快速康復(fù)外科在游離腓骨瓣修復(fù)下頜骨缺損患者中的應(yīng)用

馬惠萍

【摘要】 目的 探討快速康復(fù)外科在游離腓骨瓣修復(fù)下頜骨缺損患者中的效果。方法 23例下頜骨缺損患者， 均采用下頜骨部分切除術(shù)、下頜骨重建術(shù)、下肢帶血管游離皮瓣移植術(shù)、腓骨帶血管切取術(shù)進(jìn)行游離腓骨瓣修復(fù)， 并給予圍術(shù)期快速康復(fù)外科護(hù)理。統(tǒng)計(jì)分析其護(hù)理效果。結(jié)果 患者術(shù)后下床時(shí)間為5～7 d， 平均住院時(shí)間10～14 d， 所有患者術(shù)后情緒穩(wěn)定， 肢體活動(dòng)恢復(fù)正常， 無足下垂發(fā)生， 皮瓣存活， 無血管危象等并發(fā)癥發(fā)生。1例皮瓣移植失敗。結(jié)論 快速康復(fù)外科應(yīng)用在游離腓骨瓣修復(fù)下頜骨缺損患者中可以促進(jìn)患者早期恢復(fù)， 減少并發(fā)癥， 節(jié)約費(fèi)用， 有良好的臨床適用性。

【關(guān)鍵詞】 快速康復(fù)外科;游離腓骨瓣修復(fù);下頜骨缺失

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.26.088

口腔頜面部腫瘤所致下頜骨缺損的修復(fù)旨在重建下頜骨的完整性， 恢復(fù)下頜骨和口腔的功能， 矯正頜面畸形。隨著顯微外科技術(shù)的成熟和發(fā)展， 血管化游離骨移植已經(jīng)成為修復(fù)下頜骨缺損的常用方法， 游離腓骨移植是修復(fù)下頜骨缺損的最佳選擇， 腫瘤術(shù)后造成的下頜骨缺損腓骨一期修復(fù)重建能獲得令人滿意的效果[1]。快速康復(fù)外科（fast track surgery， FTS）主要通過改良和優(yōu)化圍術(shù)期各種常規(guī)治療措施， 從而減少對(duì)患者的刺激， 減輕患者應(yīng)激反應(yīng)， 達(dá)到降低患者病死率， 加速患者康復(fù)的效果[2]。本科于2018年1月開始將快速康復(fù)外科在游離腓骨瓣修復(fù)下頜骨缺損患者護(hù)理中進(jìn)行推廣應(yīng)用， 取得了很好的效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年1月～2019年9月本科收治的下頜骨缺損患者23例， 其中下頜骨惡性腫瘤患者17例， 造釉細(xì)胞瘤患者4例， 下牙齦惡性腫瘤患者2例;男8例， 女15例;年齡19～77歲， 平均年齡60.3歲。

1. 2 方法

1. 2. 1 治療方法 所有患者均完善各項(xiàng)檢查， 排除手術(shù)禁忌證后， 均在全身麻醉（全麻）下采用下頜骨部分切除術(shù)、下頜骨重建術(shù)、下肢帶血管游離皮瓣移植術(shù)、腓骨帶血管切取術(shù)進(jìn)行游離腓骨瓣修復(fù)。

1. 2. 2 護(hù)理方法

1. 2. 2. 1 氣道管理 術(shù)前評(píng)估患者心肺功能， 指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練， 以改善患者通氣和排痰功能。高齡和長(zhǎng)期吸煙患者在術(shù)前應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥或霧化吸入糖皮質(zhì)激素， 以減少患者術(shù)后痰液潴留和減少肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。

