【作 者】黎健明,王冬冬,王曉奇,王長(zhǎng)濤,王盛章
1 復(fù)旦大學(xué) 航空航天系&生物力學(xué)研究所,上海市,200433
2 復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院 胸外科,上海市,201399
肋骨骨折是最常見(jiàn)的胸廓損傷情形之一。目前,臨床上對(duì)于顯著錯(cuò)位的多發(fā)肋骨骨折和連枷胸多采用內(nèi)固定治療。主要的內(nèi)固定器械包括:①形狀記憶合金環(huán)抱器[1-2],使用前需先置于無(wú)菌的冰生理鹽水中浸泡3~5 min,固定位置后用熱敷方法使其閉合,優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、組織相容性好,但在植入后肋骨曲率較大時(shí),不能緊貼肋骨,在骨折肋骨寬度小于環(huán)抱器時(shí),出現(xiàn)抱不緊的情形[3];② 可吸收螺釘[2-4],在手術(shù)中需要將斷骨錯(cuò)位進(jìn)行植入,再利用可吸收線對(duì)骨折兩端捆扎固定。優(yōu)點(diǎn)是固定后被吸收,無(wú)需手術(shù)取出。但受人的髓腔大小變化差異,可吸收釘與髓腔大小匹配較難,容易出現(xiàn)松動(dòng);③多孔螺絲釘重建鋼板[5-6],從Oyarzun等自1992年設(shè)計(jì)并開(kāi)始使用,在肋骨固定中表現(xiàn)出很好的固定效果,無(wú)松動(dòng)脫落。但Reber后來(lái)研究指出,重建鋼板和皮質(zhì)骨螺絲釘?shù)倪^(guò)多使用會(huì)導(dǎo)致胸壁僵硬,且當(dāng)發(fā)生粉碎性骨折時(shí),該鋼板不適用;④純鈦?zhàn)π谓庸前錥7-9],手術(shù)時(shí)需要切開(kāi)上下緣肋間肌,通過(guò)抓持鉗固定在骨折處。爪形接骨板具有手術(shù)簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì),目前多為八爪接骨板,八爪接骨板[10]在肋頸部骨折斷端距離根部小于2 cm時(shí)難以植入[3],且固定點(diǎn)在斷端兩側(cè),距斷端有一定的距離,對(duì)于斷端有碎片的骨折得不到有效固定。新型的三翼肋骨接骨板在八爪的基礎(chǔ)上做出改進(jìn)。三翼肋骨接骨板爪子數(shù)減少,且在斷端處增加固定點(diǎn),具有植入時(shí)操作簡(jiǎn)便、穩(wěn)固碎骨片等優(yōu)勢(shì)。但由于爪子數(shù)量減少,其固定性能受到質(zhì)疑,缺少理論依據(jù)。本研究通過(guò)有限元方法對(duì)三翼肋骨接骨板固定肋骨進(jìn)行力學(xué)分析,并結(jié)合臨床上使用三翼肋骨接骨板治療肋骨骨折取得的滿意療效進(jìn)行臨床驗(yàn)證,為三翼肋骨接骨板的固定性能和臨床價(jià)值提供理論支撐。
為了評(píng)估三翼肋骨接骨板植入后的效果,建立了人體的肋骨模型和骨折模型,在骨折處植入接骨板進(jìn)行固定,分析固定后斷骨的位移與應(yīng)力,與正常的肋骨作比較。
根據(jù)人體胸廓的CT數(shù)據(jù),使用醫(yī)學(xué)影像軟件Mimics 19.0(Materialise,比利時(shí))對(duì)胸廓進(jìn)行三維重建,獲得胸廓模型的stl文件。使用逆向工程軟件Geomagic Studio 12.0(Geomagic,美國(guó))處理,從中提取出相對(duì)容易受損傷的第六對(duì)的左側(cè)肋骨段進(jìn)行平整修復(fù)和前處理,擬合成光滑的Nurbs曲面,所得模型如圖1(a)所示。所用固定器械為臨床使用的三翼肋骨接骨板(圖1(b)),純鈦金屬制成,共六個(gè)爪,兩端及中間各一對(duì)爪,板長(zhǎng)35 mm,寬19 mm,爪長(zhǎng)6 mm。使用Solidworks 2014(Dassault,法國(guó))建立三翼肋骨接骨板模型,通過(guò)布爾運(yùn)算根據(jù)肋骨表面的寬度設(shè)定接骨板寬度,使其緊密契合肋骨表面。
