馬學(xué)雷 毛英華

【摘要】 目的 觀察簡(jiǎn)易立體定位儀在不同手術(shù)時(shí)機(jī)微創(chuàng)治療高血壓腦出血的效果。方法 選擇94例高血壓腦出血患者， 根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)不同分為超早期組（出血6 h內(nèi)治療， 32例）、早期組（出血6～24 h內(nèi)治療， 38例）、延后期組（出血24 h后治療， 24例）。三組患者均采用簡(jiǎn)易立體定位儀微創(chuàng)治療。比較三組患者的生存率、恢復(fù)率、生存質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 超早期組、早期組、延后期組患者的生存率分別為93.75%、86.84%、66.67%， 三組生存率呈下降趨勢(shì)， 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超早期組、早期組、延后期組患者的恢復(fù)率分別為90.63%、78.95%、62.50%， 三組恢復(fù)率呈下降趨勢(shì)， 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超早期組、早期組、延后期組患者的軀體疼痛、精力、情感職能、精神健康、生理機(jī)能、一般健康狀況、社會(huì)功能、生理職能評(píng)分均呈下降趨勢(shì)， 三組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超早期組、早期組、延后期組患者的并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.25%、13.16%、33.33%， 三組并發(fā)癥發(fā)生率呈上升趨勢(shì)， 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在超早期給予高血壓腦出血患者簡(jiǎn)易立體定位儀微創(chuàng)治療， 能夠提高治療效果， 改善生存質(zhì)量， 降低并發(fā)癥發(fā)生率， 是挽救患者生命的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 簡(jiǎn)易立體定位儀;微創(chuàng);高血壓腦出血;手術(shù)時(shí)機(jī);治療效果;生存質(zhì)量;并發(fā)癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.26.001

【Abstract】 Objective? ?To observe the effect of stereotactic instrument on minimally invasive treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage at different operative timing. Methods? ?A total of 94 cases of hypertensive intracerebral hemorrhage patients were divided into ultra-early group （32 cases， treated within 6 h after bleeding）， early group （38 cases， treated within 6-24 h after bleeding）， and delayed group （24 cases， treated 24 h after bleeding）. All three groups was treated with minimally invasive stereotactic instrument. The survival rate， recovery rate， quality of life and occurrence of complications of the three groups was compared. Results? ?The survival rate of ultra-early group， early group and delayed group was 93.75%， 86.84% and 66.67% respectively， showing a downward trend， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The recovery rate of ultra-early group， early group and delayed group was 90.63%， 78.95% and 62.50% respectively， showing a downward trend， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The scores of physical pain， energy， emotional function， mental health， physiological function， general health status， social function and physiological function of patients in ultra-early group， early group and delayed group showed a downward trend， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications of ultra-early group， early group and delayed group was 6.25%， 13.16% and 33.33% respectively， showing an upward trend， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?It is the key to save the patients life to give minimally invasive stereotactic instrument to hypertensive intracerebral hemorrhage patients in the ultra-early stage， which can improve the therapeutic effect， improve the quality of life and reduce the probability of complications.

【Key words】 Stereotactic instrument; Minimally invasive; Hypertensive intracerebral hemorrhage; Operative timing; Therapeutic effect; Quality of life; Complications

