顏新艷,安 蕾,傅啟蒙,張 瑛
(1.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院研究生院,山西 長(zhǎng)治 046000;2.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院兒科,山西 長(zhǎng)治 046000)
貧血是早產(chǎn)兒常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,對(duì)早產(chǎn)兒的預(yù)后、兒童的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及生存和生活質(zhì)量均有較大影響[1]。盡管醫(yī)療技術(shù)越來(lái)越發(fā)達(dá),早產(chǎn)兒管理越來(lái)越規(guī)范,但早產(chǎn)兒貧血仍是一個(gè)重要的問(wèn)題。各地區(qū)的早產(chǎn)兒貧血率不同,長(zhǎng)治地區(qū)作為山西省的重要城市,缺乏早產(chǎn)兒貧血的相關(guān)報(bào)道。本研究回顧性地分析了長(zhǎng)治市人民醫(yī)院住院早產(chǎn)兒的病例資料,以了解早產(chǎn)兒貧血的發(fā)病率及影響因素,為改善該地區(qū)早產(chǎn)兒貧血提供參考。
選取2018年1月至2019年12月期間長(zhǎng)治市人民醫(yī)院新生兒科收入院的生后24小時(shí)內(nèi)早產(chǎn)兒的病歷資料。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn):胎齡<37周且符合早產(chǎn)兒貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]的早產(chǎn)兒;排除標(biāo)準(zhǔn):非生后24小時(shí)內(nèi)入院,2周內(nèi)自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院,2周內(nèi)死亡,住院期間只行1次血常規(guī)檢查,ABO溶血性貧血,新生兒出血性疾病(如肺出血、消化道出血等),產(chǎn)前及出生時(shí)患失血性疾病(如前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、維生素K缺乏癥等),本次共收集289例病歷資料。本研究通過(guò)倫理審查。
依據(jù)《兒科學(xué)》[2]中的標(biāo)準(zhǔn)判定早產(chǎn)兒貧血及其嚴(yán)重程度:新生兒血紅蛋白(hemoglobin,Hb)<145g/L為貧血;新生兒Hb在120~144g/L為輕度貧血,90~119g/L為中度貧血,60~89g/L為重度貧血,<60g/L為極重度貧血。
收集289例早產(chǎn)兒的性別、胎齡、體重、分娩方式、胎次、是否雙胎、出生時(shí)Hb、住院天數(shù)、住院期間最低Hb、開(kāi)奶時(shí)間、黃疸出現(xiàn)時(shí)間、黃疸持續(xù)時(shí)間、住院期間采血次數(shù)、呼吸機(jī)使用時(shí)間及孕母合并癥等臨床資料。對(duì)早產(chǎn)兒分組,按是否發(fā)生貧血分為貧血組(181例)、對(duì)照組(108例);按貧血嚴(yán)重程度分為輕度貧血組(116例)、中度貧血組(60例)、重度貧血組(5例),分析上述臨床資料與貧血的關(guān)系。
在289例早產(chǎn)兒中,胎齡最小為28+1周,最大為36+6周,中位數(shù)為35+3周;出生體重最低為1 100g,最高為3 900g,平均出生體重為(2 295.48±496.45)g;男性175例,女性114例,男女比例1.5∶1;貧血181例,貧血發(fā)生率為62.6%。按貧血嚴(yán)重程度分組,輕度貧血組116例(64.1%),中度貧血組60例(33.1%),重度貧血組5例(2.8%),無(wú)極重度貧血者。
