王建嗣，蘇友新

（1．福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院，福建 泉州362000；2.福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，福建 福州350122）

兒童股骨頭缺血性壞死，又稱為Legg-Calvé-Perthes 病，簡稱Perthes 病。 本病多見于2～15 歲兒童，發(fā)病高峰年齡4～8 歲，男多于女，單側(cè)居多。 本病屬于一種原因不明的自限性疾?。?］，后期容易出現(xiàn)頭臼不匹配，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)退行性病變提前發(fā)生，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量。 因此在合適的時機采取積極措施，可以最大程度地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的形態(tài)和功能。 祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬 “骨蝕”“骨痹” 范疇［2］，并存在諸多瘀血阻滯的證候，因此歷代醫(yī)家治療本病大都從治瘀入手。本研究通過回顧性分析2006 年1月—2016 年1 月就診于我院行Salter 骨盆截骨聯(lián)合股骨近端截骨術(shù)的Perthes 病患兒臨床資料，評估手術(shù)配合西紅花口服治療兒童Perthes 病臨床療效。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 兒童股骨頭缺血性壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實用小兒骨科學(xué)》［3］。 Herring 分型標(biāo)準(zhǔn)［4］：A型：外側(cè)柱無高度丟失，輕微密度改變；B 型：外側(cè)柱高度丟失＜50%，可見密度降低區(qū)；B ／ C 型：外側(cè)柱2～3 mm 寬，骨化少，至少保持原高度的50%；C型：外側(cè)柱塌陷＞50%。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②病理分期處于碎裂期或碎裂期前；③Herring 分型屬于B 型及以上；④年齡4～8 歲；⑤臨床資料完整，隨訪時間＞2 年；⑥患兒家屬同意加入本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對西紅花過敏者；②采用其他術(shù)式進行治療；③依從性差不能配合治療。

1.4 一般資料 回顧性分析2006 年1 月—2016年1 月就診于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院的Perthes 病患兒64 例，均為單側(cè)，共64 髖。 根據(jù)治療方法將患兒分為對照組33 例和觀察組31例。 2 組患兒性別、年齡、Herring 分型情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2 組患兒術(shù)前一般資料比較（±s）

表1 2 組患兒術(shù)前一般資料比較（±s）

組別對照組觀察組n 男Herring 分型33 31 28 27女 5 4年 齡／ 歲5.6±2.1 5.8±2.3 B 型9 8 B ／ C 型16 17 C 型8 6

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 采用Salter 骨盆截骨聯(lián)合股骨近端截骨術(shù)治療，所有手術(shù)均由同一主刀完成。 手術(shù)方法：麻醉起效后，患兒患側(cè)臀部墊高30°，取患側(cè)大腿上段外側(cè)切口，逐層切開后，從股外側(cè)肌后緣進入，切開并剝離骨膜，顯露股骨上段，在小粗隆下方截骨，將股骨近端內(nèi)翻10°，用鋼板固定，取患髖Smith-Peterson 切口，逐層顯露縱行切開髂骨骨骺，完整剝離髂骨內(nèi)外板骨膜至大切跡，導(dǎo)入線鋸進行骨盆截骨，將截骨遠端向前向下翻轉(zhuǎn)，透視下確認(rèn)股骨頭包容滿意，從髂翼上取下適當(dāng)?shù)娜切喂菈K植入截骨端，用克氏針固定，術(shù)中不打開關(guān)節(jié)囊。 術(shù)后髖人字石膏固定6 周，去石膏功能訓(xùn)練；3 個月后扶拐下地，但患肢不負(fù)重；6 個月后開始部分負(fù)重行走，直至進入修復(fù)期，棄拐正常行走。

2.1.2 觀察組 手術(shù)治療和康復(fù)訓(xùn)練方法同對照組，于術(shù)后1 周開始服用西紅花，每次1 g，燉瘦肉服用，每周1 次，直至X 線片顯示股骨頭壞死進入修復(fù)期。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 術(shù)后修復(fù)期時間 術(shù)后每4 周攝雙髖關(guān)節(jié)正位及蛙式位X 線片，記錄并比較2 組患兒進入修復(fù)期所用時間，修復(fù)期以患側(cè)股骨頭軟骨下見新骨形成為此期開始的標(biāo)志。

