■ 朱小鳳 趙瑋琳 黃 萍 吳 艷 陳曉芳

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，人民對(duì)健康需求日益增長(zhǎng)。長(zhǎng)期自由就醫(yī)習(xí)慣導(dǎo)致我國(guó)大型醫(yī)院“門(mén)庭若市”，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“門(mén)可羅雀”，醫(yī)療資源利用的“倒金字塔”現(xiàn)象較為嚴(yán)重。2009年，新醫(yī)改明確提出要建設(shè)結(jié)構(gòu)合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)體系。2015年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，強(qiáng)調(diào)以強(qiáng)基層為重點(diǎn)，采取多種方式提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，引導(dǎo)形成規(guī)范合理就醫(yī)秩序，促進(jìn)分級(jí)診療模式的形成[1-2]。然而，患者的就診行為受一系列主、客觀因素的交叉影響[3-4]，政策的引導(dǎo)只會(huì)讓分級(jí)診療的就醫(yī)模式大多流于形式。因此，本研究以四川省不同區(qū)域的住院患者為對(duì)象，了解不同區(qū)域患者基層醫(yī)療服務(wù)利用現(xiàn)狀，探討其就診行為的影響因素，促進(jìn)分級(jí)診療模式的有序構(gòu)建。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以四川省不同區(qū)域的住院患者為研究對(duì)象。采用多階段分層抽樣方法，將四川省21個(gè)地市州按人口密度（高、低）與人均GDP水平（高、中、低）分為6層，每層隨機(jī)抽取一個(gè)地市州，每個(gè)地市州隨機(jī)抽取3所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要求覆蓋三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)或縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。根據(jù)樣本量的計(jì)算公式

其中置信水平α取9 5%（雙側(cè)），u=1.96；概率p根據(jù)四川省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)2016年基層就診率估計(jì)取55.35%；設(shè)計(jì)效應(yīng)deff取值為5；相對(duì)誤差r=20%，d=20%×55.35%。根據(jù)以上參數(shù)取值，計(jì)算得到平均每層的樣本量約387人，同時(shí)考慮無(wú)應(yīng)答率為10%，計(jì)算得到每層最小樣本量為425人，樣本總量為2 550人。計(jì)劃每層調(diào)查450人，每所醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查150人，共計(jì)調(diào)查2 700人。實(shí)際收回有效問(wèn)卷2 592份，有效率96%。

1.2 研究方法

通過(guò)查閱文獻(xiàn)、專(zhuān)家咨詢(xún)?cè)O(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，通過(guò)預(yù)調(diào)查對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行修訂及完善。問(wèn)卷內(nèi)容包含：⑴患者基本情況；⑵對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知情況；⑶對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)利用情況；⑷對(duì)醫(yī)保的認(rèn)知及利用情況等。

為保證調(diào)查質(zhì)量，調(diào)查開(kāi)始前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。闡述調(diào)查目的、問(wèn)卷?xiàng)l目的含義，統(tǒng)一詢(xún)問(wèn)的語(yǔ)氣和技巧，避免因調(diào)查人員的素質(zhì)不一和理解偏差對(duì)數(shù)據(jù)產(chǎn)生影響，確保收集資料的準(zhǔn)確性。所有調(diào)查員培訓(xùn)合格才能參與調(diào)查，每所醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查完成后，隨機(jī)抽取2%～3%的研究樣本進(jìn)行復(fù)查，以確保原始調(diào)查資料的可靠性。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，經(jīng)雙人雙錄入資料確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。運(yùn)用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括描述性分析、單因素方差分析及卡方檢驗(yàn)，多因素Logistic分析等，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同區(qū)域住院患者基本情況

按照人口密度（高、低）及人均GDP水平（高、中、低），將調(diào)查地區(qū)分為6大區(qū)域：（1）高人口密度及高人均GDP水平（高高）；（2）高人口密度及中人均GDP水平（高中）；（3）高人口密度及低人均GDP水平（高低）；（4）低人口密度及高人均GDP水平（低高）；（5）低人口密度及中人均GDP水平（低中）；（6）低人口密度及低人均GDP水平（低低）。

本研究住院患者的平均年齡為52.5±16.3歲，家庭人均月收入1 687.8±2 585.6元。文化程度較低，74.9%的患者為中專(zhuān)及以下學(xué)歷水平；就業(yè)狀況較差，36.8%的患者處于失業(yè)或無(wú)業(yè)狀態(tài)；從事的職業(yè)中，主要以工人為主，其次為專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員及農(nóng)業(yè)相關(guān)人員；各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為98.3%。

