何 海 新

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院 洛陽 471000)

下肢骨折包括股骨頸骨折、股骨干骨折、踝部骨折、足部骨折等，其復(fù)位要求高，固定時間長，為幫助患者恢復(fù)肢體長度、消除畸形、保持良好力線，需給予長期護(hù)理，促進(jìn)患者康復(fù)[1～2]。臨床護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)，骨折處腫脹疼痛對患者恢復(fù)影響較大，不利于康復(fù)鍛煉進(jìn)行，影響預(yù)后效果，而常規(guī)的疼痛管理方法干預(yù)效果并不理想[3～4]。近年來，疼痛管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在臨床工作中得到應(yīng)用，并在癌痛患者的疼痛干預(yù)中取得良好效果，但在下肢骨折疼痛管理中研究報道較少?；诖?，本研究旨在探討基于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的疼痛管理在下肢骨折患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年7月～2019年12月在我院接受治療的90例下肢骨折患者，將其根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各45例。對照組中男24例，女21例；年齡22～59歲，平均(38.85±8.84)歲；骨折類型：骨干骨折26例，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折19例；致傷原因：高處墜落傷20例，交通傷21例，其他原因4例。觀察組男23例，女22例；年齡21～58歲，平均(39.22±8.57)歲；骨折類型：骨干骨折25例，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折20例；致傷原因：高處墜落傷20例，交通傷22例，其他原因3例。統(tǒng)計學(xué)比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線檢查確診為下肢骨折；(2)骨折時間未超過5d；(3)溝通、認(rèn)知能力良好；(4)小學(xué)以上學(xué)歷或可獨立填寫調(diào)查問卷；(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神障礙者；(2)神經(jīng)損傷者；(3)胸腹部創(chuàng)傷者；(4)合并惡性腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1對照組

常規(guī)疼痛管理：(1)一般性干預(yù)：引導(dǎo)患者進(jìn)行基礎(chǔ)檢查，指導(dǎo)患者用藥、飲食，監(jiān)測體溫、神志、呼吸、尿量等，給予康復(fù)指導(dǎo)。(2)非藥物性疼痛干預(yù)：觀察腫脹情況，抬高患肢，使其高于心臟部位，并密切觀察皮膚溫度、顏色變化，若溫度降低、顏色加深，需解除外固定，必要時給予減壓，視情況可給予冷敷。(3)藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物。

1.3.2觀察組

基于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的疼痛管理，方法如下：(1)啟動準(zhǔn)備：組建疼痛管理工作小組，建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制，給予個性化止痛干預(yù)，加強(qiáng)疼痛追蹤評估，選擇恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻掗_始時機(jī)。(2)準(zhǔn)備工作：選擇較為方便使用的疼痛評估工具：視覺模擬評分法(VAS評分)[5]，要求根據(jù)疼痛分級情況進(jìn)行疼痛干預(yù)，護(hù)理人員給予持續(xù)評估，不斷優(yōu)化疼痛管理措施。(3)具體實施：①加強(qiáng)患者疼痛表述教育，引導(dǎo)患者盡可能準(zhǔn)確表述疼痛部位、疼痛類型(刺痛、悶痛、鈍痛、脹痛、撕裂痛等)、疼痛程度、疼痛持續(xù)時間、疼痛頻率；②術(shù)前給予非甾體類抗炎藥物，術(shù)中配合麻醉師進(jìn)行麻醉；③根據(jù)VAS評分實施分級疼痛干預(yù)：VAS評分≤3分，疼痛持續(xù)時間>30min者，每日遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥物，并配合心理疏導(dǎo)及音樂療法；VAS評分4～7分者，在口服非甾體類抗炎藥物的基礎(chǔ)上，肌注弱阿片類藥物；VAS評分>7分者，給予口服非甾體類抗炎藥物與肌注強(qiáng)阿片類藥物干預(yù)。(4)護(hù)理人員需在患者肌注藥物30min或口服藥物1h后給予追蹤評估，并每日定時給予疼痛評估，及時將評估結(jié)果與醫(yī)生溝通，調(diào)整疼痛干預(yù)措施。(5)按上述方法給予疼痛管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，直至患者VAS評分≤4分，疼痛頻率≤3次/d，平均單次疼痛時間≤20min，鎮(zhèn)痛藥物使用≤3次/d，而后展開功能鍛煉。(6)直腿抬高鍛煉：10～20次/組，5s/次，10組/d；關(guān)節(jié)部位活動度鍛煉：膝關(guān)節(jié)從45°開始，踝關(guān)節(jié)使用功能鍛煉帶進(jìn)行輔助。鍛煉中觀察患者耐受情況及疼痛情況，及時調(diào)整活動量及活動強(qiáng)度，在無明顯不適的情況下，酌情增加活動時間及強(qiáng)度。兩組均干預(yù)至患者出院。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組術(shù)后6h、24h、48h及72h時疼痛評分，VAS評分方法：以0分為無痛感，10分為劇烈痛感，指導(dǎo)患者在0～10分之間進(jìn)行自我評價。(2)比較兩組鍛煉依從性，在患者出院前，依據(jù)我院自制的功能鍛煉執(zhí)行表進(jìn)行評估，該表Cronbach'sα系數(shù)為0.853，重測效度為0.847，評估等級分為優(yōu)、良、可、差共4級。優(yōu)：患者主動進(jìn)行鍛煉，并可完成鍛煉計劃；良：經(jīng)提醒進(jìn)行鍛煉，基本完成鍛煉計劃；可：督促下開始鍛煉，鍛煉計劃完成70%以上；差：督促下仍未進(jìn)行功能鍛煉，或鍛煉態(tài)度較差，鍛煉計劃完成未超過70%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度

