“成本病”是否導(dǎo)致了“看病貴”?

袁勝超　龐瑞芝　呂翠翠

摘要：新醫(yī)改后，“看病貴”問(wèn)題并未得到實(shí)質(zhì)性緩解，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快偏離新醫(yī)改初衷并削弱了政府不斷增加投入的效果，為此，從人均醫(yī)療總費(fèi)用及其構(gòu)成角度表征看病貴，利用鮑莫爾的不平衡增長(zhǎng)模型揭示了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的理論邏輯，并基于2003—2017年中國(guó)省級(jí)層面數(shù)據(jù)，實(shí)證考察了“成本病”對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的影響。研究發(fā)現(xiàn)：中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)快速增長(zhǎng)有其必然性，這種必然性來(lái)自于“成本病”，“成本病”不僅與醫(yī)療服務(wù)特性有關(guān)，也與醫(yī)療行業(yè)組織低效率有關(guān)，這一效應(yīng)長(zhǎng)期存在;東部地區(qū)是“成本病”的重災(zāi)區(qū)，中西部地區(qū)的“成本病”效應(yīng)并不顯著，新醫(yī)改后“成本病”效應(yīng)明顯弱化。啟示在于，應(yīng)正視“成本病”引致的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)必然性，將重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到醫(yī)療行業(yè)組織治理上，加快提升醫(yī)療行業(yè)效率。

關(guān)鍵詞：成本病;看病貴;不平衡增長(zhǎng)模型;醫(yī)療費(fèi)用;新醫(yī)改

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1002-2848-2020（03）-0106-11

一、引言

1985年醫(yī)療改革以來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，成就斐然。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)普及、人民健康水平以及醫(yī)療質(zhì)量等方面都取得了長(zhǎng)足進(jìn)步①，然而，與之相伴的是，“看病貴”問(wèn)題日漸突出，其直接表現(xiàn)之一就是醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快。1985—2017年，衛(wèi)生總費(fèi)用從279億元增長(zhǎng)到52598億元，增長(zhǎng)187.5倍，而同期GDP僅增長(zhǎng)89.2倍;人均衛(wèi)生總費(fèi)用從26.36元增長(zhǎng)到3783.83元，增長(zhǎng)142.5倍，同期人均GDP增長(zhǎng)67.4倍，衛(wèi)生總費(fèi)用和人均衛(wèi)生費(fèi)用增速都遠(yuǎn)高于GDP增速和人均GDP增速。從全球范圍來(lái)看，這并不是我國(guó)特有的問(wèn)題，其在大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家普遍存在。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，1971—2017年，OECD國(guó)家醫(yī)療費(fèi)用占GDP的比重平均值由4.6%上升到8.8%。與之相對(duì)應(yīng)，全球醫(yī)療服務(wù)成本也呈現(xiàn)出快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。根據(jù)世界最大的人力資源管理咨詢(xún)機(jī)構(gòu)美世咨詢(xún)（Mercer）發(fā)布的《2018年全球醫(yī)療趨勢(shì)報(bào)告》，2017年，全球平均醫(yī)療費(fèi)用通脹率為9.5%，接近整體經(jīng)濟(jì)通貨膨脹率的3倍。盡管醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)普遍存在，然而，這一問(wèn)題曾一度引起中國(guó)社會(huì)廣泛關(guān)注并成為2009年新醫(yī)改方案出臺(tái)的一個(gè)重要導(dǎo)火索。新醫(yī)改以來(lái)，政府不斷加大對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的財(cái)政投入，個(gè)人醫(yī)療支出占比不斷下降，其占醫(yī)療總支出的比例從2008年的40.4%下降為2017年的28.77%，但人均醫(yī)療費(fèi)用較2008年上漲了245.71%。從實(shí)際效果看，新醫(yī)改后，“看病貴”問(wèn)題并未得到實(shí)質(zhì)性緩解[1-4]，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快偏離新醫(yī)改初衷并削弱了政府不斷增加投入的效果。

醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)現(xiàn)象很早就引起了學(xué)術(shù)界的關(guān)注。經(jīng)濟(jì)學(xué)家鮑莫爾（Baumol）[5-6]曾斷言，服務(wù)業(yè)成本將遠(yuǎn)快于一般成本上漲，并應(yīng)用“成本病”理論解釋醫(yī)療服務(wù)成本問(wèn)題，將醫(yī)療成本持續(xù)上升歸咎于“成本病”，即鮑莫爾成本?。˙aumols?Cost?Disease，BCD）。學(xué)術(shù)界對(duì)該解釋存在不同看法，一類(lèi)研究認(rèn)為“成本病”在推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)中具有重要作用[7-8]，另一類(lèi)研究則否認(rèn)了“成本病”的存在[9-10]。現(xiàn)有研究對(duì)醫(yī)療服務(wù)“成本病”存在性及其與醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的關(guān)系還沒(méi)有形成共識(shí)，但從全球范圍來(lái)看，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)普遍存在?！翱床≠F”從一個(gè)側(cè)面反映出中國(guó)面臨醫(yī)療服務(wù)供給低效率和成本不斷攀升的困擾[1]。對(duì)于我國(guó)而言，“成本病”是否是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的重要原因？成本病是短期效應(yīng)還是長(zhǎng)期效應(yīng)？一般而言，收入水平越高，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求也越高[8]?！俺杀静　毙?yīng)是否存在區(qū)域異質(zhì)性？公共政策如何應(yīng)對(duì)“成本病”，從而進(jìn)一步緩解“看病貴”？這些是本文要研究的核心問(wèn)題。

本文對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)的邊際貢獻(xiàn)如下：其一，從人均醫(yī)療總費(fèi)用及其構(gòu)成增長(zhǎng)角度表征看病貴，并利用鮑莫爾不平衡增長(zhǎng)模型，借鑒Hartwig等[11-12]的成果，將醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)與“成本病”納入統(tǒng)一框架分析，從“成本病”角度揭示醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的原因，開(kāi)辟新的研究視角;其二，采用2003—2017年中國(guó)省級(jí)層面數(shù)據(jù)，同時(shí)考察了“成本病”的長(zhǎng)期效應(yīng)及區(qū)域異質(zhì)性，從而對(duì)“成本病”假說(shuō)在中國(guó)的存在性提供一組經(jīng)驗(yàn)證據(jù)。本文認(rèn)為，應(yīng)改變旨在控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的短期做法，將關(guān)注重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到推進(jìn)醫(yī)療行業(yè)治理上來(lái)，這對(duì)于探析“看病貴”問(wèn)題深層成因，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療領(lǐng)域供給側(cè)改革，進(jìn)而提升醫(yī)療服務(wù)供給體系效率具有重要意義。