高血壓多發(fā)于中老年人群， 高血壓腦出血是該疾病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。高血壓患者血液對(duì)血管壁壓力較高， 導(dǎo)致小動(dòng)脈發(fā)生病理性變化， 造成局部腦組織出血、缺血甚至壞死。高血壓腦出血在50～70歲人群較為多見， 隨著生活壓力的增加， 高血壓逐漸困擾年輕人， 高血壓腦出血發(fā)生率趨向年輕化[1]。在發(fā)生腦出血后， 患者會(huì)出現(xiàn)頭痛、嘔吐、嗜睡甚至昏迷癥狀。若出血量較多， 血管、神經(jīng)將受到壓迫， 顱內(nèi)壓持續(xù)升高， 引發(fā)腦疝、腦水腫。同時(shí)腦部神經(jīng)受損會(huì)造成四肢麻木、偏癱、吞咽障礙等， 嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。高血壓腦出血若得不到及時(shí)干預(yù)， 患者存在死亡風(fēng)險(xiǎn)， 因此高血壓引發(fā)腦出血應(yīng)及時(shí)的搶救治療[2]。據(jù)國(guó)內(nèi)外研究證明， 高血壓腦出血的治療時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后起到一定影響。搶救時(shí)間越及時(shí)， 能夠在最短的時(shí)間內(nèi)阻止出血， 減輕顱內(nèi)壓， 減少腦神經(jīng)的損傷， 提高治療效果， 改善生存質(zhì)量[3]。外科治療是高血壓腦出血患者的首選治療手段， 可快速促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。小腦減壓術(shù)、開顱血腫清除術(shù)、鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)等手術(shù)方式在高血壓腦出血的治療中較為常見[4]。但傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)口大且手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)， 不能保證搶救的時(shí)效性， 同時(shí)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)， 對(duì)患者生理、心理無(wú)疑造成不良影響。為此， 本文通過(guò)分析不同手術(shù)時(shí)機(jī)簡(jiǎn)易立體定位儀微創(chuàng)治療高血壓腦出血的效果， 探討手術(shù)時(shí)機(jī)在高血壓腦出血治療中的價(jià)值， 具體如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院于2017年6月～2018年6月收治的94例高血壓腦出血患者， 根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)不同將患者分為超早期組（出血6 h內(nèi)治療， 32例）、早期組（出血6～24 h內(nèi)治療， 38例）、延后期組（出血24 h后治療， 24例）。超早期組中， 男19例， 女13例;年齡47～79歲。早期組中， 男23例， 女15例;年齡49～76歲。

延后期組中， 男16例， 女8例;年齡48～75歲。三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本次研究經(jīng)患者同意， 經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn);②經(jīng)頭部CT診斷腦部血腫塊;③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合手術(shù)指征;②病歷資料不完整。

1. 3 治療方法 三組患者均采用簡(jiǎn)易立體定位儀微創(chuàng)治療。本院使用的立體定位儀由青島嘉隆科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)， 立體定位儀以頭顱前后矢狀竇為參照物并建立坐標(biāo)系。通過(guò)球心定位法， 以穿刺靶點(diǎn)為圓心， 中徑深度為圓周上的任何方向到達(dá)穿刺靶點(diǎn)的距離。患者進(jìn)行CT檢查， 確定血腫塊， 以2 h內(nèi)的CT掃描片為準(zhǔn)， 定位處為血腫截面積最大的層面。血腫塊確定后設(shè)計(jì)穿刺通路， 為確保手術(shù)安全性， 穿刺置管通道應(yīng)當(dāng)避開腦部重要功能區(qū)和大血管， 引流管的長(zhǎng)度應(yīng)當(dāng)能夠貫穿血腫最長(zhǎng)徑， 確保引流效果。選擇穿刺通路上血腫最遠(yuǎn)端為靶點(diǎn)， 以保證引流過(guò)程中引流管在血腫內(nèi)接觸面最大化。在CT下畫定位線， 將顱骨與前、后矢狀竇作連線的交叉點(diǎn)。靶點(diǎn)與前點(diǎn)之間連線為直線， 后點(diǎn)與靶點(diǎn)之間連線為半徑線， 靶點(diǎn)為圓心。確定定位器半徑與直徑線、半徑線的交點(diǎn)。根據(jù)CT比例尺換算三個(gè)交點(diǎn)的實(shí)際距離， 確定夾角， 為定位做準(zhǔn)備。利用龍膽紫畫出OM線進(jìn)行標(biāo)記， 利用CT確定最大血腫層面并標(biāo)記。常規(guī)消毒， 確定穿刺點(diǎn)和穿刺方向， 行局部麻醉。切開頭皮至顱骨， 切口約2～3 cm。利用磨鉆鉆孔， 孔徑大小約0.8～1.0 cm， 鉆開顱骨暴露硬腦膜， 做一“十”字形切口打開硬腦膜。依據(jù)血腫的長(zhǎng)度在穿刺引流管上剪4～8個(gè)側(cè)孔， 在定位儀輔助下以定位器半徑的方向?qū)в袃?nèi)芯的穿刺引流管置入血腫塊。置入后將內(nèi)芯拔出， 固定穿刺引流管， 暗紅血性液流出。將引流袋連接穿刺引流管， 予以尿激酶溶液2萬(wàn)U/ml， 3次/d， 注入血腫， 夾管20 min后放開， 行CT動(dòng)態(tài)掃查顱內(nèi)殘余血量， 殘血量<10 ml方可拔管。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較三組患者的生存率、恢復(fù)率、生存質(zhì)量評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 4. 1 生存率 監(jiān)測(cè)記錄三組患者的生命體征， 包括心率、脈搏、呼吸、血壓等， 患者生命體征消失表示患者死亡。生存率=生存例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1. 4. 2 恢復(fù)率 記錄三組患者的恢復(fù)率， 恢復(fù)狀況分為恢復(fù)較好、恢復(fù)一般、恢復(fù)較差?；謴?fù)較好：格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）評(píng)分5級(jí)， 患者肢體功能存在輕度障礙， 但恢復(fù)良好能夠正常生活;恢復(fù)一般：GCS評(píng)分4級(jí)， 患者為輕度殘疾， 但不影響自行生活、工作;恢復(fù)較差：GCS評(píng)分<4級(jí)， 患者植物生存或嚴(yán)重肢體障礙， 不能自行生活、工作?；謴?fù)率=（恢復(fù)較好+恢復(fù)一般）/總例數(shù)×100%。