在肋骨中部將模型分成兩段得到骨折的模型,模擬完全斷開(kāi)的骨折情形。根據(jù)肋骨生理結(jié)構(gòu),分成皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨兩層結(jié)構(gòu),還有近胸端附著的軟骨[11-12]。使用Hypermesh 14.0(Altair,美國(guó))軟件對(duì)肋骨和三翼肋骨接骨板分別進(jìn)行網(wǎng)格劃分,根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)[13],把皮質(zhì)骨的總厚度設(shè)定為1 mm。外層皮質(zhì)骨使用楔形單元,單元數(shù)量為89610,內(nèi)層松質(zhì)骨使用四面體網(wǎng)格,單元數(shù)量為135423。軟骨使用楔形單元,單元數(shù)量為11880。接骨板劃分為六面體單元,單元數(shù)量為5955。網(wǎng)格劃分結(jié)果通過(guò)了網(wǎng)格的收斂性檢驗(yàn),結(jié)果如圖1(c)所示。
圖1 肋骨與三翼接骨板模型Fig.1 Models of rib and three-wings rib plate
利用Abaqus17.0(Dassault,法國(guó))對(duì)手術(shù)結(jié)果進(jìn)行模擬和分析。三翼肋骨接骨板材料為純鈦,根據(jù)已有資料文獻(xiàn)[14-15]得到接骨板和肋骨的材料屬性,具體數(shù)據(jù)如表1所示。在肋骨骨折的臨床治療中,醫(yī)生通過(guò)醫(yī)用抓持鉗把接骨板夾緊,使得接骨板與兩端斷骨間緊密接觸,因此在接骨板與肋骨之間會(huì)存在較大的預(yù)緊力,采用過(guò)盈接觸對(duì)接骨板的夾緊行為進(jìn)行模擬。通過(guò)設(shè)置接骨板爪子的初始過(guò)盈為0.02 mm,計(jì)算出在過(guò)盈結(jié)束時(shí),接骨板爪子與肋骨的接觸面間存在20 MPa的預(yù)應(yīng)力,模擬出肋骨與接骨板爪子之間的預(yù)緊力約為200 N??紤]病人康復(fù)階段可能受到的外力碰撞,肋骨承受外界壓力[16-18]。在撞擊過(guò)程中,由于作用的時(shí)間較短,那么肋骨兩端可視為固定[14,19-21],因此設(shè)置肋骨兩端固支的邊界條件。設(shè)置三種不同外加載著的撞擊情形(圖2),大小均為0.3 MPa的均布?jí)毫?,分別作用在不同的撞擊位置,考查三翼肋骨接骨板在多種沖擊下的固定性能。
表1 肋骨和接骨板的材料屬性Tab.1 Material properties of rib and rib plate
圖2 三種情形下肋骨受外加載荷示意圖Fig.2 Sche maticdiagramofthe rib underexternalload in three cases
在三種不同載荷情形中,使用三翼肋骨接骨板固定后,肋骨的最大位移均小于正常肋骨,證明接骨板固定后的肋骨能承受更大的壓力,三翼肋骨接骨板固定效果良好。在碰撞發(fā)生在肋骨近胸骨端和遠(yuǎn)胸骨端時(shí),固定后肋骨最大應(yīng)力小于正常肋骨,當(dāng)碰撞發(fā)生在肋骨中部靠近骨折處
圖3 碰撞發(fā)生在肋骨中部時(shí)肋骨的位移分布Fig.3 Displacement distribution of the rib when the collision occurred in the middle part
表2 不同載荷下正常肋骨與固定后肋骨的響應(yīng)Tab.2 Responses of normal rib and fixed rib under different loads
通過(guò)有限元分析得到三種碰撞情形下肋骨的位移和應(yīng)力響應(yīng),其中圖3展示了發(fā)生在肋骨中部碰撞下肋骨的位移分布。在肋骨中部受到碰撞時(shí),使用三翼肋骨接骨板固定后的肋骨與正常肋骨的位移分布相似,位移最大值均出現(xiàn)在肋骨中部受力位置,固定后的肋骨最大位移值小于正常肋骨,表明三翼肋骨接骨板固定效果良好。所有碰撞情形下正常肋骨與三翼肋骨接骨板固定后的肋骨的響應(yīng)數(shù)據(jù)如表2所示。時(shí),固定后應(yīng)力超出正常肋骨21.3%,由接骨板邊緣與肋骨擠壓產(chǎn)生,在肋骨應(yīng)力承受范圍內(nèi),不會(huì)對(duì)肋骨造成損傷。骨折斷面處在外力作用下會(huì)產(chǎn)生分離,在三種碰撞工況下,斷面之間產(chǎn)生的間隙最大值均小于0.1 mm,說(shuō)明在外力作用下肋骨的骨折斷面處保持良好的貼合狀態(tài),更有利于骨折康復(fù)。綜合位移、應(yīng)力和斷面間隙值三個(gè)指標(biāo),在三種不同碰撞情形下,三翼肋骨接骨板均表現(xiàn)出良好的固定性能,因此認(rèn)為三翼肋骨接骨板在治療肋骨骨折中有優(yōu)越的固定效果。