二、相關(guān)文獻(xiàn)回顧

醫(yī)療服務(wù)“成本病”理論源于服務(wù)業(yè)“成本病”假說(shuō)。Baumol[5]基于其不平衡增長(zhǎng)模型得出，與制造業(yè)等“進(jìn)步部門(mén)”相比，服務(wù)業(yè)屬于“停滯部門(mén)”，生產(chǎn)率增長(zhǎng)緩慢，因而其相對(duì)于“進(jìn)步部門(mén)”的成本不斷增長(zhǎng)。Fucus[13]肯定了鮑莫爾的結(jié)論，認(rèn)為服務(wù)業(yè)比重上升的主要原因是勞動(dòng)生產(chǎn)率滯后。服務(wù)業(yè)“成本病”假說(shuō)討論的是一般服務(wù)業(yè)，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)“成本病”的討論也始于Baumol。他將醫(yī)療服務(wù)視作是“停滯部門(mén)”，認(rèn)為“成本病”在推動(dòng)醫(yī)療成本增長(zhǎng)中具有重要作用[6]。本文從理論和實(shí)證兩個(gè)層面對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行回顧。

理論上，有相當(dāng)一部分研究肯定了醫(yī)療服務(wù)“成本病”的存在，并認(rèn)為“成本病”是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的一個(gè)重要原因，也有一些文獻(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)“成本病”的存在性表示懷疑。醫(yī)療服務(wù)“成本病”假說(shuō)的核心觀點(diǎn)是，醫(yī)療服務(wù)屬于停滯部門(mén)，其生產(chǎn)率相對(duì)于制造業(yè)部門(mén)增長(zhǎng)緩慢。認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)存在“成本病”的主要理由可以歸納為四點(diǎn)：

（1）區(qū)別于可標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)業(yè)，醫(yī)療服務(wù)屬于不可標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)業(yè)，醫(yī)療服務(wù)的主要特性

包括生產(chǎn)消費(fèi)不可分、不可貿(mào)易性、異構(gòu)性、不確定性。生產(chǎn)和消費(fèi)不可分是指服務(wù)提供與消費(fèi)必須同時(shí)，生產(chǎn)完成時(shí)，服務(wù)已經(jīng)提供給了消費(fèi)者;不可貿(mào)易則意味著服務(wù)無(wú)法在一地生產(chǎn)，另一地消費(fèi);異構(gòu)性意味著消費(fèi)者對(duì)服務(wù)的需求高度個(gè)性化;醫(yī)療服務(wù)不確定性是指，一方面，疾病的發(fā)生具有不確定性，患者何時(shí)患病，患者自己并不清楚，另一方面，一旦進(jìn)行治療，由于病理的復(fù)雜性和人類(lèi)認(rèn)知的局限性，治療效果也存在不確定性[14]，不確定性也在一定程度上導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求高度個(gè)性化，鮑莫爾將醫(yī)療服務(wù)稱(chēng)為個(gè)人服務(wù)的典型代表。決定了其無(wú)法滿(mǎn)足實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化等導(dǎo)致規(guī)模經(jīng)濟(jì)的條件[15]，進(jìn)而無(wú)法產(chǎn)生穩(wěn)定的資本積累和持續(xù)的生產(chǎn)率增長(zhǎng)[7];

（2）與制造業(yè)相比，質(zhì)量對(duì)醫(yī)療服務(wù)更為重要，而服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)提供過(guò)程中的勞動(dòng)投入緊密相關(guān)[6]，減少這些勞動(dòng)投入會(huì)損害服務(wù)質(zhì)量，在不降低服務(wù)質(zhì)量的情況下，很難用醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)代替勞動(dòng)力投入，因此勞動(dòng)密集特質(zhì)意味著其能夠產(chǎn)生節(jié)約勞動(dòng)力的生產(chǎn)率增長(zhǎng)非常有限[8];

（3）醫(yī)療行業(yè)組織低效率增加了通過(guò)技術(shù)投資提高醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)率的困難性，進(jìn)而加劇“成本病”，也導(dǎo)致醫(yī)療領(lǐng)域的組織創(chuàng)新激勵(lì)不足[16-17]，這種低效率不僅與醫(yī)療市場(chǎng)上的信息不對(duì)稱(chēng)有關(guān)，還與醫(yī)療行業(yè)組織結(jié)構(gòu)有關(guān)，較高的行業(yè)壁壘與低水平的開(kāi)放阻礙了醫(yī)療生產(chǎn)率的提高[7];

（4）醫(yī)療部門(mén)的需求彈性非常低，消費(fèi)者對(duì)價(jià)格不再敏感，競(jìng)爭(zhēng)主要圍繞質(zhì)量展開(kāi)[18-19]，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)成本上漲時(shí)，醫(yī)療服務(wù)需求不僅持續(xù)存在，而且在整個(gè)經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)率提高時(shí)，其需求還會(huì)不斷擴(kuò)大。否定“成本病”存在的主要觀點(diǎn)可以概括為兩點(diǎn)：

（1）“成本病”假說(shuō)對(duì)服務(wù)的界定仍然是基于面對(duì)面的服務(wù)提供模式，然而，信息技術(shù)的發(fā)展加速了服務(wù)業(yè)本身的流程創(chuàng)新和產(chǎn)品創(chuàng)新[10]，信息技術(shù)，比如電子健康記錄系統(tǒng)（Electronic?health?record?system，EHRs）的發(fā)展與擴(kuò)散，減少了面對(duì)面交流付出的必要?jiǎng)趧?dòng)時(shí)間，電子健康記錄在減少失誤、疾病預(yù)防、降低成本、提高生產(chǎn)率等方面作用顯著[20]，不過(guò)也有研究對(duì)EHRs治愈“成本病”的潛力表示懷疑[21];

（2）專(zhuān)業(yè)化分工對(duì)服務(wù)業(yè)成本和質(zhì)量產(chǎn)生了重要影響。Bailey等[9]認(rèn)為，許多公共服務(wù)實(shí)際上已經(jīng)通過(guò)專(zhuān)業(yè)化分工（如外包）方式降低成本。不過(guò)，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)外包的降成本效果與其是否能維持服務(wù)質(zhì)量并行不悖仍然值得深究。盡管存在一些爭(zhēng)議，“成本病”理論仍然契合了醫(yī)療服務(wù)特征以及醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，不失為一種有影響力的理論。