1. 4. 3 生存質(zhì)量 記錄三組患者的生存質(zhì)量， 通過(guò)健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）進(jìn)行評(píng)估， 評(píng)估項(xiàng)目包括生理機(jī)能（評(píng)估患者健康狀況是否影響生理活動(dòng)）、一般健康狀況（評(píng)估患者自身健康狀況及其發(fā)展趨勢(shì)）、精力（評(píng)估患者精力和疲勞程度）、生理職能（評(píng)估生理健康問(wèn)題對(duì)患者職能造成的影響）、社會(huì)功能（評(píng)估生理和心理問(wèn)題對(duì)社會(huì)活動(dòng)的影響）、精神健康（評(píng)估患者心理感受）、軀體疼痛（評(píng)估患者的生理疼痛以及對(duì)社會(huì)活動(dòng)的影響）、情感職能（評(píng)估情感問(wèn)題對(duì)社會(huì)活動(dòng)的影響）8個(gè)維度。每個(gè)維度總分為100分， 評(píng)分越高表示患者生存質(zhì)量越好。

1. 4. 4 并發(fā)癥 記錄三組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況， 術(shù)后常見并發(fā)癥包括再出血、感染、血腫擴(kuò)大、應(yīng)激性潰瘍。并發(fā)癥發(fā)生率=（再出血+感染+血腫擴(kuò)大+應(yīng)激性潰瘍）/總例數(shù)×100%。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 兩組比較采用t檢驗(yàn)， 多組比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 三組生存率比較 超早期組、早期組、延后期組患者的生存率分別為93.75%、86.84%、66.67%， 三組生存率呈下降趨勢(shì)， 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 三組恢復(fù)效果比較 超早期組、早期組、延后期組患者的恢復(fù)率分別為90.63%、78.95%、62.50%， 三組恢復(fù)率呈下降趨勢(shì)， 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 三組生存質(zhì)量評(píng)分比較 超早期組、早期組、延后期組患者的軀體疼痛、精力、情感職能、精神健康、生理機(jī)能、一般健康狀況、社會(huì)功能、生理職能評(píng)分均呈下降趨勢(shì)， 三組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2. 4 三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 超早期組、早期組、延后期組患者的并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.25%、13.16%、33.33%， 三組并發(fā)癥發(fā)生率呈上升趨勢(shì)， 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

據(jù)中國(guó)高血壓調(diào)查數(shù)據(jù)顯示， 我國(guó)高血壓發(fā)病率高達(dá)27.9%， 且由于生活節(jié)奏的加快， 高血壓發(fā)病率逐漸攀升， 且趨向年輕化。高血壓患者血壓增加， 血管壁負(fù)擔(dān)加重， 血管彈性變差[5]。由于長(zhǎng)期血壓控制不良， 當(dāng)患者用力、情緒激動(dòng)時(shí)， 血壓驟然上升， 血管不能耐受突然上升的壓力， 導(dǎo)致血管破裂進(jìn)而引發(fā)腦出血[6]。高血壓腦出血會(huì)對(duì)腦部神經(jīng)造成壓迫， 引起偏癱、中風(fēng)， 病情嚴(yán)重者甚至存在死亡風(fēng)險(xiǎn)。但由于高血壓腦出血發(fā)病驟然， 患者難以做好預(yù)防工作， 因此提高治療的及時(shí)性是保障患者生命的關(guān)鍵。

