李霞，肖迎聰

0 引言

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病及多發(fā)病，隨著人們健康意識的增強(qiáng)及高分辨率超聲的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率大大提高。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，正常人群超聲影像學(xué)檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率達(dá)20%～76%[1]。甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的治療和預(yù)后不同，無癥狀的良性結(jié)節(jié)一般定期隨診，而惡性結(jié)節(jié)大多需外科手術(shù)治療。若術(shù)前明確良惡性，大部分甲狀腺結(jié)節(jié)可避免不必要的手術(shù)治療。

超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)活檢是目前公認(rèn)的甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前初步診斷的有效手段之一。細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查仍為國內(nèi)外多項(xiàng)指南及專家共識推薦的甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前診斷方法[2]。然而由于取材不足的缺點(diǎn)，細(xì)針抽吸有可能無法獲得明確診斷，發(fā)生率達(dá)0.1%～33.6%[3]。粗針穿刺組織學(xué)檢查亦為甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前診斷一線方法。近年來，其在甲狀腺結(jié)節(jié)中的實(shí)用性得到越來越多研究的證實(shí)[4]。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性研究2017年9月—2019年9月就診于寧波市中醫(yī)院超聲科的95例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的98個(gè)TIRADS分類4類結(jié)節(jié)。采用Kwak等的分類標(biāo)準(zhǔn)[5]，篩選出5項(xiàng)惡性結(jié)節(jié)征象，即實(shí)性成分、低回聲或顯著低回聲、邊緣分葉或者模糊、微鈣化、縱橫比＞1。具有上述1～4項(xiàng)征象者為4類結(jié)節(jié)，見圖1，均同時(shí)行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)與粗針穿刺組織學(xué)檢查，后經(jīng)術(shù)后常規(guī)病理檢查證實(shí)。95例患者中，男18例，女77例，年齡26～75歲，平均50.2±13.6歲，囊實(shí)性結(jié)節(jié)11例，實(shí)性結(jié)節(jié)87例，結(jié)節(jié)最大徑0.4～3.2 cm，平均1.1±0.6 cm。

圖1 甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié)伴鈣化(A)和甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)(B)Figure 1 Left thyroid nodule with calcification(A) and right thyroid nodule(B)

1.2 方法

1.2.1 儀器和設(shè)備 采用彩色多普勒超聲診斷儀Mindray Resona 8s，探頭型號L14-5WU，探頭頻率5～14 MHz。細(xì)針采用10 ml注射器配以7號針頭，型號22G×32 mm,外徑0.7 mm，內(nèi)徑0.5 mm；粗針采用美國巴德全自動(dòng)活檢穿刺槍（MG15-22），射程15 mm和22 mm兩檔可選擇，18G一次性活檢針。其他用品還包括細(xì)胞收集管、95%乙醇、10%甲醛溶液、無菌橡膠手套、無菌換藥包、1%利多卡因等。

1.2.2 操作方法 患者穿刺前均完善各項(xiàng)檢查，簽署知情同意書，所有穿刺均由同一名具備資質(zhì)、熟練掌握該技術(shù)的超聲醫(yī)師完成，固定助手。穿刺部位選擇實(shí)性部分及血流信號相對優(yōu)勢的部位，本研究中小于0.5 mm的結(jié)節(jié)前后均有大于5 mm穿刺范圍的正常組織。穿刺時(shí)患者取仰臥位，墊肩，頭后仰、偏向健側(cè)，充分暴露頸部穿刺區(qū)域。局部消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉。先進(jìn)行細(xì)針穿刺，穿刺者左手持探頭，掃描甲狀腺，確定結(jié)節(jié)位置及穿刺點(diǎn)，右手持細(xì)針，在超聲探頭引導(dǎo)下以針尖與皮膚呈約45°角刺入結(jié)節(jié)的中心部位，連接注射器，保持負(fù)壓狀態(tài)切換不同角度進(jìn)行反復(fù)抽吸，約10～15次。將抽出物置于載玻片、推膜、涂片，以95%乙醇固定待送病理檢查。隨后進(jìn)行粗針穿刺，超聲掃描甲狀腺，確定結(jié)節(jié)位置及穿刺路徑，穿刺者手持活檢槍，在超聲探頭引導(dǎo)下將穿刺針沿導(dǎo)槽進(jìn)至腫塊處，根據(jù)結(jié)節(jié)大小選擇適宜位置，擊發(fā)穿刺槍，迅速回撤穿刺針，打開針槽取出切割的病灶組織條，置入10%甲醛溶液中固定待送病理檢查。穿刺結(jié)束后，局部貼無菌敷料，壓迫止血30 min，術(shù)后觀察2 h，超聲掃查針道周圍明確無出血后方可離開。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 穿刺標(biāo)本由專人進(jìn)行制片、閱片、復(fù)核。甲狀腺穿刺組織學(xué)目前尚無國際統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此，本文甲狀腺穿刺組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)診斷均參照Bethesda標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）標(biāo)本不滿意或無法診斷；（2）良性；（3）不典型濾泡病變；（4）濾泡性或嗜酸性細(xì)胞腫瘤；（5）可疑惡性；（5）惡性。本文為了比較分析，將以上結(jié)果合并為標(biāo)本不滿意或無法診斷（1）、良性（2、3、4）、惡性三類（5、6）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種穿刺方法取材診斷與術(shù)后病理診斷結(jié)果比較