醫(yī)療服務(wù)“成本病”是否存在，其是否是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的重要因素？對(duì)這一問(wèn)題的回答尚需基于實(shí)證檢驗(yàn)。在現(xiàn)有研究中，一類(lèi)文獻(xiàn)基于醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)率和效率測(cè)算得出了醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)率低、增長(zhǎng)緩慢的結(jié)論[22-23]，從而支持了“成本病”的論點(diǎn)。不過(guò)有觀點(diǎn)認(rèn)為，大多數(shù)研究對(duì)醫(yī)療服務(wù)效率（生產(chǎn)率）的測(cè)算存在低估，一個(gè)重要方面是沒(méi)有考慮服務(wù)質(zhì)量[24]，忽略服務(wù)質(zhì)量導(dǎo)致現(xiàn)有的醫(yī)療價(jià)格指數(shù)高估醫(yī)療通脹[25]，進(jìn)而醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)率被低估。另外一類(lèi)研究則通過(guò)考察醫(yī)療與其他行業(yè)的相對(duì)價(jià)格、相對(duì)就業(yè)份額關(guān)系來(lái)檢驗(yàn)“成本病”效應(yīng)。Nordhaus[26]基于美國(guó)1948—2001年的行業(yè)數(shù)據(jù)得出：美國(guó)一些行業(yè)存在“成本病”，其相對(duì)于其他行業(yè)的價(jià)格不斷上升，而真實(shí)產(chǎn)出相對(duì)于其他行業(yè)下降。Hartwig[27]采用了一種依賴(lài)于醫(yī)療相對(duì)價(jià)格的相關(guān)方法，利用OECD國(guó)家數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療支出與醫(yī)療部門(mén)價(jià)格上漲顯著正相關(guān)。Atanda等[28]基于鮑莫爾的兩部門(mén)模型，從相對(duì)價(jià)格和相對(duì)就業(yè)份額角度推導(dǎo)出檢驗(yàn)“成本病”的命題，不過(guò)結(jié)論并不支持“成本病”假說(shuō)。由于醫(yī)療行業(yè)無(wú)法獲取準(zhǔn)確的價(jià)格和產(chǎn)出信息[26]，還有一類(lèi)研究認(rèn)為，不需要價(jià)格和醫(yī)療產(chǎn)出方面的信息就能將“成本病”從不可觀測(cè)因素中分離出來(lái)，做出開(kāi)創(chuàng)性研究的是Hartwig。他構(gòu)造了一個(gè)所謂的“鮑莫爾變量”[11]，即整個(gè)經(jīng)濟(jì)平均工資增長(zhǎng)超過(guò)平均產(chǎn)出增長(zhǎng)的部分，以此識(shí)別“成本病”效應(yīng)。Colombier[12]發(fā)現(xiàn)，Hartwig的分析僅適用于所有勞動(dòng)力被“停滯部門(mén)”吸納的特殊情況，并采用“停滯部門(mén)”就業(yè)份額對(duì)“鮑莫爾變量”進(jìn)行了修正。基于此思路，此后有相當(dāng)一部分實(shí)證研究證實(shí)了“成本病”效應(yīng)存在，肯定了“成本病”在醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)中起到了重要作用[29-31]。

現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)“成本病”及其與醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的關(guān)系進(jìn)行了多方面研究，但還沒(méi)有形成共識(shí)。本文認(rèn)為，盡管存在一些爭(zhēng)議，但“成本病”理論捕捉到生產(chǎn)率在醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)中的核心作用。從全球范圍來(lái)看，“成本病”假說(shuō)成功預(yù)測(cè)了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的長(zhǎng)期趨勢(shì)，也有相當(dāng)一部分研究成果確證了“成本病”存在。由于有關(guān)醫(yī)療服務(wù)“成本病”的實(shí)證研究主要針對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家，對(duì)發(fā)展中國(guó)家（尤其是中國(guó)）的研究非常薄弱。此外，很少有研究探測(cè)到中國(guó)新醫(yī)改十年來(lái)的情況。隨著新醫(yī)改進(jìn)一步深入，推動(dòng)公立醫(yī)院改革、強(qiáng)化基層醫(yī)療體系等舉措都對(duì)醫(yī)療行業(yè)組織產(chǎn)生了重要影響，并將最終反映到醫(yī)療費(fèi)用上。本文將對(duì)這些問(wèn)題展開(kāi)研究，從而豐富醫(yī)療服務(wù)“成本病”與醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)等方面的相關(guān)研究。

三、研究設(shè)計(jì)

（一）模型構(gòu)建

遵循鮑莫爾不平衡增長(zhǎng)理論以及后續(xù)多數(shù)研究的思路，將整個(gè)經(jīng)濟(jì)劃分為醫(yī)療部門(mén)和制成品部門(mén)，醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)率增長(zhǎng)顯著慢于制成品部門(mén)，在勞動(dòng)力充分流動(dòng)情況下，醫(yī)療部門(mén)不得不維持與制成品部門(mén)同等的工資增長(zhǎng)率。在Baumol[5]的基礎(chǔ)上放松醫(yī)療部門(mén)勞動(dòng)生產(chǎn)率增長(zhǎng)率為零的假設(shè)

醫(yī)療部門(mén)生產(chǎn)率增長(zhǎng)可能是因?yàn)獒t(yī)學(xué)與生物學(xué)技術(shù)發(fā)展、醫(yī)療隊(duì)伍整體素質(zhì)提升以及醫(yī)療環(huán)境的持續(xù)改善等因素。，這里重點(diǎn)關(guān)注人力成本增長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療成本的影響，因此假設(shè)生產(chǎn)中唯一的投入是勞動(dòng)力，兩個(gè)部門(mén)的生產(chǎn)函數(shù)如下：

其中，Lht和Lmt分別表示醫(yī)療部門(mén)和制成品部門(mén)的勞動(dòng)力投入數(shù)量;Yht和Ymt分別表示這兩個(gè)部門(mén)在t時(shí)刻的產(chǎn)出數(shù)量;Ah、Am代表這兩個(gè)部門(mén)的技術(shù)參數(shù);rh、rm表示這兩個(gè)部門(mén)勞動(dòng)生產(chǎn)率增長(zhǎng)率，其中rh

Baumol假定兩個(gè)部門(mén)的相對(duì)產(chǎn)出比保持恒定，且停滯部門(mén)的需求價(jià)格缺乏彈性，那么勞動(dòng)力將不斷從進(jìn)步部門(mén)向停滯部門(mén)轉(zhuǎn)移。為驗(yàn)證醫(yī)療服務(wù)單位產(chǎn)出成本的變化，本文仍然沿用這一假設(shè)。考慮到工資在兩個(gè)部門(mén)之間的完全擴(kuò)散，并且隨著制成品勞動(dòng)生產(chǎn)率增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，醫(yī)療部門(mén)的工資wht與制成品部門(mén)的工資wmt滿(mǎn)足公式：wht=wmt=θermt，醫(yī)療部門(mén)單位成本為：