1. 2. 2. 2 營(yíng)養(yǎng)管理 ①患者入院后， 采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS2002）對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估， 若患者總分≥3分， 請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診， 由臨床營(yíng)養(yǎng)師行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)， 實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)， 并堅(jiān)持到出院， 甚至出院后繼續(xù)干預(yù);若患者總分<3分， 不作術(shù)前干預(yù)。②在術(shù)晨給患者留置胃管， 保證患者術(shù)后清醒， 6 h后即可按醫(yī)囑給予200 ml流質(zhì)飲食， 術(shù)后第1天由營(yíng)養(yǎng)科訂制胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估， 制定個(gè)性化腸內(nèi)支持方案， 例如：專為糖尿病患者設(shè)計(jì)糖尿病患者配方， 定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖;為消化功能好的患者， 提供全面營(yíng)養(yǎng)， 包括蛋白質(zhì)、碳水化合物， 維生素、礦物質(zhì)等。根據(jù)患者個(gè)體差異， 胃腸道功能選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式， 如持續(xù)輸注或間斷輸注， 以及每次鼻飼的量。鼻飼時(shí)護(hù)理人員要注意手衛(wèi)生， 鼻飼時(shí)改善患者的體位要求， 鼻飼時(shí)最好采取半臥位， 并在鼻飼后0.5 h內(nèi)應(yīng)保持半臥位， 防止胃內(nèi)容物返流。如患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐等不適癥狀時(shí)， 隨時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的濃度、種類、速度， 報(bào)告醫(yī)生必要時(shí)予藥物對(duì)癥處理， 并記錄出入量。

1. 2. 2. 3 皮瓣護(hù)理 ①供瓣區(qū)的保護(hù)。在供肢系紅色標(biāo)志帶， 稱為“如意帶”， 所有工作人員看到該標(biāo)識(shí)都知道該側(cè)肢體禁止測(cè)血壓、靜脈用藥等操作， 以防止供皮瓣區(qū)域血管損傷。并在床頭掛溫馨提示牌， 做好每班交接， 向患者說明保護(hù)供皮區(qū)的重要性。②皮瓣觀察。術(shù)后重點(diǎn)觀察口內(nèi)移植皮瓣情況。a.術(shù)后72 h內(nèi)各班每小時(shí)查看1次皮瓣顏色、血運(yùn)、彈性， 交接班時(shí)拍照并做好記錄， 并與上一班做好對(duì)比， 制作不同時(shí)期的皮瓣比對(duì)卡。b.落實(shí)口腔護(hù)理， 保證口腔護(hù)理的質(zhì)量， 因?yàn)榭谇蛔o(hù)理除了保持口腔衛(wèi)生外， 重點(diǎn)也在于能更好的觀察皮瓣的情況， 發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)生處理。c.為了保證修復(fù)皮瓣的血運(yùn)， 往往少用抗凝藥， 為保持頸部血管通暢， 負(fù)壓引流是重點(diǎn)， 防止引流管受壓或折住。每天早上7點(diǎn)倒引流液并做好記錄， 注意觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)。引流量過少：伴局部腫脹， 考慮引流管阻塞。引流量過多：24 h>400 ml，?說明傷口有出血跡象， 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生[3]。常規(guī)遵醫(yī)囑使用低分子肝素。d.術(shù)后要求安靜、通風(fēng)、恒溫的病房， 室溫保持25～27℃， 濕度55%～65%。e.術(shù)后早期予床邊動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)， 每日記錄24 h出入量， 保持有效的灌注和出入量平衡， 保證充分的血容量。

1. 2. 2. 4 疼痛護(hù)理 患者入院后采用NRS評(píng)分進(jìn)行首次的疼痛評(píng)估， 給患者及家屬宣教疼痛知識(shí)并指導(dǎo)患者自評(píng)。如患者無痛， 則術(shù)后再評(píng)估;如患者有疼痛， 則每班進(jìn)行NRS評(píng)分評(píng)估。術(shù)后除按常規(guī)護(hù)理外， 常規(guī)留置靜脈止痛泵， 并根據(jù)快速康復(fù)外科， 術(shù)后重視患者的主訴及體征， 回病房后即予疼痛評(píng)估， 當(dāng)疼痛評(píng)分>4分時(shí)， 繼續(xù)予簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表（BPI）評(píng)估， 及時(shí)通知醫(yī)生采取有效的鎮(zhèn)痛方法， 以減輕患者不適， 并做好宣教及心理疏導(dǎo)。疼痛評(píng)分結(jié)果記錄在護(hù)理記錄單及體溫單上， 并按照流程進(jìn)行追蹤復(fù)評(píng)。