全組 53例患者,均通過(guò)胸部CT掃描加肋骨三維重建獲得診斷。其中男42例、女11例,年齡13~85歲。車(chē)禍傷22例,摔倒傷27例(騎車(chē)摔倒4例),高處墜落傷2例,其它傷2例。多發(fā)性肋骨骨折47例,連枷胸6例。右側(cè)肋骨骨折31例,左側(cè)肋骨骨折20例,雙側(cè)肋骨骨折2例。合并血胸37例,血?dú)庑?例,鎖骨骨折4例,肩胛骨骨折1例,骨盆骨折1例,股骨骨折1例。
氣管內(nèi)插管全身麻醉,多采用側(cè)臥位,根據(jù)肋骨骨折部位和數(shù)量,選擇1~3個(gè)平行肋骨的切口,每個(gè)切口可以固定4~7根肋骨。切口長(zhǎng)5~8 cm,切開(kāi)皮膚、皮下組織、肌層,顯露骨折斷端,切開(kāi)肋骨骨折斷端兩側(cè)上、下緣肋間肌,長(zhǎng)度與接骨板等長(zhǎng)為宜。保護(hù)肋間神經(jīng)和血管,游離去除斷端內(nèi)嵌入的軟組織,將斷端解剖復(fù)位,保留斷端骨折碎片并給予復(fù)位,用抓持鉗將三翼肋骨接骨板微折成與肋骨相適應(yīng)的曲度后置入,中間兩爪位于斷端處,用抓持鉗先將接骨板兩端的爪扣緊,再扣緊中間兩個(gè)爪,按壓接骨板確定抱緊肋骨無(wú)松動(dòng),完成固定。同法,對(duì)其他肋骨行骨折內(nèi)固定。對(duì)合并胸腔積血者,胸腔鏡下清除積血,置胸腔閉式引流管,逐層縫合。
在2017年10月至2019年10月間,使用純鈦三翼肋骨接骨板治療骨折病人共53例,其中男42例,女11例,平均使用三翼肋骨接骨板進(jìn)行內(nèi)固定數(shù)為(4.6±1.8)根。術(shù)后一周復(fù)查CT影像重建見(jiàn)圖4,均顯示肋骨骨折復(fù)位良好,接骨板無(wú)滑移、脫落跡象,固定效果良好。錯(cuò)位的肋骨及連枷胸胸壁塌陷得到矯正,對(duì)于粉碎性骨折,碎骨也能固定良好?;颊咛弁锤械玫矫黠@緩解,呼吸恢復(fù)順暢,術(shù)后無(wú)切口感染、肺部感染或肺不張等并發(fā)癥,平均術(shù)后住院(7.1±2.2)d,患者恢復(fù)狀況良好。
圖4 部分肋骨骨折患者術(shù)前(上)、術(shù)后(下)胸廓CT掃描重建影像Fig.4 CT reconstruction images of chest before (upper) and after (lower)operation in some patients with rib fracture
臨床上使用爪形接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折,通過(guò)切開(kāi)上下緣肋間肌植入,使用抓持鉗固定,手術(shù)操作容易。本研究通過(guò)使用有限元的方法,創(chuàng)新性地使用過(guò)盈接觸模擬出三翼肋骨接骨板與肋骨之間的預(yù)緊力,充分考慮了三翼肋骨接骨板的分離、脫落和失效等問(wèn)題,反映出臨床上使用的真實(shí)情形。結(jié)果顯示為,在不同的撞擊載荷下,三翼肋骨接骨板固定后的肋骨的最大位移小于正常肋骨,同時(shí)說(shuō)明固定后的骨折肋骨能承受的壓力更高于正常肋骨,骨折斷面分離很小。通過(guò)力學(xué)分析證明三翼肋骨接骨板具有較好的固定性能。
傳統(tǒng)的八爪接骨板由于板長(zhǎng)(45~55 mm)、爪多,在肋骨曲率較大或肋骨頸骨折斷端靠近根部時(shí)難以植入,且面對(duì)粉碎性骨折時(shí)斷端碎片得不到有效固定。新型的三翼肋骨接骨板,在肋骨頸骨折斷端靠近根部時(shí)適用性很好。發(fā)生粉碎性骨折時(shí),三翼肋骨接骨板的中間爪子可以對(duì)斷端處碎骨片進(jìn)行包裹固定,有利于促進(jìn)骨折處的愈合。
綜上,通過(guò)有限元分析驗(yàn)證了三翼肋骨接骨板具有良好的固定性能,且從臨床實(shí)踐上證實(shí)了三翼肋骨接骨板在臨床上使用的優(yōu)越性和簡(jiǎn)便性,因此三翼肋骨接骨板有較高的臨床使用價(jià)值。