根據(jù)Nose[32]的研究，進(jìn)一步對(duì)式（2）作對(duì)數(shù)差分處理，得到：

（3）

由此，醫(yī)療成本的變化可以表征為兩個(gè)部門(mén)生產(chǎn)率增長(zhǎng)差異，對(duì)于制成品部門(mén)，其生產(chǎn)率增長(zhǎng)將會(huì)與產(chǎn)出成本增長(zhǎng)保持一致，實(shí)際成本將保持不變，但對(duì)于醫(yī)療部門(mén)，產(chǎn)出的價(jià)格必須持續(xù)超過(guò)制成品部門(mén)產(chǎn)品價(jià)格增長(zhǎng)。然而，醫(yī)療產(chǎn)出價(jià)格往往缺乏準(zhǔn)確的信息來(lái)衡量。Hartwig[11]采用整個(gè)經(jīng)濟(jì)的平均工資增長(zhǎng)率與生產(chǎn)率差異來(lái)表示制造業(yè)部門(mén)與醫(yī)療部門(mén)生產(chǎn)率增長(zhǎng)差異，即：

其中，Δlog（w）、Δlog（y）分別表示人均工資增長(zhǎng)率和人均產(chǎn)出增長(zhǎng)率，括號(hào)內(nèi)為鮑莫爾變量。Colombier[12]指出，“成本病”的真實(shí)影響不能被鮑莫爾變量所反映，僅當(dāng)全部勞動(dòng)力都被醫(yī)療部門(mén)所吸納時(shí)，Hartwig構(gòu)造的鮑莫爾變量才能反映醫(yī)療部門(mén)“成本病”效應(yīng)，為此，他對(duì)鮑莫爾變量進(jìn)行了修正：

（5）

其中，Lh/LT代表醫(yī)療部門(mén)的就業(yè)份額，即醫(yī)療部門(mén)就業(yè)人數(shù)Lh占總就業(yè)人數(shù)LT的比重。當(dāng)醫(yī)療部門(mén)占據(jù)全部就業(yè)份額時(shí)，調(diào)整的鮑莫爾變量就與鮑莫爾變量相同。如果“成本病”確實(shí)存在，系數(shù)β會(huì)顯著為正，在實(shí)證分析中，考慮到其他變量對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響，本文的實(shí)證模型如下：

其中，Δlog（Cht/Yht）反映的是實(shí)際人均醫(yī)療成本（費(fèi)用）增長(zhǎng)率;等式右邊第一項(xiàng)代表調(diào)整的鮑莫爾變量，此系數(shù)即“成本病”效應(yīng);xit為其他解釋變量;λt表示時(shí)間效應(yīng);μi表示不可觀測(cè)的個(gè)體效應(yīng);εit為隨機(jī)誤差項(xiàng)。

（二）數(shù)據(jù)與變量

1.數(shù)據(jù)來(lái)源

數(shù)據(jù)選取2003—2017年中國(guó)大陸30個(gè)省（市、自治區(qū)）（剔除西藏），原始數(shù)據(jù)主要來(lái)源于《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國(guó)勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國(guó)衛(wèi)生與健康統(tǒng)計(jì)年鑒》等資料，由EPS數(shù)據(jù)平臺(tái)整理。

2.變量選取

（1）被解釋變量。被解釋變量為看病貴，其概念比較模糊，不過(guò)它的一個(gè)直接表現(xiàn)就是醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快。借鑒王文娟等[33]的觀點(diǎn)，本文從更為寬泛的視角定義“看病貴”?！翱床≠F”意味著人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，其不僅包括患者層面，還包括政府和全社會(huì)層面，同時(shí)考慮人口因素。新醫(yī)改方案明確提出“要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，為公民提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”?！皟r(jià)廉”其實(shí)是要解決“看病貴”的幾個(gè)問(wèn)題：一是從全社會(huì)角度看，人均醫(yī)療費(fèi)用上漲是否處于合理區(qū)間？二是從患者個(gè)人角度看，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用上漲是否超過(guò)其承受能力？三是對(duì)政府而言，財(cái)政醫(yī)療支出增長(zhǎng)是否過(guò)快？從全社會(huì)層面看，醫(yī)療總費(fèi)用的構(gòu)成主要包括：個(gè)人支出、社會(huì)支出（即醫(yī)療保險(xiǎn)支出）以及政府支出。由于《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》未披露2009年以前地區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用及其構(gòu)成方面的數(shù)據(jù)，借鑒解洪濤等[34]的研究，本文將人均醫(yī)療總費(fèi)用定義為人均個(gè)人醫(yī)療支出與人均財(cái)政醫(yī)療支出之和，分別從人均醫(yī)療總費(fèi)用以及其主要構(gòu)成（人均個(gè)人醫(yī)療支出和人均財(cái)政醫(yī)療支出）來(lái)表征“看病貴”。人均個(gè)人醫(yī)療支出按照農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療支出以及農(nóng)村和城鎮(zhèn)人口比例加權(quán)得到，人均財(cái)政醫(yī)療支出采用《中國(guó)財(cái)政統(tǒng)計(jì)年鑒》的政府財(cái)政決算中醫(yī)療支出除以總?cè)丝诘玫?，采用醫(yī)療保健類(lèi)價(jià)格指數(shù)作消脹處理。

（2）核心解釋變量。核心解釋變量為調(diào)整的鮑莫爾變量，按照式（5）的計(jì)算方法得到?？紤]到數(shù)據(jù)可得性，對(duì)于人均工資，采用城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資衡量;對(duì)于人均產(chǎn)出，參考顧昕等[35]的做法，采用各地區(qū)就業(yè)人員平均生產(chǎn)總值衡量，即各?。ㄊ?、自治區(qū)）的地區(qū)生產(chǎn)總值除以各地區(qū)從業(yè)人員年平均就業(yè)人數(shù)，由于《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》僅有各?。ㄊ?、自治區(qū)）的年末就業(yè)人數(shù)，采用前后兩年的年末就業(yè)人數(shù)取平均值以得到各?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)）的年平均就業(yè)人數(shù)，醫(yī)療部門(mén)就業(yè)份額采用城鎮(zhèn)單位中衛(wèi)生就業(yè)人數(shù)除以城鎮(zhèn)單位就業(yè)總?cè)藬?shù)。

