(zhǔn)確錄入受試者信息。

1.4鹽閾值測定 將1.0% NaCl視為最高濃度，最低濃度：0.0%蒸餾水。將1.0% NaCl分別配制成0.01%～0.90%共20種不同濃度的液體，保存?zhèn)溆谩７謩e將不同濃度NaCl溶液滴至受試者舌前1/3味蕾處，各濃度2滴，每次間隔30 s，濃度由低至高依次進(jìn)行，受試者能夠自覺咸味的最低濃度即鹽閾值，用“%”表示。行另一種濃度測試前，滴管清洗3次以上，避免對下一種檢測造成影響。測定時(shí)間：早餐前，若受試者已經(jīng)進(jìn)食，囑其漱口，禁食2 h后再測。測試地點(diǎn)：室內(nèi)，為減少溫度差異對味覺測試結(jié)果造成影響，室溫調(diào)節(jié)為18～22℃。根據(jù)鹽閾值平均值第25、75百分位數(shù)劃分，低鹽閾(<0.2%)、中鹽閾(0.2%～0.4%)；高鹽閾(>0.4%)。將低鹽閾與中鹽閾歸為低中度鹽閾。

1.5知信度調(diào)查〔3〕腦卒中防治知識包括4個(gè)方面：基礎(chǔ)認(rèn)知、誘發(fā)因素、危險(xiǎn)因素識別及急救處置；防治信念包括5個(gè)方面：腦卒中危害性、預(yù)防重要性及途徑、預(yù)防積極性及腦卒中的治療及預(yù)后；防治行為包括5個(gè)方面：飲食、運(yùn)動、相關(guān)疾病預(yù)防監(jiān)測及治療行為、情緒控制及調(diào)節(jié)行為、接受健康教育。滿分為100分，分值≥75分為知信度較好，<75分為知信度較低。

1.6相關(guān)定義及標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》〔4〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①伴高血壓病史〔5〕(≥140/90 mmHg)或正在服用降壓藥物；②伴心房顫動、瓣膜性心臟病；③吸煙(平均吸煙量≥1支/d，時(shí)間≥1年)；④血脂異常；⑤伴糖尿病〔6〕；⑥體力勞動或體育運(yùn)動較少(體育運(yùn)動：運(yùn)動≥3次/w、時(shí)間≥30 min/次且持續(xù)≥1年；從事中、重度體力勞動者視為經(jīng)常有體育鍛煉)；⑦體重指數(shù)≥26 kg/m2；⑧伴出血性或缺血性腦卒中家族史。根據(jù)上述情況，將上述受試者按照危險(xiǎn)程度評估標(biāo)準(zhǔn)：高危人群(滿足n≥3項(xiàng)，伴腦卒中或短暫性腦缺血病史)、中危人群(n<3項(xiàng)，但伴高血壓、糖尿病、房顫等慢性病者)、低危人群(n<3項(xiàng)，且無慢性病者)。分組情況經(jīng)整理病歷資料發(fā)現(xiàn)，罹患腦卒中者63例(7.00%)納入發(fā)生組；未發(fā)生腦卒中者837例(93.00%)，其中低危人群521例(62.25%)，納入低危組；中危人群204例(24.37%)納入中危組；高危人群112例(13.38%)納入高危組。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)進(jìn)行t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)和Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

各組高血壓、糖尿病、鹽閾值、糖尿病、知信度、血脂異常、家族史檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 腦卒中高危因素單因素分析(n)

將有意義的自變量納入，并經(jīng)多項(xiàng)Logistic回歸分析證實(shí)，居民合并高血壓、糖尿病、腦卒中家族史、鹽閾值(較高)、知信度(低下)、血脂異常均可能是居民發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 腦卒中高危因素多因素分析

3 討 論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，伴隨城鎮(zhèn)化與工業(yè)化的快速發(fā)展，腦卒中普遍流行于欠發(fā)達(dá)地區(qū)，因此對不同地區(qū)進(jìn)行腦卒中高危人群的篩查，并找出誘發(fā)腦卒中的影響因素，采取針對性干預(yù)措施，對降低該地區(qū)腦卒中發(fā)病率、提升居民生活質(zhì)量具有重要意義。

