吳海丹 童郁 林建萍

[摘要] 目的 探討溫州地區(qū)3433例不同育齡婦女圍產(chǎn)期B族鏈球菌（GBS）感染狀態(tài)及GBS攜帶耐藥率情況。 方法 收集我院2018年8～12月3433例孕晚期孕婦生殖道分泌物標(biāo)本，采用實(shí)時熒光定量PCR技術(shù)對標(biāo)本GBS核酸檢測，并對核酸陽性的患者進(jìn)行GBS培養(yǎng)確認(rèn)和藥敏實(shí)驗(yàn)。 結(jié)果 溫州地區(qū)3433例孕婦中檢出GBS感染399例，感染陽性率為11.6%;將20～45歲階段的孕婦按年齡分成5組，其GBS陽性感染率分別為10.3%、12.0%、11.6%、13.4%、9.6%。藥敏結(jié)果統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)耐藥率高的抗生素為四環(huán)素、氯霉素、紅霉素、克林霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星，GBS的一線抗生素青霉素耐藥率為1.1%，未檢測到GBS對氨芐西林、萬古霉素耐藥的菌株。不同年齡組感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 對溫州地區(qū)孕婦采用PCR核酸技術(shù)篩查GBS感染，能夠縮短傳統(tǒng)培養(yǎng)法的檢測時間，使臨床醫(yī)生提前評估孕產(chǎn)婦狀態(tài)，及時采用一線抗生素（青霉素、氨芐西林）干預(yù)治療。

[關(guān)鍵詞] B-族鏈球菌;圍產(chǎn)期感染;實(shí)時熒光定量PCR;產(chǎn)時抗生素干預(yù)策略

[中圖分類號] R714.7;R446.5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）24-0139-03

[Abstract] Objective To investigate the status of group B streptococcus（GBS） infection and the rate of resistance to GBS in perinatal period of 3， 433 women of different reproductive age in Wenzhou. Methods A total of 3，433 reproductive tract secretions of pregnant women in late pregnancy were collected in ourhospital from August 2018 to December 2018. Real-time fluorescence quantitative PCR was used to detect GBS nucleic acids in the specimens. And the GBS culture confirmation and drug sensitivity test were performed on nucleic acid positive patients. Results 399 cases of GBS infection were detected in 3，433 pregnant women in Wenzhou，with a positive infection rate of 11.6%. The pregnant women aged 20-45 were divided into 5 groups， and their GBS-positive infection rates were 10.3%，12.0%，11.6%，13.4%， and 9.6%，respectively. Antibiotic susceptibility statistics showed that the antibiotics with high resistance rate were tetracycline，chloramphenicol，erythromycin， clindamycin，ciprofloxacin，and levofloxacin. The first-line antibiotic penicillin resistance rate of GBS was 1.1%. No GBS strains resistant to ampicillin， vancomycin were detected.There was no significant difference in infection rate between different age groups（P>0.05）. Conclusion The PCR nucleic acid technology was used to screen GBS infection for pregnant women in Wenzhou，which can shorten the testing time of traditional culture methods，allow clinicians to evaluate maternal status in advance，and intervene treatment with first-line antibiotics （penicillin，ampicillin） in time.

[Key words] B-family streptococcus; Perinatal infection; Real-time PCR; Perinatal antibiotic intervention strategies

B-族鏈球菌（GBS）寄生于健康人的下消化道，帶菌率為15%～35%，其往往能夠發(fā)展到泌尿生殖道，并常與念珠菌感染共存。針對于特殊人群（孕婦和新生兒），GBS攜帶和持續(xù)性感染的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通群體，可引起孕產(chǎn)婦的早產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)褥感染或?qū)m內(nèi)感染及新生兒死亡等[1-2]。然而文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)GBS帶菌率的種族和地區(qū)差異非常大，故本文研究溫州地區(qū)孕35～37周孕婦GBS不同年齡組的GBS感染狀況及GBS的地區(qū)耐藥率情況，來了解溫州地區(qū)GBS的流行特點(diǎn)，為臨床的診療提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8～12月在我院進(jìn)行產(chǎn)檢的3433例產(chǎn)婦作為研究對象，孕產(chǎn)婦簽署知情同意書，在孕產(chǎn)婦孕期35～37周時進(jìn)行GBS檢測。

1.2 儀器與試劑

ABI-7500實(shí)時熒光定量PCR儀（美國Thermofisher公司），梅里埃VITEK 2 Compact全自動細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)（梅里埃公司），B族鏈球菌核酸檢測試劑盒（博爾誠科技有限公司），細(xì)菌鑒定和藥敏試劑（梅里埃公司）。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本采集和保存 ?先使用無菌棉簽拭去外陰過多分泌物，然后將待用的無菌拭子插入女性生殖道低位1/3處，旋轉(zhuǎn)采集陰道分泌物;再使用第2個無菌拭子插入肛門，定位在肛門括約肌上2～3 cm 處，采集直腸分泌物，注意避免劃傷直腸。將采集的不同部位的標(biāo)本及時送檢實(shí)驗(yàn)室。保存在4℃冰箱，24 h內(nèi)檢測。