（3）其他解釋變量。在研究“成本病”對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的影響時(shí)，其他因素不能忽略。借鑒Bates等[29-32]的研究，同時(shí)控制人均GDP、“以藥養(yǎng)醫(yī)”、人口老齡化、醫(yī)療保險(xiǎn)、死亡率、技術(shù)進(jìn)步等因素的影響。人均GDP與醫(yī)療支出之間的穩(wěn)定關(guān)系被大多數(shù)文獻(xiàn)捕捉到[7-8]，一般而言，收入水平與醫(yī)療費(fèi)用支出正相關(guān)，采用人均GDP指標(biāo)衡量收入，并調(diào)整為可比價(jià)。對(duì)于中國(guó)而言，討論醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)時(shí)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”特殊體制因素不能忽略“以藥養(yǎng)醫(yī)”是指以藥品銷(xiāo)售的高利潤(rùn)維持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。20世紀(jì)50年代，為減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)施管制;同時(shí)，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品購(gòu)進(jìn)價(jià)格基礎(chǔ)上，順價(jià)不超過(guò)15%的加成率作價(jià)?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”在一定程度上維持了醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，減輕了政府財(cái)政壓力，但也扭曲了各種經(jīng)濟(jì)關(guān)系，并造成了我國(guó)許多“醫(yī)療亂象”（比如“過(guò)度醫(yī)療”“藥價(jià)虛高”）[36]。2017年，黨的十九大報(bào)告明確指出，要全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)。截止2017年9月底，我國(guó)在全國(guó)范圍內(nèi)的所有公立醫(yī)院取消藥品加成，需要警惕的是，隨著藥品價(jià)格加成的取消，“以藥養(yǎng)醫(yī)”可能更趨隱秘化，醫(yī)生繼續(xù)逐利的風(fēng)險(xiǎn)可能仍然存在。。對(duì)于“以藥養(yǎng)醫(yī)”，目前還沒(méi)有直接的度量指標(biāo)，一般采用代理變量來(lái)處理。“以藥養(yǎng)醫(yī)”的一個(gè)具體表現(xiàn)就是“藥費(fèi)占比”很高，根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2017年，中國(guó)各級(jí)醫(yī)院門(mén)診和住院費(fèi)用中的藥費(fèi)占比分別為42.7%、31.1%，而根據(jù)OECD國(guó)家的統(tǒng)計(jì)資料，2017年OECD國(guó)家藥費(fèi)占比為16.4%，我國(guó)“藥費(fèi)占比”明顯偏高。藥費(fèi)占比越高，出現(xiàn)過(guò)度用藥的可能性越大，因此采用住院和門(mén)診費(fèi)用中的藥費(fèi)占比來(lái)度量“以藥養(yǎng)醫(yī)”。對(duì)于老齡化，采用65歲以上老年人口比重衡量。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)，采用各地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)除以地區(qū)總?cè)丝诘玫礁鞯貐^(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率。對(duì)于死亡率，采用人口死亡率衡量。技術(shù)進(jìn)步的度量是一個(gè)非常復(fù)雜的問(wèn)題，借鑒余央央[37]的研究，采用年份虛擬變量來(lái)度量技術(shù)進(jìn)步的變化，對(duì)主要變量作對(duì)數(shù)差分處理來(lái)表征增長(zhǎng)率，表1描述了主要變量的基本統(tǒng)計(jì)特征。

四、實(shí)證結(jié)果與討論

（一）基準(zhǔn)回歸分析

按照式（6），分別對(duì)人均醫(yī)療總費(fèi)用及其構(gòu)成（個(gè)人醫(yī)療支出、財(cái)政醫(yī)療支出）的“成本病”效應(yīng)進(jìn)行估計(jì)。Hausman檢驗(yàn)結(jié)果支持隨機(jī)效應(yīng)模型，同時(shí)采用可行廣義最小二乘法（Feasible?Generalized?Least?Squares，F(xiàn)GLS）對(duì)模型中存在的異方差進(jìn)行修正，控制了年份效應(yīng)和省份效應(yīng)，基準(zhǔn)回歸結(jié)果見(jiàn)表2。

人均醫(yī)療總費(fèi)用、人均個(gè)人醫(yī)療支出、人均財(cái)政醫(yī)療支出的回歸系數(shù)均通過(guò)5%的顯著性檢驗(yàn)，與Ho等[31，34]的結(jié)論相同。“成本病”不僅導(dǎo)致人均個(gè)人醫(yī)療支出快速增長(zhǎng)，也導(dǎo)致人均財(cái)政醫(yī)療支出和人均醫(yī)療

總費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，使得個(gè)人和政府財(cái)政負(fù)擔(dān)日益加大，擠占了本應(yīng)投入在其他領(lǐng)域（比如教育等）的資源。進(jìn)一步看，醫(yī)療行業(yè)確實(shí)存在超過(guò)生產(chǎn)率的人力成本增長(zhǎng)，構(gòu)成了人均醫(yī)療總費(fèi)用及其構(gòu)成不斷增長(zhǎng)的來(lái)源。從“成本病”的邏輯上看，醫(yī)療服務(wù)特性造成醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)率提升不足，由此導(dǎo)致的“看病貴”是所有國(guó)家都面臨的一個(gè)必然邏輯，中國(guó)也概莫能外?！俺杀静　钡拇嬖谝馕吨袊?guó)醫(yī)療服務(wù)勞動(dòng)生產(chǎn)率增長(zhǎng)停滯，這與朱民的判斷

清華大學(xué)國(guó)家金融研究院院長(zhǎng)、國(guó)際貨幣基金組織（International?Monetary?Fund，IMF）前副總裁朱民在2019年的中國(guó)發(fā)展高層論壇·學(xué)術(shù)峰會(huì)上指出，在教育、醫(yī)療等領(lǐng)域，中國(guó)勞動(dòng)生產(chǎn)率非常低。相一致。為便于分析，本文將醫(yī)療部門(mén)勞動(dòng)生產(chǎn)率