不同區(qū)域患者的年齡(F=12.67，P＜0.001）、月收入（F=2.389，P=0.036）、性別、文化程度、就業(yè)情況、職業(yè)、醫(yī)保類(lèi)型的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 不同區(qū)域住院患者對(duì)基層就診認(rèn)知及利用情況

被調(diào)查患者對(duì)分級(jí)診療第一環(huán)節(jié)“基層首診”的知曉率為38.0%，僅15.6%的患者知道“基層首診”的疾病目錄范圍；61.7%的患者知道醫(yī)保在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)起付線不同，65.5%的患者知道醫(yī)保在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例不同?；颊咴诨鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)有固定醫(yī)務(wù)人員的比例為41.5%，67.4%的患者表示如果在基層有固定的醫(yī)務(wù)人員，患一般性疾病（自我感覺(jué)不嚴(yán)重，病情輕）時(shí)愿意首先前往該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。56.3%的患者在過(guò)去一年有基層就診的經(jīng)歷。

表1 不同區(qū)域住院患者的基本情況

結(jié)果顯示，不同區(qū)域的住院患者對(duì)基層首診及疾病目錄的認(rèn)知、對(duì)醫(yī)保在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)差異的認(rèn)知、在基層擁有固定醫(yī)務(wù)人員的比例，以及過(guò)去一年有關(guān)基層就診經(jīng)歷的患者比例分布均存在差異（表2）。

表2 不同區(qū)域住院患者的基層就診認(rèn)知及利用情況

2.3 不同區(qū)域住院患者選擇基層就診的影響因素比較

以是否有過(guò)基層就診作為應(yīng)變量，將年齡（1=“＜45歲”（對(duì)照組），2=“45～64歲”，3=“≥65歲”）、教育程度（以中專(zhuān)及以下文化程度為對(duì)照組）、有無(wú)醫(yī)保、是否知道基層首診、是否知道基層首診目錄、在基層有無(wú)固定醫(yī)生、自認(rèn)健康狀況（1=“好”（對(duì)照組），2=“一般”，3=“較差及差”）作為自變量，對(duì)不同區(qū)域分別進(jìn)行二分類(lèi)logistic回歸分析，比較不同區(qū)域基層就診的影響因素（表3～8）。

結(jié)果顯示，不同區(qū)域的住院患者選擇基層就診的影響因素不同，但所有區(qū)域的住院患者在是否基層就診時(shí)都會(huì)受到“在基層是否有固定醫(yī)務(wù)人員”的影響，且影響程度較高，各區(qū)域的OR值分別為：2.842、3.638、2.332、2.837、1.898、2.454。

在雙高區(qū)域，年齡小，受教育程度高、自我感覺(jué)健康狀況好的住院患者，越傾向選擇基層就診；在高人口密度及低人均GDP區(qū)域，受教育程度高、知道基層就診疾病目錄的住院患者，更傾向選擇基層就診；在低人口密度，人均GDP處于高或中等水平的區(qū)域，自我感覺(jué)健康狀況好的住院患者，越傾向選擇基層就診；在雙低區(qū)域，受教育程度高、自我感覺(jué)健康狀況好的住院患者，越傾向選擇基層就診。

3 討論

本次研究范圍覆蓋四川省不同經(jīng)濟(jì)水平及人口密度的區(qū)域，研究對(duì)象來(lái)自不同區(qū)域的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者，具有范圍廣、層次多的特點(diǎn)，研究具有較好的代表性和可推廣性，能從一定層面反映四川省的情況。

表3 高人口密度及高人均GDP區(qū)域住院患者選擇基層就診的影響因素分析

表4 高人口密度及中人均GDP區(qū)域住院患者選擇基層就診的影響因素分析

表5 高人口密度及低人均GDP區(qū)域住院患者選擇基層就診的影響因素分析

表6 低人口密度及高人均GDP區(qū)域住院患者選擇基層就診的影響因素分析

表7 低人口密度及中人均GDP區(qū)域住院患者選擇基層就診的影響因素分析

表8 低人口密度及低人均GDP區(qū)域住院患者選擇基層就診的影響因素分析

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，四川省住院患者對(duì)“基層首診”的知曉率較低，為38.0%，且僅有15.6%的患者知道“基層首診”的疾病目錄范圍，說(shuō)明目前分級(jí)診療相關(guān)政策的宣傳力度還有待加強(qiáng)，患者對(duì)基層首診的認(rèn)知不足，尤其是對(duì)基層首診疾病內(nèi)容的知曉程度處于一個(gè)低水平，這些都將成為患病時(shí)選擇基層就診的阻礙因素。67.4%的住院患者表示如果在基層有固定醫(yī)務(wù)人員，患一般性疾病時(shí)愿意首先前往該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。然而目前在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有固定醫(yī)務(wù)人員的患者比例較低，有待進(jìn)一步大幅度提高，這與在社區(qū)推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的理念異曲同工[5-6]。