1.3.2 核酸提取 ?在拭子中加入無菌的生理鹽水1 mL，震蕩混勻后倒入EP管中，13 000 rpm離心10 min，然后棄上清液。沉淀加入50 μL DNA提取液充分混勻，使用金屬浴100℃加熱處理10 min后，13 000 rpm離心10 min，待檢測。

1.3.3 PCR檢測 ?PCR體系為40 μL，其中DNA模板5 μL，35 μL PCR反應(yīng)液。反應(yīng)條件：50℃ 2 min，95℃5 min，（95℃ 15 s，60℃ 35 s）45個循環(huán)，在60℃分別用ABI7500儀器檢測FAM和HEX熒光信號，讀取相應(yīng)的CT值。

1.4 培養(yǎng)及藥敏驗(yàn)證

GBS核酸檢測陽性的患者再次采樣培養(yǎng)檢測，陽性的菌株加做藥敏實(shí)驗(yàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各年齡組的GBS核酸陽性的感染率比較

見表1。將20～45歲孕婦按年齡分為5組。溫州地區(qū)3433例孕婦標(biāo)本中，通過qPCR法檢測出GBS陽性的孕婦為399例，其余為陰性結(jié)果，陽性感染率為11.6%。在20～25歲組中851位孕婦檢測出GBS陽性為88例，陽性感染率為 10.3%;其次在26～30歲組中1520位孕婦檢測出GBS陽性為183例，陽性感染率為12.0%;在31～35歲組中719位孕婦檢測出GBS陽性為84例，陽性感染率為11.6%;在36～40歲組中291位孕婦檢測出GBS陽性為39例，陽性感染率為13.4%;最后在41～45歲組中52位孕婦檢測出GBS陽性為5例，感染率為9.6%;在36～40歲組中的孕婦GBS陽性感染率最高，為13.4%。各年齡組之間進(jìn)行兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.779，P>0.05）。

2.2 GBS藥敏結(jié)果

對370例GBS核酸陽性的患者加做培養(yǎng)法+藥敏實(shí)驗(yàn)，觀察到其中370株GBS藥敏結(jié)果，見表2。其中氨芐西林、萬古霉素均無耐藥，這與汪鋒平等[3]的報(bào)道相符，青霉素敏感性為98.9%，提示臨床可以作為一線用藥來指導(dǎo)，而左氧氟沙星、紅霉素、克林霉素、氯霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星則耐藥嚴(yán)重。