貧血組與對(duì)照組比較,不同的胎齡、出生體重、出生Hb、住院天數(shù)、開(kāi)奶時(shí)間、黃疸持續(xù)時(shí)間、住院期間采血次數(shù)(靜脈采血總次數(shù)、微量采血總次數(shù)、采血?dú)饪偞螖?shù))、呼吸機(jī)使用時(shí)間、孕母貧血及孕母子癇前期的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 早產(chǎn)兒貧血的相關(guān)因素分析
2.2.1胎齡與早產(chǎn)兒貧血的關(guān)系
將早產(chǎn)兒按胎齡分為≤32+6周(11.4%)、33~34+6周(27.3%)、≥35周(61.2%)三組,住院期間最低Hb水平隨胎齡的增加而增高(P<0.05),經(jīng)兩兩比較,胎齡≤32+6周與33~34+6周比較(t=-5.024,P=0.000)、≤32+6周與≥35周比較(t=-7.337,P=0.000)、33~34+6周與≥35周比較(t=-2.045,P=0.042),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);貧血的發(fā)生率隨胎齡增加而降低(P<0.05),可見(jiàn)胎齡越小,貧血發(fā)生率越高,貧血越嚴(yán)重,見(jiàn)表2。
表2 胎齡與早產(chǎn)兒貧血關(guān)系的比較結(jié)果
2.2.2出生體重與早產(chǎn)兒貧血的關(guān)系
將早產(chǎn)兒按出生體重分為≤1 500g(7.3%)、1 501~2 500g(61.9%)、>2 500g(30.8%)三組,住院期間最低Hb水平隨出生體重的增加而增高(P<0.05),經(jīng)兩兩比較,出生體重≤1 500g與1 501~2 500g比較(t=-5.283,P=0.000)、≤1 500g與>2 500g比較(t=-7.503,P=0.000)、1 501~2 500g與>2 500g比較(t=-2.950,P=0.004),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);貧血的發(fā)生率隨出生體重增加而降低(P<0.05),可見(jiàn)出生體重越低,貧血發(fā)生率越高,貧血越嚴(yán)重,見(jiàn)表3。
表3 出生體重與早產(chǎn)兒貧血關(guān)系的比較結(jié)果
2.2.3母親孕期合并疾病與早產(chǎn)兒貧血的關(guān)系
2.2.3.1孕母貧血與早產(chǎn)兒貧血的關(guān)系 在289例早產(chǎn)兒中,按孕母是否合并貧血分組,與孕母無(wú)貧血比較,孕母貧血早產(chǎn)兒的出生Hb和住院期間最低Hb均較低,而貧血發(fā)生率較高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表4。
表4 孕母貧血與早產(chǎn)兒貧血關(guān)系的比較結(jié)果
2.2.3.2孕母子癇前期與早產(chǎn)兒貧血的關(guān)系 在289例早產(chǎn)兒中,按孕母是否合并子癇前期分組,與孕母無(wú)子癇前期比較,孕母子癇前期早產(chǎn)兒的住院期間最低Hb較低,而貧血發(fā)生率較高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),但出生Hb差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表5。
表5 孕母子癇前期與早產(chǎn)兒貧血關(guān)系的比較結(jié)果
經(jīng)Pearson相關(guān)檢驗(yàn)顯示,出生Hb與住院期間最低Hb呈正相關(guān)(P<0.05),住院天數(shù)、開(kāi)奶時(shí)間、黃疸持續(xù)時(shí)間、住院期間采血次數(shù)(靜脈采血總次數(shù)、微量采血總次數(shù)、采血?dú)饪偞螖?shù))和呼吸機(jī)使用時(shí)間與住院期間最低Hb均呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05),見(jiàn)表6。
表6 早產(chǎn)兒影響因素與住院期間最低Hb的相關(guān)性分析結(jié)果
