■ 王 霞 唐佳驥 曾 多 朱傳安 楊 瑤 如 婳 張 瑤

2019年1月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，我國首次從中央層面提出以績效考核為抓手，加強對三級公立醫(yī)院的管理，引導三級公立醫(yī)院進一步落實功能定位[1]。2019年4月，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于啟動2019年全國三級公立醫(yī)院績效考核有關(guān)工作的通知》，明確提出“全面推進三級公立醫(yī)院績效考核工作，確?？冃Э己藬?shù)據(jù)客觀真實可比”，對數(shù)據(jù)上傳的內(nèi)容、時間、質(zhì)量等方面進行了詳細規(guī)定，并出臺了相關(guān)操作手冊[2]。2019年6月15日，按照北京市委市政府的部署，北京市正式實施醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革。此次改革是在北京市醫(yī)藥分開綜合改革的基礎(chǔ)上，取消醫(yī)用耗材加成，開展國家藥品集中采購試點，實行京津冀醫(yī)用耗材聯(lián)合采購，規(guī)范調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目價格，積極改善醫(yī)療服務(wù)，更好地促進人民群眾健康[3]。

一系列改革的推出，旨在促進醫(yī)院向內(nèi)涵、質(zhì)量、效率型轉(zhuǎn)變，尤其是三級公立醫(yī)院，必須加強醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營管理和成本控制，控制醫(yī)療費用不合理增長，突出公益性，才能不斷增強人民群眾的獲得感，做到可持續(xù)發(fā)展。本文在深入分析研究國家績效考核指標的基礎(chǔ)上，從北京市某三級甲等醫(yī)院（TR醫(yī)院）績效管理的角度，對績效指標精細化管理進行實踐性探索。

1 TR醫(yī)院考核指標體系重新設(shè)計及調(diào)整

根據(jù)國家對三級公立醫(yī)院的核心要求，在績效考核指標設(shè)置中，有明確的績效管理重點：診療范圍與難度、收支結(jié)構(gòu)、費用控制等。在TR醫(yī)院的績效管理實踐中，日常的月度、季度、年度績效考核中已經(jīng)納入了醫(yī)療管理、耗材管理、費用控制、經(jīng)濟運行等績效指標。結(jié)合國家三級公立醫(yī)院績效考核導向，對醫(yī)院績效指標進行了重新設(shè)計及指標再造。

日常的月度考核指標體系中，對醫(yī)療服務(wù)能力的考核，非手術(shù)科室參考病例組合指數(shù)，手術(shù)科室除了病例組合指數(shù)之外，還要考核三四級手術(shù)占比。在季度考核指標體系中，以DRGs相關(guān)指標為切入點，非手術(shù)科室考核高權(quán)重患者占比，手術(shù)科室考核四級手術(shù)占比，用以作為三級醫(yī)院功能定位的導向型指標；在年度學科評價中，將病例組合指數(shù)、三四級手術(shù)占比納入學科評價指標。同樣，在合理用藥、耗材管理、運營管理方面，分別在月度、季度、年度指標中設(shè)立次例均藥品費用、藥占比、藥品總額預算、耗占比、醫(yī)療服務(wù)收入占比、住院收入占比等指標，用以作為三級公立醫(yī)院的指標導向（表1）。

表1 TR醫(yī)院績效考核體系

2 對績效指標進行精細化管理

作為對上級考核的績效考核數(shù)據(jù)，一般以醫(yī)院為單位展示，但對于醫(yī)院科室內(nèi)部管理來說，還需要進一步細化，以滿足醫(yī)院的日常管理需求。在對績效指標精細化管理方面還需要進一步分解，建立醫(yī)院數(shù)據(jù)倉庫。

2.1 系統(tǒng)互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)標準化

處在信息化時代，醫(yī)院內(nèi)保證各項工作正常開展離不開各種信息系統(tǒng)的支持。一般醫(yī)院有HIS、LIS/PACS等醫(yī)技系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、病案統(tǒng)計系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)、財務(wù)核算系統(tǒng)、物流信息系統(tǒng)、科研管理系統(tǒng)等。醫(yī)院在信息系統(tǒng)建設(shè)方面對于大數(shù)據(jù)的要求越來越高，建立標準化數(shù)據(jù)的同時，推動數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，打通院內(nèi)各個系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)壁壘，聯(lián)通底層數(shù)據(jù)庫，作為精細化管理的數(shù)據(jù)倉庫。