對(duì)于醫(yī)療部門(mén)勞動(dòng)生產(chǎn)率，可以根據(jù)其人均產(chǎn)出來(lái)衡量。醫(yī)院是最主要的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，也是醫(yī)療費(fèi)用最常發(fā)生的場(chǎng)所，根據(jù)中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料，2017年，醫(yī)院醫(yī)療收入為25570.04億元，占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入總額（30153.16億元）的84.80%?？紤]到醫(yī)院指標(biāo)的代表性，采用醫(yī)院主要產(chǎn)出—門(mén)診人次和住院人次除以醫(yī)院人員數(shù)來(lái)衡量;整個(gè)經(jīng)濟(jì)勞動(dòng)生產(chǎn)率采用實(shí)際GDP除以地區(qū)就業(yè)人員年平均人數(shù);工資數(shù)據(jù)采用城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資。相對(duì)于整個(gè)經(jīng)濟(jì)勞動(dòng)生產(chǎn)率之比、工資之比以及醫(yī)療部門(mén)份額繪制如圖1。盡管醫(yī)療部門(mén)工資水平隨著整個(gè)經(jīng)濟(jì)平均工資快速增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，但醫(yī)療部門(mén)勞動(dòng)生產(chǎn)率相對(duì)于整個(gè)經(jīng)濟(jì)勞動(dòng)生產(chǎn)率逐年下降，與此同時(shí)，醫(yī)療部門(mén)就業(yè)份額也在不斷上升。醫(yī)療部門(mén)生產(chǎn)率增長(zhǎng)滯后與人均醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)從一個(gè)側(cè)面反映了中國(guó)普遍存在低效的醫(yī)療服務(wù)供給與旺盛的醫(yī)療需求之間的矛盾。

醫(yī)療服務(wù)成本不斷增長(zhǎng)是由于醫(yī)療服務(wù)特性導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)率低所致。但是，一些其他因素加劇了醫(yī)療服務(wù)成本增長(zhǎng)，導(dǎo)致“成本病”加重。這些因素包括：醫(yī)療行業(yè)較高的人力資本成本[38]以及醫(yī)療市場(chǎng)組織低效率[7]。首先，醫(yī)療部門(mén)較高的人力資本成本是造成醫(yī)療服務(wù)成本不斷增長(zhǎng)的重要因素，醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)勞動(dòng)，尤其是病情判斷需要基于臨床診斷經(jīng)驗(yàn)，而這些醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)的取得需要付出較高的成本，尤其是在醫(yī)生和護(hù)士稀缺、老齡化加深和慢性病高發(fā)的大背景下，較高的人力資本成本加劇了人力成本增長(zhǎng)。其次，醫(yī)療行業(yè)組織低效率也會(huì)加劇醫(yī)療服務(wù)成本增長(zhǎng)。探討中國(guó)醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)率滯后的原因時(shí)，中國(guó)特有的醫(yī)療行業(yè)組織結(jié)構(gòu)因素不能忽略。其一，以公立醫(yī)院為主體的市場(chǎng)壟斷格局導(dǎo)致其效率提升激勵(lì)不足。在高度集中的市場(chǎng)格局下，競(jìng)爭(zhēng)不足[39]，公立醫(yī)院普遍缺乏效率提升的激勵(lì)。盡管政府不斷擴(kuò)大醫(yī)療資源總供給，放寬社會(huì)資本辦醫(yī)限制，民營(yíng)醫(yī)院在數(shù)量上頗具規(guī)模，但由于公眾就醫(yī)偏好尚未轉(zhuǎn)變[40]、醫(yī)生體制身份[41]等方面限制，民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展仍然滯后。其二，大醫(yī)院“虹吸”了大量的醫(yī)生、患者資源[42]，導(dǎo)致基層醫(yī)療體系不斷弱化，資源配置失衡加劇，損害了醫(yī)療行業(yè)效率。醫(yī)療資源配置形成了“倒三角”結(jié)構(gòu)[43]，嚴(yán)重背離“分級(jí)診療”

分級(jí)診療體系是一個(gè)國(guó)家醫(yī)療體系的基本結(jié)構(gòu)安排，這種結(jié)構(gòu)安排的特征是：初級(jí)醫(yī)療體系承擔(dān)絕大部分普通病、常見(jiàn)病的診療，二級(jí)醫(yī)療體系對(duì)一些專(zhuān)科性疾病、稍微復(fù)雜一些的疾病進(jìn)行診療，三級(jí)醫(yī)療體系針對(duì)疑難疾病和大病進(jìn)行診療，這種結(jié)構(gòu)安排是適應(yīng)人群疾病發(fā)病需求特征的。因此，在很多國(guó)家，初級(jí)醫(yī)療體系是基礎(chǔ)，具有“健康守門(mén)人”的功能。這三級(jí)醫(yī)療體系結(jié)構(gòu)具有金字塔形狀的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，而在我國(guó)，由于三級(jí)醫(yī)療體系占據(jù)主導(dǎo)，醫(yī)療供給和需求呈現(xiàn)出典型的倒金字塔特征。初衷。一方面，基層醫(yī)療服務(wù)體系不斷弱化，占據(jù)95%以上數(shù)量的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅僅承擔(dān)了不到60%的診療人次，這一數(shù)字還在逐年降低，資源閑置、競(jìng)爭(zhēng)力弱、醫(yī)療質(zhì)量差，基層醫(yī)療服務(wù)體系效率低下。在政府補(bǔ)貼有限的情況下，基層醫(yī)院還要承擔(dān)公共醫(yī)療服務(wù)，這對(duì)于已經(jīng)非常薄弱的基層醫(yī)療體系而言難以為繼。另一方面，由于大醫(yī)院“虹吸”了大量醫(yī)生和患者，而這些大醫(yī)院本身承載能力有限，致使患者就醫(yī)等待時(shí)間延長(zhǎng)、服務(wù)質(zhì)量降低，同時(shí)醫(yī)療資源利用效率低下。

（二）“成本病”的長(zhǎng)期效應(yīng)估計(jì)

考慮到醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的持續(xù)性特征，“成本病”可能是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用長(zhǎng)期增長(zhǎng)的一個(gè)重要因素。鑒于此，借鑒顧昕等[35]的方法檢驗(yàn)“成本病”的長(zhǎng)期效應(yīng)，具體結(jié)果見(jiàn)表3。從結(jié)果來(lái)看，“成本病”對(duì)人均醫(yī)療總費(fèi)用、人均個(gè)人醫(yī)療支出、人均財(cái)政醫(yī)療支出的長(zhǎng)期效應(yīng)顯著存在。通過(guò)將長(zhǎng)期效應(yīng)與短期估計(jì)結(jié)果進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，就全樣本而言，“成本病”對(duì)人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的長(zhǎng)期效應(yīng)更大。這與醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的長(zhǎng)期趨勢(shì)契合，表明醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)率滯后不僅在短期存在，在長(zhǎng)期也存在。