3 討論

GBS學(xué)名為無乳鏈球菌，是乳腺炎的病原體，通常作為條件致病菌共存于人類的陰道和直腸之中。在正常孕婦（6.5%～36.0%）陰道內(nèi)可發(fā)現(xiàn)GBS攜帶。但隨著陸續(xù)文獻(xiàn)的報(bào)道發(fā)現(xiàn)，GBS不僅引起孕婦早產(chǎn)，也是新生兒早產(chǎn)、敗血癥和重癥感染的罪魁禍?zhǔn)?。GBS感染是孕婦胎膜早破的主要發(fā)病因素。發(fā)病機(jī)制是GBS具備了較強(qiáng)吸附能力，感染繁殖2 h后就可以吸附于母體組織，進(jìn)一步侵入絨毛膜，通過炎癥細(xì)胞的吞噬作用和GBS產(chǎn)生的蛋白水解酶的直接侵襲，使孕婦的胎膜組織局部張力降低，最終導(dǎo)致胎膜早破，隨著胎膜早破，GBS和其他細(xì)菌協(xié)同侵入宮腔，可引起胎盤、羊水和胎膜感染。GBS的生殖道感染也間接導(dǎo)致早產(chǎn)。當(dāng)GBS的泌尿生殖道感染時，會引起細(xì)胞因子、磷脂酶A2和前列腺素，如白細(xì)胞介素IL-1、IL-6、IL-8、IL-10和腫瘤壞死因子TNF等的釋放，刺激子宮收縮導(dǎo)致早產(chǎn)。而且，GBS仍是造成產(chǎn)褥熱的重要致病菌之一。臨床孕婦感染后會出現(xiàn)放熱早，平均產(chǎn)后11 h即發(fā)熱，伴有畏寒、心率快、腹脹、子宮復(fù)舊不良、宮旁或附件觸痛，婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮或附件壓痛，體溫超過38℃時往往伴發(fā)敗血癥[4]。目前，國內(nèi)隨著新生兒GBS重癥感染個案報(bào)道逐步增多，此感染性疾病的治療和預(yù)防才被認(rèn)識與重視，所以國內(nèi)各個婦幼保健醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛開展 GBS產(chǎn)前篩查。查閱中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志刊登的妊娠期GBS感染處理措施，圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)專家建議國內(nèi)借鑒歐美地區(qū)的產(chǎn)時抗生素干預(yù)策略（Intrapartum antibiotic prophylaxis，IAP）預(yù)防方法，極力推薦35～37孕周的GBS篩查策略來執(zhí)行。但是，我國在篩查策略及方法的選擇上沒有具體文件的工作指南，缺乏可以執(zhí)行的相關(guān)策略。回顧歐美地區(qū)的情況，美國CDC在2010年頒布了GBS預(yù)防指南，此指南是在美國兒科學(xué)會、美國婦產(chǎn)協(xié)會、美國家庭醫(yī)師學(xué)會、美國微生物協(xié)會和美國護(hù)理助產(chǎn)師協(xié)會等共同協(xié)商下，在2002版基礎(chǔ)上修訂而完成。指南主要推薦基于分娩危險(xiǎn)因素和孕晚期 GBS培養(yǎng)普篩相結(jié)合的IAP預(yù)防策略。推薦的還是以培養(yǎng)法為技術(shù)的檢測策略[5-7]。歐洲國家從2002年起跟隨美國GBS普篩預(yù)防策略，新生兒GBS感染的發(fā)病率有所減低。但是，歐洲各個國家的臨床產(chǎn)科醫(yī)生與臨床新生兒醫(yī)生對鑒定IAP接受者評估、降低新生兒感染發(fā)生率上還存有諸多的爭議。2013年6月在佛羅倫薩城市來自感染性疾病協(xié)會、歐洲臨床微生物學(xué)、歐洲兒科研究協(xié)會、歐洲圍產(chǎn)協(xié)會和歐洲新生兒科協(xié)會等不同領(lǐng)域?qū)I(yè)的專家一起達(dá)成了統(tǒng)一方案，隨即建立了歐洲共識，其核心內(nèi)容是推薦快速實(shí)時PCR法的產(chǎn)時 GBS篩查策略[8]。兩大歐美體系選擇了不同的檢測路線。而根據(jù)我國的國情，本次研究采用快速實(shí)時PCR法檢測[9]，與培養(yǎng)法比較，縮短了檢測的時間，提早給予臨床對GBS陽性病例加以診斷和治療。溫州地區(qū)孕婦妊娠晚期生殖道GBS感染率較高，GBS陽性感染率為11.6%，高于侯雅萍等[10]報(bào)道的上海地區(qū)孕婦感染率6.3%，低于孫長冬等[11]報(bào)道的寧波地區(qū)孕婦感染率15.58%，與林保安[12]報(bào)道的廣州地區(qū)孕婦感染率32.4%相差較大，從各地區(qū)GBS攜帶數(shù)據(jù)分析，GBS感染率可能與緯度變化有關(guān)系，低緯度的感染率較高。以往臨床上通常采用細(xì)菌培養(yǎng)方式來檢出GBS，培養(yǎng)法耗時較長，陽性結(jié)果鑒定和藥敏鑒定需要耗時48～72 h，而且如果菌量較少時，檢出率不高。而本次研究采用歐洲篩查指南標(biāo)準(zhǔn)，利用核酸技術(shù)來篩查GBS[13-15]，提高了檢測靈敏度，而且能夠快速出具檢測報(bào)告，使臨床醫(yī)師在第一時間里給予干預(yù)，來減少早產(chǎn)、胎膜早破、宮內(nèi)感染和新生兒感染的概率[16-18]。對溫州地區(qū)孕婦不同年齡組的GBS感染率調(diào)查，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各年齡組之間陽性感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，GBS攜帶與孕婦年齡沒有直接的關(guān)系，不會隨著年齡的增加，而使GBS感染率升高。通過進(jìn)一步對溫州地區(qū)的GBS菌株耐藥性分析，檢測到第一線抗生素（青霉素、氨芐西林）耐藥率極低（<2%），可以作為孕婦首選藥物使用[19]，而二線類抗生素（左氧氟沙星、紅霉素、克林霉素、氯霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星）耐藥率非常高，如果患者對青霉素過敏時，選用紅霉素或克林霉素時，要進(jìn)行D試驗(yàn)?zāi)退幮詸z測[20]。GBS對孕產(chǎn)婦、新生兒危害極大，PCR熒光法檢測具備了快速、準(zhǔn)確、靈敏度高等特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用，能夠準(zhǔn)確和特異的為產(chǎn)科醫(yī)生提供診治的依據(jù)。

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（收稿日期：2019-10-10）