細(xì)針穿刺取材不滿意1 0 個(gè)，取材滿意率89.8%；細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)結(jié)果提示良性42個(gè)，惡性46個(gè)。以術(shù)后病理診斷結(jié)果為準(zhǔn)，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率、敏感度、特異性分別為86.4%、90.5%、82.6%。粗針穿刺取材不滿意3個(gè)，取材滿意率96.9%；粗針穿刺組織學(xué)結(jié)果提示良性36個(gè)，惡性59個(gè)。以術(shù)后病理診斷結(jié)果為準(zhǔn)，粗針穿刺組織學(xué)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率、敏感度、特異性分別為90.5%、91.7%、88.6%，見表1。

2.2 兩種穿刺方法術(shù)后并發(fā)癥比較

95例甲狀腺結(jié)節(jié)患者98個(gè)結(jié)節(jié)，細(xì)針穿刺出現(xiàn)少量出血2例次，予壓迫止血后停止，無其他并發(fā)癥發(fā)生；粗針穿刺出現(xiàn)少量出血1例次，中量出血2例次，一過性聲嘶1例次，疼痛及咽部不適10例次，均于1周內(nèi)恢復(fù)。粗針穿刺并發(fā)癥發(fā)生率（14.3%）高于細(xì)針穿刺（2.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.800,P=0.002）。

2.3 結(jié)節(jié)直徑大小與診斷準(zhǔn)確率的關(guān)系

結(jié)節(jié)直徑≥1.0 cm時(shí)，粗針穿刺診斷準(zhǔn)確率高于細(xì)針穿刺，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；結(jié)節(jié)直徑＜1.0 cm時(shí)，細(xì)針穿刺診斷準(zhǔn)確率高于粗針穿刺，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查具有操作簡單、創(chuàng)傷小、安全性高、診斷準(zhǔn)確率較高等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床評估甲狀腺結(jié)節(jié)的常用方法。國外文獻(xiàn)報(bào)道，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確率、敏感度、特異性分別為87.0%、79.0%、98.5%[7]。國內(nèi)袁沙沙等[8]研究顯示，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)診斷的準(zhǔn)確率、敏感度、特異性分別為85.2%、83.0%、87.5%。總結(jié)國內(nèi)外研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷的敏感度不高而特異性較高。本文中，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷的準(zhǔn)確性、敏感度、特異性分別為86.4%、90.5%、82.6%，與袁莎莎等研究結(jié)果相似。