將是否發(fā)生貧血作為因變量,將有意義的影響因素作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示住院天數(shù)是早產(chǎn)兒貧血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),出生體重、出生Hb、微量采血總次數(shù)是早產(chǎn)兒貧血的保護(hù)因素(均P<0.05),見(jiàn)表7。
表7 早產(chǎn)兒貧血的多因素分析結(jié)果
本研究顯示,胎齡越小,出生體重越低,貧血發(fā)生率越高,與Santos等[3]的研究相符。胎兒在孕晚期從母親處獲得的鐵最多,而胎齡越小,其從母親處獲得的鐵減少,使胎兒鐵儲(chǔ)備不足。胎齡越小,早產(chǎn)兒發(fā)育越不成熟,其促紅細(xì)胞生成素及骨髓造血能力越低下,紅細(xì)胞壽命短,易發(fā)生貧血;出生體重越低,早產(chǎn)兒生后追趕生長(zhǎng)速度快,血容量增加,易發(fā)生稀釋性貧血,加重了早產(chǎn)兒貧血。另外,早產(chǎn)兒胃腸道功能不成熟,易并發(fā)各種消化道疾病,要經(jīng)歷更多的非胃腸道喂養(yǎng),開(kāi)奶時(shí)間晚;肝酶數(shù)量和活性不足,黃疸持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng);吸吮-吞咽-呼吸動(dòng)作不協(xié)調(diào),易發(fā)生喂養(yǎng)困難和生長(zhǎng)遲緩,最終出院計(jì)劃延遲。本研究顯示,早產(chǎn)兒貧血以輕度為主,發(fā)生率為62.6%,明顯高于國(guó)內(nèi)報(bào)道[4-5]。這可能是因?yàn)樵绠a(chǎn)兒生理結(jié)構(gòu)和功能不成熟,本身容易并發(fā)各種嚴(yán)重疾病,因此在臨床工作中應(yīng)重視這些嚴(yán)重并發(fā)癥,及早采取干預(yù)措施來(lái)預(yù)防和控制病情,但由于其貧血癥狀程度較輕,癥狀不明顯,短期內(nèi)對(duì)早產(chǎn)兒未表現(xiàn)出影響,在臨床中往往被忽視,甚至不能及時(shí)采取措施對(duì)已發(fā)生貧血的早產(chǎn)兒進(jìn)行糾正,易導(dǎo)致其貧血的惡性循環(huán)。
本研究顯示,貧血組住院天數(shù)和呼吸機(jī)使用時(shí)間均大于非貧血組,且住院天數(shù)是早產(chǎn)兒貧血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道[6-7]一致。住院時(shí)間和呼吸機(jī)使用時(shí)間越長(zhǎng),提示早產(chǎn)兒病情較危重,住院期間需進(jìn)行多次采血以明確診斷或監(jiān)測(cè)病情變化,從而使住院期間采血相關(guān)性失血增多,導(dǎo)致早產(chǎn)兒貧血發(fā)生,加上早產(chǎn)兒造血功能低下和生后追趕生長(zhǎng)造成的貧血不能及時(shí)糾正,導(dǎo)致其貧血加重。采血相關(guān)性失血目前被認(rèn)為是早產(chǎn)兒貧血的主要原因[8]。本研究中早產(chǎn)兒貧血發(fā)生率高達(dá)62.6%,可能也主要與此有關(guān)。此外,本研究顯示,微量采血總次數(shù)是早產(chǎn)兒貧血的保護(hù)因素,這表明在臨床工作中要減少微量采血量及總次數(shù)。目前,臨床工作中對(duì)靜脈采血有明確的采血量要求,也應(yīng)盡量減少靜脈采血量,但并未對(duì)微量采血量有明確要求,且對(duì)減少微量采血量的意識(shí)薄弱,同時(shí)采血操作技術(shù)不齊和實(shí)驗(yàn)室儀器不同,導(dǎo)致微量采血量增多。因此,在臨床工作中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒的病情變化,減少呼吸機(jī)的使用,縮短住院時(shí)間,精進(jìn)操作技術(shù)并校對(duì)儀器,從而減少采血相關(guān)性失血。