以電子病歷系統(tǒng)、病案統(tǒng)計系統(tǒng)為主要數(shù)據(jù)來源，與HIS醫(yī)療數(shù)據(jù)進行聯(lián)通，通過數(shù)據(jù)源規(guī)范、數(shù)據(jù)清洗、數(shù)據(jù)整理，將醫(yī)療數(shù)據(jù)、患者信息、收費數(shù)據(jù)、醫(yī)師數(shù)據(jù)、耗材與藥品數(shù)據(jù)等進行有效關(guān)聯(lián)，初步形成院內(nèi)數(shù)據(jù)倉庫，并可根據(jù)不同管理需求調(diào)用不同時期數(shù)據(jù)，滿足不同管理目的。

2.2 考核數(shù)據(jù)設(shè)計為院-科-個人三級分層

在目前醫(yī)院績效考核體系中，考核對象是以科室為單位的績效考核單元。為盡量接近精細化管理，需要將指標分解到個人。筆者認為，只有實現(xiàn)對人員進行考核，才能從根本上體現(xiàn)管理有效性。針對這種情況，從精細化管理的角度入手，在建立醫(yī)院數(shù)據(jù)倉庫的基礎(chǔ)上，對績效指標進行逐級分解，將考核數(shù)據(jù)做到醫(yī)院-科室-醫(yī)師3個層級，建立以醫(yī)師為主線的橫向統(tǒng)計體系，將績效指標直接落實到醫(yī)師個人，增強指標的導向作用，實現(xiàn)指標的可計量、可分解、可綜合。醫(yī)師個人數(shù)據(jù)體現(xiàn)在工作量、DRG相關(guān)數(shù)據(jù)、費用控制數(shù)據(jù)、耗材數(shù)據(jù)等方面（表2）。

表2 醫(yī)師層面的精細化指標統(tǒng)計

2.3 增加醫(yī)耗聯(lián)動耗材管理數(shù)據(jù)

隨著國家對三級公立醫(yī)院考核的不斷加強和推進，加之醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革的不斷深化，對醫(yī)院的考核數(shù)據(jù)要求不斷提高。在月度考核基礎(chǔ)上，針對醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革重點工作，對績效指標進行分析，結(jié)合精細化管理要求，在耗材管理、費用控制方面著重加強數(shù)據(jù)提取和分析。

在對科室耗材使用情況進行分析時，設(shè)立科室例均費用平均值、最大值、個人費用指數(shù)等標桿性數(shù)據(jù)，供科室進行參考（表3）。

表3 耗材管控基本指標設(shè)置

2.4 醫(yī)院重點監(jiān)測數(shù)據(jù)個性化設(shè)置，實現(xiàn)科室對重點耗材監(jiān)測的定制

在耗材管理方面，除了直接到醫(yī)師個人耗材用量外，在醫(yī)院管理層面，從全部耗材、重點耗材、不可收費耗材幾個方面提供院科兩級監(jiān)測數(shù)據(jù)，為院科兩級耗材管理、醫(yī)院耗材點評提供數(shù)據(jù)支持。通過信息化手段將數(shù)據(jù)精細化統(tǒng)計，并逐級展現(xiàn)至各類耗材使用明細（表4）。

表4 耗材管理個性化監(jiān)控

3 初步實施效果

經(jīng)過醫(yī)院數(shù)據(jù)信息工作組對于醫(yī)院目前數(shù)據(jù)信息進行挖掘、規(guī)范、整合，逐漸豐富了醫(yī)院數(shù)據(jù)倉庫，為管理提供了數(shù)據(jù)支持，提升了醫(yī)院整體效率。

以TR醫(yī)院為例，通過對改革以來3個月數(shù)據(jù)的追溯，截至2019年9月，回看醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革3個月來的數(shù)據(jù)，全院門診部分次均耗材費用較改革前（2019年5月）的基準值降低17.6%；住院部分的例均耗材費用較改革前的基準值降低19.8%（表5）。