除此之外，在長(zhǎng)期，人均GDP對(duì)人均醫(yī)療總費(fèi)用、人均個(gè)人醫(yī)療支出、人均財(cái)政醫(yī)療支出的彈性均大于1，即醫(yī)療服務(wù)是一種奢侈品，而不是必需品。此外，“以藥養(yǎng)醫(yī)”與人均醫(yī)療總費(fèi)用、人均財(cái)政醫(yī)療支出顯著正相關(guān)，但對(duì)人均個(gè)人醫(yī)療支出的影響不顯著，這意味著，“以藥養(yǎng)醫(yī)”直接推高了全社會(huì)醫(yī)療支出和財(cái)政醫(yī)療支出，但與個(gè)人醫(yī)療支出增長(zhǎng)無(wú)顯著相關(guān)性。這一結(jié)論揭示出，“以藥養(yǎng)醫(yī)”造成的醫(yī)療成本大多由政府和社會(huì)來(lái)承擔(dān)，表面上，“以藥養(yǎng)醫(yī)”沒(méi)有直接帶來(lái)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出的上漲，由于最終為人均社會(huì)醫(yī)療支出和人均政府醫(yī)療支出買(mǎi)單的必將是個(gè)人，因此，最終所有醫(yī)療支出還得由個(gè)人負(fù)擔(dān)。此外，“以藥養(yǎng)醫(yī)”并不是導(dǎo)致人均個(gè)人醫(yī)療支出長(zhǎng)期增長(zhǎng)的主要因素，“成本病”的作用顯著強(qiáng)于“以藥養(yǎng)醫(yī)”。進(jìn)一步，如果比較人均個(gè)人可支配收入增長(zhǎng)率均值（8.8%）與人均個(gè)人醫(yī)療支出增長(zhǎng)率均值（10.7%）就會(huì)發(fā)現(xiàn)，盡管政府不斷加大對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的財(cái)政投入，但并沒(méi)有收到良好效果，個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)并沒(méi)有明顯減輕，反而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“成本病”在推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)中扮演著重要作用。

（三）異質(zhì)性分析：分區(qū)域回歸

不同收入水平的地區(qū)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求不同，發(fā)達(dá)地區(qū)可能表現(xiàn)出更強(qiáng)的鮑莫爾效應(yīng)[8，44]。人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)同樣受到收入水平的制約[45]，隨著收入水平的不斷提高，對(duì)醫(yī)療保健的需求也在不斷增長(zhǎng)，增長(zhǎng)速度也顯著快于其他商品和服務(wù)[7]，當(dāng)需求上升且供給變化不大時(shí)，醫(yī)療部門(mén)相對(duì)于其他商品和服務(wù)的價(jià)格也在不斷上升，這一點(diǎn)在醫(yī)療領(lǐng)域非常突出。與中西部相比，中國(guó)東部地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和收入水平較高，服務(wù)業(yè)所占比重也更高，因而“成本病”可能更為嚴(yán)重。為檢驗(yàn)“成本病”對(duì)不同發(fā)展水平地區(qū)人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的異質(zhì)性影響，將樣本分為東部地區(qū)和中西部地區(qū)兩組

東部地區(qū)包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南等11個(gè)省份，中西部地區(qū)包括黑龍江、吉林、山西、安徽、江西、河南、湖北、湖南、內(nèi)蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆等19個(gè)省份。，表4報(bào)告了人均醫(yī)療費(fèi)用與調(diào)整鮑莫爾變量的分區(qū)域結(jié)果：東部地區(qū)的“成本病”效應(yīng)已經(jīng)凸顯，中西部地區(qū)還沒(méi)有明顯的“成本病”跡象。由此，“成本病”對(duì)人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的影響存在一定的區(qū)域差異性，不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平各異，其受到“成本病”的影響程度也各異，總體而言，東部地區(qū)“成本病”已經(jīng)凸顯。這一發(fā)現(xiàn)與Cottarelli[44]的研究結(jié)論一致。盡管目前中西部地區(qū)人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的“成本病”效應(yīng)還未顯現(xiàn)，但是從“成本病”的理論邏輯以及醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的長(zhǎng)期趨勢(shì)上看，隨著中西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和收入水平的不斷提高，對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求也將進(jìn)一步提高，仍然需要警惕“成本病”帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。

（四）穩(wěn)健性檢驗(yàn)

為了保證結(jié)果的可靠性，采用兩種方法進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)

限于篇幅，未報(bào)告穩(wěn)健性檢驗(yàn)的結(jié)果，感興趣的讀者可向筆者索取。。其一，采用鮑莫爾變量（baumol）和醫(yī)療部門(mén)鮑莫爾變量（ebaumol）替換調(diào)整的鮑莫爾變量作為核心解釋變量，鮑莫爾變量的計(jì)算根據(jù)式（4）得到，醫(yī)療部門(mén)鮑莫爾變量借鑒解洪濤等[34]的思路得到;其二，2009年，國(guó)家開(kāi)啟了新一輪醫(yī)療改革，主要目標(biāo)之一就是為了緩解“看病貴”。新醫(yī)改在推進(jìn)公立醫(yī)院改革與強(qiáng)化基層醫(yī)療體系方面取得了一些進(jìn)展。推進(jìn)公立醫(yī)院改革，通過(guò)引入民營(yíng)醫(yī)院推進(jìn)有序競(jìng)爭(zhēng)，同時(shí)，公立醫(yī)院改革也在穩(wěn)步推進(jìn)，比如破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”改革、落實(shí)政府責(zé)任改革、醫(yī)保支付方式改革、人事薪酬制度改革、健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等方面取得了一些進(jìn)展，除此之外，新醫(yī)改也加強(qiáng)了對(duì)財(cái)政領(lǐng)域的政府投入，特別是把“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”作為改革的基本思路，加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的限制，這些對(duì)醫(yī)療資源配置產(chǎn)生了重要影響。鑒于此，分別考察新醫(yī)改前后醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的“成本病”效應(yīng)。替換解釋變量的結(jié)果再次證明了結(jié)論的穩(wěn)健性，分時(shí)段回歸的結(jié)果表明，“成本病”效應(yīng)在新醫(yī)改后顯著弱化，公立醫(yī)院改革與推進(jìn)基層醫(yī)療體系在一定程度上改善了醫(yī)療資源配置失衡，提高了醫(yī)療行業(yè)效率，從而弱化了“成本病”效應(yīng)。