兩組術(shù)后6h疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后24h、48h及72h時疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組疼痛程度比較分)

2.2 鍛煉依從性

觀察組鍛煉依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組鍛煉依從性對比[n(%)]

3 討論

下肢骨折通常需給予手術(shù)復(fù)位，但復(fù)位后疼痛感強(qiáng)烈，影響患者治療積極性，不利于早期功能鍛煉的開展，影響患者恢復(fù)[6～7]。常規(guī)下肢骨折的疼痛護(hù)理，多分為非藥物性干預(yù)及藥物干預(yù)兩種，非藥物性干預(yù)在痛感較為劇烈時僅能作為輔助止痛手段，而藥物干預(yù)雖效果顯著，但若使用不當(dāng)，可能產(chǎn)生副作用，不利于骨折恢復(fù)[8～9]。因此，需尋找一種更為有效的疼痛干預(yù)措施對下肢骨折患者尤為重要。

基于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的疼痛管理是指在基礎(chǔ)疼痛管理方案上，通過追蹤評估等方式，獲知階段性護(hù)理進(jìn)展或效果，并根據(jù)評估結(jié)果不斷改進(jìn)護(hù)理措施的一種管理模式[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24h、48h及72h時疼痛評分低于對照組，鍛煉依從性優(yōu)于對照組，表明基于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的疼痛管理可有效緩解下肢骨折患者疼痛程度，提升其功能鍛煉依從性。分析其原因為，基于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的疼痛管理建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制，選擇VAS評分作為疼痛評估工具，并根據(jù)疼痛分級情況進(jìn)行疼痛干預(yù)。通過術(shù)前加強(qiáng)患者疼痛表述教育，引導(dǎo)患者盡可能準(zhǔn)確表述疼痛情況，便于制定疼痛措施；術(shù)前、術(shù)中給予止痛藥與麻醉藥干預(yù)，最大程度減輕患者手術(shù)疼痛程度；術(shù)后通過VAS評分實施分級疼痛干預(yù)，盡可能通過最小強(qiáng)度的止痛藥物達(dá)到有效止痛效果。通過質(zhì)量追蹤改進(jìn)，及時掌握患者止痛藥物服用效果，便于醫(yī)生及時調(diào)整，不斷優(yōu)化疼痛管理措施。通過效果評定，選擇適合的功能鍛煉時機(jī)，降低恢復(fù)不當(dāng)或疼痛等因素對患者鍛煉依從性的影響，并通過科學(xué)的鍛煉方案及追蹤觀察，掌握患者耐受情況及疼痛情況，及時調(diào)整活動量及活動強(qiáng)度，提升患者功能鍛煉依從性。

綜上所述，基于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的疼痛管理可有效緩解下肢骨折患者疼痛程度，提升功能鍛煉依從性。