表5 精細化管理前后效果對比(元)

4 討論與思考

4.1 系統(tǒng)開發(fā)，實踐先行

本研究在三級公立醫(yī)院考核和北京市醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革背景下，通過大量實踐，初步實現(xiàn)建立可用于決策支持用的精細化管理數(shù)據(jù)倉庫。通過實踐總結(jié)，認為要建立適合本醫(yī)院績效管理使用的信息系統(tǒng)，首先要實現(xiàn)具體的指標體系設(shè)計以及前期成熟的半自動化實踐經(jīng)驗，而后才能實現(xiàn)系統(tǒng)開發(fā)，與開發(fā)人員高效溝通并轉(zhuǎn)化，而不是與開發(fā)人員進行簡單的管理理念的傳達，否則難以實現(xiàn)開發(fā)。

4.2 部門協(xié)作，口徑一致

有研究認為，績效考核涉及管理的各方面內(nèi)容，要有醫(yī)院的統(tǒng)籌安排推動，才能有效調(diào)動醫(yī)院各方資源，高效率、高質(zhì)量的展開績效系統(tǒng)在全院的應(yīng)用，真正達到醫(yī)療、護理、醫(yī)技、機關(guān)和后勤的考核方式既統(tǒng)一又獨立的理念[4]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)在多數(shù)情況下，醫(yī)院各個管理科室以及臨床科室之間都是“各自為戰(zhàn)”，而忽略了科室間管轄范圍的共性內(nèi)容，或者說是“公約數(shù)”內(nèi)容。在TR醫(yī)院的績效指標精細化設(shè)計的初期，多部門多次共同討論如何設(shè)計指標，即考慮數(shù)據(jù)的完整、全面又簡潔和高效，一套指標最大程度同時滿足各自部門的管理要求，數(shù)據(jù)對照均采用一致的標準，以達到管理口徑一致，對臨床指導的同質(zhì)性。因此，在實施醫(yī)院績效精細化管理過程中，如果醫(yī)院能夠統(tǒng)籌安排，可以高效協(xié)調(diào)系統(tǒng)建設(shè)各方利益沖突，達到管理口徑同質(zhì)化，形成管理合力。

4.3 標桿管理，導向清晰

本研究認為，績效管理不僅僅要有明確的戰(zhàn)略目標以及與之對應(yīng)的績效關(guān)鍵指標[5]，同時也要有戰(zhàn)術(shù)手段完成戰(zhàn)略目標。在TR醫(yī)院的精細化指標探索過程中，特別關(guān)注標桿管理的“明確、具體”作用。DRGs可以對不同醫(yī)院相同專業(yè)進行橫向?qū)Ρ?，每所醫(yī)院可以面向全省或全國選定最優(yōu)科室、診療組作為模板，有理有據(jù)地引導診療行為，也為標桿設(shè)立提供了可靠依據(jù)[6]。結(jié)合DRGs工具，使科主任和臨床醫(yī)師明確知曉自身優(yōu)勢與劣勢的程度，找準差距，不斷改進，形成良好的競爭心態(tài)與持續(xù)改進的狀態(tài)。

4.4 溝通反饋，層層落實

績效溝通與反饋是提高績效考核機制效率的基礎(chǔ)，有助于提高工作效率與滿意度[7]。績效考核結(jié)果的反饋是績效考核的重要環(huán)節(jié)，績效考核能否達到預期目的，在很大程度上取決于績效反饋的實際效果，及時有效的溝通與反饋在員工績效考核和結(jié)果應(yīng)用中具有不可替代的作用。本研究充分認識到績效管理的“反饋與改進”兩個關(guān)鍵問題，數(shù)據(jù)倉庫的科室反饋界面均設(shè)計了問題反饋專欄，績效管理部門可以實時監(jiān)測臨床反饋，及時反應(yīng)，篩選合理建議，做到不斷改進。

另外，本研究已將績效指標的測算細化至科室、個人，查詢界面直觀。未來將進一步探索績效到人的管理模式，將科室績效指標的管理責任落實至科主任，關(guān)系科主任的業(yè)績考評、職位任免、個人及科室獎金，個人績效指標關(guān)系職稱晉升、業(yè)績考評和個人獎金。