五、結(jié)論和啟示

看病貴是一個(gè)社會(huì)痛點(diǎn)問(wèn)題，也是新醫(yī)改要解決的重要問(wèn)題之一?？床≠F并不只是在中國(guó)存在，其在大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家普遍存在?？床≠F是否是所有國(guó)家都面臨的一個(gè)必然邏輯？即中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)是否存在必然性？本文從人均醫(yī)療總費(fèi)用及其構(gòu)成增長(zhǎng)角度表征看病貴，利用鮑莫爾的不平衡增長(zhǎng)模型揭示了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的理論邏輯，基于2003—2017年中國(guó)省級(jí)層面面板數(shù)據(jù)樣本，以“成本病”為切入點(diǎn)，實(shí)證考察了“成本病”對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的影響。研究發(fā)現(xiàn)：

（1）看病貴的持續(xù)存在有其必然性，原因是“成本病”，中國(guó)醫(yī)療行業(yè)存在超過(guò)生產(chǎn)率的人力成本增長(zhǎng)，這構(gòu)成了醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)的來(lái)源?！俺杀静　辈粌H導(dǎo)致了人均個(gè)人醫(yī)療支出快速增長(zhǎng)，也使得人均財(cái)政醫(yī)療支出和人均醫(yī)療總費(fèi)用快速增長(zhǎng)，“成本病”的長(zhǎng)期效應(yīng)也存在;

（2）中國(guó)醫(yī)療服務(wù)“成本病”不僅與醫(yī)療服務(wù)特性有關(guān)，也與醫(yī)療行業(yè)低效率有關(guān)，高度集中的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)療生產(chǎn)率提升的激勵(lì)不足，資源配置失衡惡化了醫(yī)療效率;

（3）醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的“成本病”存在明顯的區(qū)域差異，東部地區(qū)是“成本病”的“重災(zāi)區(qū)”，中西部地區(qū)“成本病”暫未顯現(xiàn)，新醫(yī)改后，“成本病”效應(yīng)顯著弱化。

針對(duì)以上結(jié)論，結(jié)合中國(guó)醫(yī)療體制改革實(shí)際，可以得到如下啟示：

第一，盡管中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用快速上漲存在諸多原因，“成本病”無(wú)疑是其中一個(gè)非常重要的因素?！俺杀静　币馕吨t(yī)療服務(wù)行業(yè)確實(shí)存在超過(guò)生產(chǎn)率的人力成本增長(zhǎng)，從“成本病”的主因來(lái)看，這種過(guò)快的人力成本增長(zhǎng)存在其必然性，不過(guò)這種“成本病”會(huì)通過(guò)醫(yī)療行業(yè)組織低效率進(jìn)一步放大。盡管醫(yī)療成本增長(zhǎng)存在必然性，但這并不意味著政策制定者在控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)方面束手無(wú)策，也不意味著不應(yīng)該解決醫(yī)療服務(wù)高成本問(wèn)題[46]。政策制定者仍然需要正視醫(yī)療服務(wù)“成本病”引致的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，但對(duì)于醫(yī)療市場(chǎng)組織低效率造成加重“成本病”的情況，仍然需要采取相應(yīng)的公共衛(wèi)生政策應(yīng)對(duì)。

第二，要緩解“成本病”對(duì)看病貴的影響，需要改變旨在控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的短期不當(dāng)做法，將目標(biāo)轉(zhuǎn)移到醫(yī)療行業(yè)治理上來(lái)，加快提升醫(yī)療行業(yè)效率。“成本病”不僅與醫(yī)療服務(wù)特性有關(guān)，也與中國(guó)醫(yī)療行業(yè)組織效率滯后有關(guān)。有效應(yīng)對(duì)“成本病”的途徑之一是要通過(guò)引導(dǎo)患者回歸基層醫(yī)療、落實(shí)分級(jí)診療體系，從資源結(jié)構(gòu)優(yōu)化視角提升醫(yī)療資源配置效率。針對(duì)醫(yī)療資源配置失衡，需要進(jìn)一步加快醫(yī)療公共服務(wù)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、區(qū)域之間的均等配置，促成分級(jí)診療的真正實(shí)現(xiàn)。人才是醫(yī)療領(lǐng)域最重要的資源，我國(guó)醫(yī)療人才培養(yǎng)體系較為僵化，導(dǎo)致人力資本短缺[47]。在缺少對(duì)基層醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制的情況下，僅靠加大投資改善基層醫(yī)療體系基礎(chǔ)設(shè)施是不夠的，核心舉措是培養(yǎng)和激勵(lì)合格的全科醫(yī)生在基層問(wèn)診，進(jìn)一步改革的方向在于加強(qiáng)全科醫(yī)生的培養(yǎng)和推動(dòng)醫(yī)師薪酬改革，促進(jìn)醫(yī)師資源在區(qū)域之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有效流動(dòng)，醫(yī)師去編制化和鼓勵(lì)其多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是一些有益的探索。途徑之二是改變控制診療價(jià)格的做法[48]，從某種意義上看，診療價(jià)格管制使得醫(yī)院更多尋求以藥品收入、檢查收入等形式來(lái)補(bǔ)償，導(dǎo)致“過(guò)度用藥”“過(guò)度檢查”，結(jié)果不僅沒(méi)能有效控制醫(yī)療成本上升，反而讓全社會(huì)總醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)更快，降低了醫(yī)療資源配置效率。在全面取消藥品加成后，需要建立新的補(bǔ)償機(jī)制，這意味著醫(yī)療服務(wù)價(jià)格將動(dòng)態(tài)調(diào)整，以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，但醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整意味著人均醫(yī)療成本仍將繼續(xù)增長(zhǎng)。新醫(yī)改以來(lái)，公立醫(yī)院改革與加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)體系等改革在一定程度上緩解了醫(yī)療行業(yè)組織低效率，未來(lái)公共衛(wèi)生的政策重點(diǎn)在于推進(jìn)醫(yī)療行業(yè)治理的組織創(chuàng)新，進(jìn)一步破除公立醫(yī)院壟斷，增強(qiáng)醫(yī)療市場(chǎng)有序競(jìng)爭(zhēng)，推動(dòng)公立醫(yī)院改革與加快優(yōu)化民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展環(huán)境并重，掃除民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的體制機(jī)制障礙，從根本上解決醫(yī)療組織的低效率問(wèn)題，這不僅有助于降低醫(yī)療服務(wù)成本，還將使醫(yī)療行業(yè)保持持續(xù)競(jìng)爭(zhēng)力。

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責(zé)任編輯、校對(duì)：?李再揚(yáng)

Does?Baumols?Cost?Disease?Exacerbate?the?Increase?in?Per?Capita?Healthcare?Costs？

—Empirical?Evidence?from?the?Provincial?Level?in?China

YUAN?Shengchao1，?PANG?Ruizhi2，?LV?Cuicui3