外科治療能夠迅速降低患者顱內(nèi)壓， 是治療高血壓腦出血的首選。傳統(tǒng)血腫清除術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大， 且手術(shù)較為繁瑣， 耗時(shí)更長(zhǎng)， 在搶救過(guò)程中不能及時(shí)制止出血癥狀[7]。同時(shí)患者術(shù)后恢復(fù)較為緩慢， 不利于康復(fù)。微創(chuàng)手術(shù)在外科治療中得到廣泛應(yīng)用， 微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)口小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)， 患者接受程度更高[8]。在高血壓腦出血患者的搶救中， 實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)有利于加快手術(shù)進(jìn)程， 在最短的時(shí)間內(nèi)阻止出血， 減輕顱內(nèi)壓， 減少腦神經(jīng)的損傷[9]。利用簡(jiǎn)易立體定位儀開展微創(chuàng)手術(shù)， 能夠精準(zhǔn)確定失狀線， 通過(guò)CT精確定位最大血腫， 在簡(jiǎn)易立體定位儀引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺， 提高手術(shù)效果[10]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展， 微創(chuàng)手術(shù)為高血壓腦出血的治療開辟了新道路。由于微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)口較小， 如何精準(zhǔn)定位血腫塊是提高手術(shù)效果的關(guān)鍵。簡(jiǎn)易立體定位儀以矢狀竇為基準(zhǔn)并建立坐標(biāo)系。因?yàn)槭笭罡]變異可能性較小， 以此為參照可將穿刺誤差控制在5 mm內(nèi)。在定位儀的引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺， 穿刺點(diǎn)、穿刺角度、穿刺深度等參數(shù)具有客觀性， 避免人為誤差， 實(shí)現(xiàn)對(duì)血腫的立體定向引流[11-13]。立體定位儀以靶點(diǎn)為圓心， 圓周上任一一點(diǎn)均可到達(dá)靶點(diǎn)， 避免穿刺過(guò)程中損傷重要功能區(qū)和大血管， 提高穿刺的安全性與可行性[14-16]。利用硅膠引流管引流， 通過(guò)血腫大小選擇合適長(zhǎng)度的引流管， 提高引流的可行性， 確保與血腫內(nèi)接觸面最大， 并以在引流管剪側(cè)孔的方式， 提高引流效率， 以達(dá)到早期減壓目的[17]。且該術(shù)式利用化學(xué)方法溶解血腫塊， 避免負(fù)壓抽吸對(duì)腦部組織可能造成的損害， 立體定位儀在高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用， 該手術(shù)方式避免對(duì)顱腦造成大幅度創(chuàng)傷， 能實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確定位、穿刺[18， 19]。

在本次研究中， 超早期組、早期組、延后期組患者的生存率分別為93.75%、86.84%、66.67%， 三組生存率呈下降趨勢(shì)， 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超早期組、早期組、延后期組患者的恢復(fù)率分別為90.63%、78.95%、62.50%， 三組恢復(fù)率呈下降趨勢(shì)， 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超早期組、早期組、延后期組患者的軀體疼痛、精力、情感職能、精神健康、生理機(jī)能、一般健康狀況、社會(huì)功能、生理職能評(píng)分均呈下降趨勢(shì)， 三組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超早期組、早期組、延后期組患者的并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.25%、13.16%、33.33%， 三組并發(fā)癥發(fā)生率呈上升趨勢(shì)， 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超早期簡(jiǎn)易立體定位儀微創(chuàng)治療的安全性較高， 患者的健康狀況較好， 對(duì)生理活動(dòng)影響更小， 生理、心理健康狀況的發(fā)展趨勢(shì)更好?；颊咝g(shù)后精力狀況良好， 負(fù)面情緒更少， 情感問(wèn)題對(duì)社會(huì)活動(dòng)的影響較小[20-22]。由此可見， 高血壓腦出血24 h內(nèi)是搶救的黃金時(shí)間， 治療越及時(shí)治療效果越顯著。

總之， 超早期給予高血壓腦出血患者簡(jiǎn)易立體定位儀微創(chuàng)治療， 能夠提高治療效果， 改善生存質(zhì)量， 降低并發(fā)癥發(fā)生率， 醫(yī)護(hù)人員需掌握手術(shù)時(shí)機(jī)。

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