1. 2. 2. 5 體位與活動(dòng)護(hù)理 為了提高皮瓣成活率并降低壓瘡幾率， 可進(jìn)行體位護(hù)理：①根據(jù)醫(yī)囑要求在患者床頭張貼溫馨提示：禁用枕頭、頭保持正中或偏左側(cè)或右側(cè)位;②術(shù)后當(dāng)天去枕平臥：皮瓣帶蒂長(zhǎng)， 予頭偏向健側(cè);皮瓣帶蒂短， 予頭偏向患側(cè);③術(shù)后1～3 d，?床頭抬高15～30°;④術(shù)后第4天， 床頭抬高60°;⑤術(shù)后第5天， 可坐立雙下肢下垂;⑥術(shù)后第6天， 可站立;⑦術(shù)后第7天， 循序漸進(jìn)可下床。

主管醫(yī)生采用Caprinni血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， 責(zé)任護(hù)士根據(jù)評(píng)估結(jié)果分為低危（評(píng)分為0～2分）、中危（評(píng)分為3～4分）、高危（評(píng)分為>5分）， 并用不同的顏色在患者床頭顯著的位置進(jìn)行標(biāo)識(shí)， 并向患者及家屬宣教VTE的危害及預(yù)防措施。對(duì)不同VTE危險(xiǎn)級(jí)別的患者給予不同的預(yù)防方式， 具體包括藥物和非藥物預(yù)防措施。預(yù)防性藥物為低分子量肝素， 非藥物預(yù)防為早期活動(dòng)。

術(shù)后早期每1小時(shí)觀察足背皮膚溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)和腳趾色澤， 了解血液循環(huán)是否通暢;評(píng)估下肢肌力有無減退或消失;注意下肢有無腫脹和疼痛， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨筋膜室綜合征;及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常報(bào)告醫(yī)生。

結(jié)合快速康復(fù)外科， 責(zé)任護(hù)士在術(shù)前教會(huì)患者踝泵運(yùn)動(dòng)的方法， 術(shù)前每天在固定時(shí)間重復(fù)播放踝泵運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化視頻， 并講解示范。術(shù)后早期（術(shù)后0～5 d）： 術(shù)后6 h開始指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行患肢等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)， 3～10 s/次， 重復(fù)5～10次/組， 2～3組/d。術(shù)后中期（術(shù)后5 d～2周）：術(shù)后5～7 d， 可加大運(yùn)動(dòng)量， 拄拐杖下床， 可進(jìn)膝關(guān)節(jié)伸直運(yùn)動(dòng);術(shù)后10～20 d， 可去除固定支架。術(shù)后晚期（術(shù)后2周以后）：可充分負(fù)重， 加強(qiáng)患肢外展， 外旋和內(nèi)收功能鍛煉。指導(dǎo)患者控制好鍛煉時(shí)間， 應(yīng)遵循“循序漸進(jìn)， 量力而行”的原則， 防止過度運(yùn)動(dòng)， 確?；顒?dòng)量在患者的承受范圍之內(nèi)。以上訓(xùn)練項(xiàng)目由責(zé)任護(hù)士監(jiān)督患者每天訓(xùn)練， 不定期抽查患者的訓(xùn)練情況， 動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的學(xué)習(xí)及掌握情況， 護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查健康教育落實(shí)情況， 從而提高患者的依從性及滿意度。

2 結(jié)果

患者術(shù)后下床時(shí)間為5～7 d， 平均住院時(shí)間10～14 d， 所有患者術(shù)后情緒穩(wěn)定， 肢體活動(dòng)恢復(fù)正常， 無足下垂發(fā)生， 皮瓣存活， 無血管危象等并發(fā)癥發(fā)生。1例皮瓣移植失敗。