本次調(diào)查中，住院患者對(duì)醫(yī)保在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的報(bào)銷(xiāo)比例及報(bào)銷(xiāo)起付線不同的知曉率顯著高于對(duì)基層首診的知曉率，說(shuō)明患者對(duì)與醫(yī)療費(fèi)用密切相關(guān)的醫(yī)保政策的關(guān)注度高于其他衛(wèi)生政策。因此，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)聯(lián)合醫(yī)保部門(mén)探討如何充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)這個(gè)經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)控作用[7-9]，科學(xué)制定能夠?qū)颊呔歪t(yī)行為產(chǎn)生影響的醫(yī)保政策，從而引導(dǎo)居民患病時(shí)能夠根據(jù)病情需要，做出更理性的就醫(yī)選擇，節(jié)約醫(yī)療資源，避免不必要的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支，同時(shí)能起到緩解醫(yī)保基金壓力的作用[10-11]。

研究結(jié)果顯示，不同區(qū)域的住院患者不僅在基本人口學(xué)特征方面（年齡、性別、人均月收入、文化程度、就業(yè)情況、職業(yè)、醫(yī)保類(lèi)型），而且在對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)知及利用方面（對(duì)基層首診及疾病目錄的認(rèn)知、對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)差異的認(rèn)知、在基層擁有固定醫(yī)務(wù)人員的比例，基層就診經(jīng)歷的患者比例）均存在差異，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明區(qū)域因素（當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平及人口密度）是影響患者選擇基層醫(yī)療服務(wù)的重要因素，不同的區(qū)域應(yīng)因地制宜的制定適合自己區(qū)域的相關(guān)政策引導(dǎo)基層就診落到實(shí)處[12]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，不同區(qū)域的住院患者選擇基層就診的影響因素不同。唯一相同的是，所有區(qū)域的住院患者都會(huì)因在基層擁有固定的醫(yī)務(wù)人員增加選擇基層就診的可能性，影響程度最高的為人口密度高且人均GDP居中的區(qū)域，可達(dá)3.638倍；影響程度最低的為人口密度低及人均GDP居中的區(qū)域，為1.898倍?？梢?jiàn)，在經(jīng)濟(jì)水平差別不大、醫(yī)療資源相當(dāng)?shù)那闆r下，人口密集區(qū)域的患者可利用的人均醫(yī)療資源較少，為節(jié)約時(shí)間，降低就醫(yī)難度，如果其在基層有固定醫(yī)務(wù)人員，則患一般疾病時(shí)選擇基層就診的可能性為人口稀疏區(qū)域的兩倍。從一定層面反映出在高人口密度的地區(qū)加大簽約家庭醫(yī)生的工作力度或固定社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的舉措，能夠起到更加顯著的提升基層首診的作用。

對(duì)自我健康狀況的認(rèn)知情況主要影響的區(qū)域?yàn)椋焊呷丝诿芏燃案呷司鵊DP區(qū)域、低人口密度及高人均GDP區(qū)域、低人口密度及中人均GDP區(qū)域以及低人口密度及低人均GDP區(qū)域。這4個(gè)區(qū)域的住院患者自我健康狀況感覺(jué)良好的時(shí)候，更傾向選擇基層就診，這顯然是符合基層首診的內(nèi)涵要求，其內(nèi)涵就是針對(duì)一些基礎(chǔ)情況較好患者的常見(jiàn)病與多發(fā)病的診治。受教育程度主要影響的區(qū)域?yàn)椋焊呷丝诿芏燃案呷司鵊DP區(qū)域、高人口密度及低人均GDP區(qū)域、低人口密度及低人均GDP區(qū)域。這3個(gè)區(qū)域的住院患者受教育程度處于大專(zhuān)/高中及以上水平時(shí)，更傾向選擇基層就診，且影響程度存在差異。這都為當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)行有針對(duì)性的宣傳引導(dǎo)提供了參考依據(jù)。

四川省住院患者的基層就診率有待進(jìn)一步提高，經(jīng)濟(jì)水平與人口密度不同的區(qū)域，影響患者基層就診的因素也不盡相同，各大區(qū)域衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)聯(lián)合相關(guān)部門(mén)結(jié)合自身特點(diǎn)建立行之有效的引導(dǎo)機(jī)制，拉緊患者與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的紐帶，增進(jìn)患者對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的信任感、依賴(lài)感，促進(jìn)基層就診切實(shí)落到實(shí)處。