高血壓誘發(fā)急性腦卒中可能與腦血管自動調(diào)節(jié)、機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng)有關(guān)。一般情況下，腦部的自主調(diào)節(jié)能力與腦血流灌注壓力呈正相關(guān)，當(dāng)腦部血管阻力升高時(shí)，大腦自助調(diào)節(jié)能力下降。大腦對缺血缺氧的敏感性較高，腦血管發(fā)病初期，大腦自我調(diào)節(jié)機(jī)制尚未被破壞，機(jī)體應(yīng)激性代償反應(yīng)導(dǎo)致腦血流增加，腦部供血得到有效保障，主要是由于大腦釋放兒茶酚胺，持續(xù)的顱內(nèi)高壓造成大腦調(diào)節(jié)機(jī)制下限上移；機(jī)體血壓較高，導(dǎo)致血流動力學(xué)應(yīng)切力較高，長此以往血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)損害，促進(jìn)動脈粥樣硬化、斑塊形成，進(jìn)一步加重血管狹窄；高血壓可直接誘發(fā)心房顫動、糖尿病、冠心病等諸多腦卒中危險(xiǎn)因素的發(fā)生、發(fā)展〔7，8〕。鹽閾值是臨床用來定性檢測受試者攝鹽程度的指標(biāo)，鹽的攝入量與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，此外其對血壓的影響也不容小覷。腦卒中患者，尤其是腦卒中合并高血壓患者，日常生活中要求低鹽低脂飲食，限制鈉鹽的攝入量，一般控制在3～5 g，防止鈉鹽攝入過高，蓄積在體內(nèi)，誘發(fā)腦卒中。一方面高鈉鹽飲食容易造成水鈉潴留，導(dǎo)致血管平滑肌腫脹，血管腔狹窄、阻力隨之升高，另一方面高鹽飲食造成的水鈉潴留，導(dǎo)致機(jī)體血容量增加〔9，10〕。合并糖尿病患者，隨著病情進(jìn)展，常合并諸多微血管，微血管病變導(dǎo)致大腦自我調(diào)節(jié)功能受損，腦部組織血流灌注不足，誘發(fā)腦卒中；此外，糖尿病合并微血管病變者，且該種病理性改變是不可逆性，其生成的糖基化產(chǎn)物，對動脈壁造成巨大毒性，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，容易導(dǎo)致主干動脈發(fā)生堵塞，無法建立有效的側(cè)支循環(huán)，加重細(xì)胞損傷，即加重腦水腫、氧自由基損傷，最終誘發(fā)腦卒中〔11，12〕。行為轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)即是知識，公眾往往對腦卒中缺乏認(rèn)知，特別是對早期癥狀的識別與治療存在緊迫感，導(dǎo)致常錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)。居民自我保健意識低下，對腦卒中早期預(yù)防、監(jiān)測、慢性病的合理監(jiān)控、健康行為依從性差等認(rèn)知偏差較大，居民對腦卒中關(guān)注度較低，導(dǎo)致其發(fā)病率較高〔13，14〕。血脂異常包括膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平升高，高密度脂蛋白水平下降，其是心血管疾病發(fā)病的主要因素，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損害，高脂血癥患者血壓黏稠度較高，形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)極度增加，血栓一旦形成，急性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)隨之升高；此外，脂質(zhì)異常造成血管內(nèi)壁脂質(zhì)沉淀，纖維組織增生、炎性細(xì)胞浸潤等一系列病理性改變，誘發(fā)全身血管發(fā)生慢性病理性改變，形成頸動脈斑塊與狹窄，最終誘發(fā)多種類型的腦卒中〔15，16〕。諸多學(xué)者認(rèn)為，腦卒中屬于多因素遺傳，遺傳傾向受諸多因素影響，具有家族聚集現(xiàn)象典型者，腦卒中危險(xiǎn)因素暴露水平較高，該類受試者腦血管血流動力異常明顯高于其他人群，家族檢出率對個(gè)體的影響可能表現(xiàn)在：一方面，家族史導(dǎo)致下代個(gè)體對糖尿病、高血壓等危險(xiǎn)因素的易感性顯著增加，另一方面家族的飲食習(xí)慣與生活方式會在無形之中對親屬后代形成影響〔17，18〕。

綜上，居民伴高血壓、糖尿病，鹽閾值較高、知信度較低、血脂異常及家族史檢出率均可能是造成居民發(fā)生腦卒中的影響因素，可加強(qiáng)對上述危險(xiǎn)因素的篩查及防治，并采取針對性的干預(yù)措施，以降低居民腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。