有研究顯示,我國(guó)北方孕母合并子癇前期和貧血發(fā)生率均高于南方[9]。孕母合并子癇前期及貧血會(huì)使胎盤(pán)缺血,母親供鐵量減少,易造成先天鐵儲(chǔ)備降低,使新生兒出生Hb較低,易發(fā)生貧血。本研究顯示,與孕母無(wú)貧血比較,孕母貧血的早產(chǎn)兒出生Hb低(P<0.05),而孕母子癇前期與孕母無(wú)子癇前期的早產(chǎn)兒出生Hb差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能是因?yàn)楫a(chǎn)科醫(yī)生對(duì)有子癇前期的孕母更加關(guān)注且督促其定期檢查,并且孕母也重視子癇前期對(duì)胎兒的影響,及早、積極主動(dòng)地咨詢醫(yī)生,并采取干預(yù)措施控制病情,保證了胎兒的營(yíng)養(yǎng)攝入量;而貧血癥狀隱匿,孕母不重視,不主動(dòng)了解貧血知識(shí),甚至達(dá)到鐵劑治療的孕母也未在意,大多自行停藥,孕母自身貧血未得到糾正,可導(dǎo)致胎兒先天鐵儲(chǔ)備不足,使其出生Hb降低。因此,需對(duì)孕母加大妊娠期合并癥知識(shí)的宣傳力度,加強(qiáng)健康教育,及早發(fā)現(xiàn)孕期合并癥并采取干預(yù)措施,以減少妊娠期合并癥,提高新生兒出生Hb。
本研究發(fā)現(xiàn),出生胎齡為34~36+6周的晚期早產(chǎn)兒的貧血發(fā)生率也高于國(guó)內(nèi)報(bào)道[4-5]。本研究納入的289例早產(chǎn)兒中,主要以出生胎齡≥35周的早產(chǎn)兒為主,占61.2%(177/289),與王希等[10]的報(bào)道相近。晚期早產(chǎn)兒胎齡和體重均接近足月兒,經(jīng)常被錯(cuò)誤地認(rèn)為與足月兒差別不大,往往被忽視。然而,與足月兒比較,晚期早產(chǎn)兒的生理和結(jié)構(gòu)仍不成熟,其發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)較高,是早產(chǎn)兒中特殊的高危群體,仍需要密切監(jiān)護(hù)[11-12]。晚期早產(chǎn)的病因主要是因孕母合并子癇前期、前置胎盤(pán)和胎兒窘迫而進(jìn)行的治療性早產(chǎn)[13],通過(guò)剖宮產(chǎn)終止妊娠。隨著二孩政策的開(kāi)放和輔助生殖技術(shù)的發(fā)展,高齡產(chǎn)婦和多胎妊娠增多,剖宮產(chǎn)率增加,孕母失血和瘢痕子宮增多,孕母和胎兒貧血風(fēng)險(xiǎn)增加。胎兒在孕晚期大量沉積鐵,且胎肺在孕晚期過(guò)渡發(fā)育并大量分泌肺泡表面活性物質(zhì)[10]。晚期早產(chǎn)則鐵沉積不足、胎肺發(fā)育不成熟,導(dǎo)致氣體交換障礙,加之剖宮產(chǎn)時(shí)肺液未經(jīng)產(chǎn)道擠壓排出,易并發(fā)呼吸窘迫綜合征等呼吸道疾病,使呼吸機(jī)使用增多,貧血風(fēng)險(xiǎn)增加。因此,嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,并對(duì)晚期早產(chǎn)兒使用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟可減少晚期早產(chǎn),對(duì)預(yù)防呼吸道并發(fā)癥有重要意義。
綜上所述,早產(chǎn)兒貧血發(fā)生率較高,且胎齡越小、出生體重越低,貧血發(fā)生率越高,但晚期早產(chǎn)兒也是貧血的高風(fēng)險(xiǎn)人群。住院時(shí)間越長(zhǎng),采血相關(guān)性失血越多,貧血風(fēng)險(xiǎn)越高。應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征以減少早產(chǎn)及晚期早產(chǎn),并加強(qiáng)對(duì)早產(chǎn)兒及晚期早產(chǎn)兒的監(jiān)護(hù),縮短住院時(shí)間,同時(shí)需要加大妊娠期合并癥知識(shí)的宣傳力度。本研究為單一中心的回顧性研究,今后應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行多中心研究以了解整個(gè)長(zhǎng)治地區(qū)的早產(chǎn)兒貧血發(fā)生率情況,為長(zhǎng)治地區(qū)防治早產(chǎn)兒貧血提供依據(jù),并為早產(chǎn)兒提供更好的服務(wù)。