然而，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查也有明顯的局限性，受目標(biāo)結(jié)節(jié)位置、直徑大小、穿刺者抽吸的手法、涂片技術(shù)及細(xì)胞病理學(xué)診斷水平等因素影響。即使在超聲引導(dǎo)下，仍有0.1%～33.6%的細(xì)針穿刺標(biāo)本不能給出明確診斷。而首次細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查診斷不滿意時(shí)，再次行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷仍然有9.9%～47.8%不能獲得診斷性結(jié)果[9]。此外，由于細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查只是細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)層面的檢查，沒有組織形態(tài)，也不能觀察甲狀腺結(jié)節(jié)有無包膜、血管的侵犯，加上腺瘤樣結(jié)節(jié)、濾泡性腺瘤、濾泡癌三者之間的細(xì)胞學(xué)特征有重疊[10]，因此，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對濾泡樣病變的鑒別診斷能力有限。本文4例細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)假陰性病例中，1例細(xì)胞學(xué)結(jié)果提示“少許濾泡上皮”，術(shù)后病理為甲狀腺濾泡癌，2例“不典型上皮細(xì)胞”，1例“增生活躍的濾泡上皮細(xì)胞”，術(shù)后病理均為甲狀腺乳頭狀癌。

粗針穿刺組織學(xué)檢查的優(yōu)勢在于采集大塊組織，可觀察結(jié)節(jié)的包膜及血管侵犯情況，有助于區(qū)分良性、可疑惡性與惡性組織。但是，粗針穿刺組織學(xué)檢查并發(fā)癥較高[11]。本文95例甲狀腺結(jié)節(jié)患者98個(gè)結(jié)節(jié)，細(xì)針穿刺僅出現(xiàn)少量出血2例次，粗針穿刺出現(xiàn)出血、一過性聲嘶、疼痛及咽部不適等并發(fā)癥。粗針穿刺并發(fā)癥發(fā)生率（14.3%）高于細(xì)針穿刺（2.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并且粗針穿刺容易造成針道腫瘤細(xì)胞種植、腫瘤擴(kuò)散。細(xì)針相對粗針來說，更符合無瘤原則。

通過分析結(jié)節(jié)直徑大小與取材滿意率的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)直徑≥1.0 cm時(shí)，粗針穿刺組織學(xué)檢查取材滿意率高于細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。分析其原因可能在于：（1）粗針針徑較細(xì)針稍粗，在超聲圖像上顯示更清楚，易于引導(dǎo)穿刺；（2）粗針穿刺組織學(xué)檢查使用活檢槍取材，針尖刺入結(jié)節(jié)后推出取材凹槽，且超聲圖像上可觀察凹槽與結(jié)節(jié)的相對位置關(guān)系，因此受穿刺者操作經(jīng)驗(yàn)影響相對較小。而細(xì)針穿刺取材受到操作者抽吸的手法的影響，對操作者熟練程度、診斷經(jīng)驗(yàn)要求更高；（3）粗針活檢采集的樣本為固態(tài)組織條，相對于細(xì)針穿刺采集的淡紅色液性成分，肉眼更易于即時(shí)判斷穿刺標(biāo)本是否滿意。結(jié)節(jié)直徑＜1.0 cm時(shí)，細(xì)針穿刺取材滿意率高于粗針穿刺，可能與粗針穿刺使用活檢槍取材、結(jié)節(jié)較小、擊發(fā)活檢針時(shí)結(jié)節(jié)易偏離針道、或進(jìn)針過深及過淺、針槽未進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)，未能取到結(jié)節(jié)組織等有關(guān)[12]。

表1 兩種穿刺方法取材診斷與術(shù)后病理診斷結(jié)果比較Table 1 Comparison between diagnostic results of two puncture methods and postoperative pathological diagnostic results

表2 結(jié)節(jié)直徑大小與診斷準(zhǔn)確率的關(guān)系Table 2 Relation of nodules diameter and diagnosis accuracy

本文中對于直徑小于1.0 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，細(xì)針穿刺診斷的準(zhǔn)確率高于粗針穿刺，考慮與直徑較小的結(jié)節(jié)，粗針穿刺組織學(xué)檢查在穿刺過程中不易獲得標(biāo)本有關(guān)，但兩組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在今后的研究中會(huì)考慮增加樣本量。對于直徑≥1.0 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，粗針穿刺診斷的準(zhǔn)確率高于細(xì)針穿刺（P＜0.05），分析其原因可能與較大的結(jié)節(jié)更易發(fā)生囊性變、纖維化，腫瘤細(xì)胞分布較為稀疏，細(xì)針穿刺很難抽吸到足夠的病變細(xì)胞等有關(guān)。

綜上所述，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)與粗針穿刺組織學(xué)檢查兩種方法在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷中各有利弊，可互相補(bǔ)充。