3 討論

快速康復(fù)外科是遵循著減少創(chuàng)傷、促進(jìn)愈合、維護(hù)生理機(jī)能的外科理念， 近年來各科室大力開展快速康復(fù)外科的護(hù)理理念， 有效地緩解了患者術(shù)后疼痛， 降低并發(fā)癥， 有效縮短住院的時(shí)間， 節(jié)約費(fèi)用， 得到了越來越多界內(nèi)人士的認(rèn)可[4]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可保護(hù)腸道免疫系統(tǒng).有調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞活性和促使細(xì)胞因子產(chǎn)生等作用。營(yíng)養(yǎng)不良是增加患者住院時(shí)間、病死率和并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。因此， 加強(qiáng)患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要， 通過在游離腓骨瓣修復(fù)下頜骨缺損患者中推廣快速康復(fù)外科的護(hù)理， 予術(shù)前留置胃管， 術(shù)后6 h后予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持， 患者術(shù)前術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況未見明顯失調(diào)。為了確保移植成功， 保護(hù)好供皮區(qū)的皮膚和血管， 避免損傷， 供皮區(qū)術(shù)前禁止測(cè)血壓， 靜脈穿刺。故臨床規(guī)定準(zhǔn)備血管游離皮瓣腓骨移植重建患者供肢系“如意帶”。皮瓣成活與生長(zhǎng)的重要因素包括良好的動(dòng)脈血供、順暢的靜脈回流， 而血管危象是皮瓣移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥， 一般發(fā)生于術(shù)后24～72 h。動(dòng)脈危象的原因包括痙攣、疼痛、室溫過低、血管受壓栓塞及血管吻合處欠佳;靜脈危象的原因包括血液緩慢、血管高凝狀態(tài)。為此作者制作了不同時(shí)期的皮瓣比對(duì)卡， 方便觀察， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮瓣異常情況。同時(shí)根據(jù)快速康復(fù)外科理念， 加強(qiáng)液體與血壓的管理。因?yàn)轭M面部腓骨重建手術(shù)， 創(chuàng)傷大、失血多手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)， 術(shù)后需要充足的血容量， 醫(yī)生為了保證移植腓骨的有效血供。故術(shù)后早期醫(yī)生根據(jù)術(shù)中失水量的多少和失水的性質(zhì)來補(bǔ)充補(bǔ)液， 臨床密切留意患者術(shù)后臨床體征， 如血壓、尿量、脈率及血象檢驗(yàn)結(jié)果， 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理， 確保足夠的血容量， 維持正常的血壓。皮瓣成活與生長(zhǎng)的重要因素是， 要有良好的動(dòng)脈血供、順暢的靜脈回流。故術(shù)后早期予床邊動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)， 每日準(zhǔn)確記錄24 h出入量， 保持有效的灌注和出入量平衡， 保證充分的血容量。術(shù)后患者需要維持一個(gè)接近正常值的血壓水平， 血壓控制在120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上[6]， 或者高于患者基礎(chǔ)血壓， 控制在基礎(chǔ)血壓的10～20 mm Hg以上[7]。體位護(hù)理能減少血管危象發(fā)生率， 有利于提高皮瓣的成活率[8]?；颊咝g(shù)后頜面部保持床頭抬高約15～30°的位置[9]， 因?yàn)樯鲜鲶w位能改善呼吸道通氣狀況， 并糾正由于通氣/血流比例失調(diào)造成的氧合能力低下， 但是腓骨帶血管皮瓣移植術(shù)后的患者術(shù)后不能過度抬高床頭， 否則影響皮瓣血供。

快速康復(fù)外科的推廣明顯減少了腓骨移植患者術(shù)后并發(fā)癥， 減少患者下肢靜脈血栓的發(fā)生。金宗蘭等[10]認(rèn)為快速康復(fù)外科理念可以明顯改善患者預(yù)后， 引導(dǎo)護(hù)理工作者將常規(guī)性的護(hù)理操作逐步轉(zhuǎn)化為科學(xué)性的護(hù)理新模式， 彌補(bǔ)了傳統(tǒng)護(hù)理模式單一的漏洞， 為臨床護(hù)理工作賦予了全新的內(nèi)涵。

綜上所述， 運(yùn)用快速康復(fù)外科， 可以對(duì)下頜骨腓骨移植患者進(jìn)行術(shù)前術(shù)后的早期營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估及早期營(yíng)養(yǎng)支持， 以及術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢功能鍛煉及下床活動(dòng)， 有效地促進(jìn)了患者術(shù)后的康復(fù)， 減少并發(fā)癥的發(fā)生， 效果滿意;但由于病例數(shù)不足， 沒有進(jìn)行對(duì)比研究。希望以后臨床應(yīng)用中能大力推廣快速康復(fù)外科理念， 促進(jìn)患者的康復(fù)， 提高患者的生活質(zhì)量。

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[收稿日期：2020-03-19]