2.2.2 影像學(xué)評估 采用Stulberg 評定方法［5］對影像學(xué)結(jié)果進行評價。 ①Ⅰ：股骨頭形態(tài)基本正常；②Ⅱ：股骨頭高度有所減低，但在正位和蛙式位X線片上， 股骨頭圓形輪廓改變均在同心圓的2 mm之內(nèi)；③Ⅲ：股骨頭為橢圓形，其圓形輪廓偏離同心圓2 mm 以上，與髖臼相匹配，因為髖臼發(fā)生適應(yīng)性改變，即所謂 “匹配中有不匹配”；④Ⅳ：股骨頭出現(xiàn)扁平樣改變，其扁平部分＞1 cm，但與髖臼相匹配；⑤Ⅴ：股骨頭塌陷，但髖臼輪廓沒有改變，產(chǎn)生所謂的 “不匹配中不匹配” 髖關(guān)節(jié)，相似與成人股骨頭壞死的中央塌陷。 Ⅰ為優(yōu)，Ⅱ為良，Ⅲ、Ⅳ為可，Ⅴ為差。

2.2.3 髖關(guān)節(jié)功能 采用McKay 髖關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)［6］對術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能進行評價。 ①優(yōu)：髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無痛，無跛行，活動好；②良：髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無痛，輕度跛行；③中：跛行，活動度小于正常；④差：不穩(wěn)定，髖痛，Trendelenburg 征陽性。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用SPSS 20.0 統(tǒng)計分析軟件進行分析。 計量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布采用t 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料則采用秩和檢驗。

3 結(jié) 果

3.1 2 組患兒術(shù)后修復(fù)期時間比較 所有患兒均獲得2 年以上的隨訪，隨訪時間2～10 年，平均（5.1±2.5）年。 2 組患兒術(shù)后修復(fù)期時間見表2。

表2 2 組患兒術(shù)后修復(fù)期時間比較（±s） 周

表2 2 組患兒術(shù)后修復(fù)期時間比較（±s） 周

注：與對照組比較，1） P＜0.05。

組別對照組觀察組n 33 31時間32.0±13.7 26.0±10.91）

3.2 2 組Stulberg 評價比較 見表3。

表3 2 組Stulberg 評價比較

3.3 2 組患髖McKay 功能評價比較 見表4。

表4 2 組患髖McKay 功能評價比較

3.4 典型病例X 片 患兒男，7 歲，左側(cè)Perthes 病，行Salter 骨盆截骨聯(lián)合股骨近端截骨術(shù)，見圖1。

圖1 典型病例X 片

4 討 論

兒童股骨頭缺血壞死的治療一直是小兒骨科的難題。 從界定本病的100 多年來，無論是對病因病機的認(rèn)識，還是對治療方案的選擇，都存在著諸多爭論［7］。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，靜脈血回流障礙可能是引起兒童股骨頭缺血性壞死的重要原因［8］。 同時有學(xué)者發(fā)現(xiàn)兒童股骨頭缺血壞死亦與凝血和纖溶系統(tǒng)異常關(guān)系密切，Hailer 也證實了Perthes 病存在凝血及纖溶系統(tǒng)異常［9］。 祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為兒童Perthes病屬中醫(yī) “骨蝕”“骨痹” 范疇，瘀血凝滯是Perthes病的首發(fā)因素，并始終存在于Perthes 病的各個發(fā)病階段，氣滯血瘀是小兒股骨頭壞死的常見病機。 陳衛(wèi)衡等［10］認(rèn)為瘀是本病病理轉(zhuǎn)歸的核心，因瘀致痹，最后導(dǎo)致骨壞死形成。 李偉強等［11］認(rèn)為股骨頭壞死兒童最常見的體質(zhì)為血瘀質(zhì)。

西醫(yī)在治療本病多采用包容手術(shù)，使股骨頭和髖臼始終處于同心圓狀態(tài)，從而獲得一個匹配良好的髖關(guān)節(jié)，避免髖關(guān)節(jié)退變［12-13］。 中醫(yī)治療兒童Perthes病，提出了其病理特點是氣血不通、瘀血停滯而產(chǎn)生血瘀，只有瘀去才能新骨生，因此活血化瘀藥治療本病是首選。 西紅花具有活血化瘀、通經(jīng)之功效［14］，現(xiàn)代藥理研究表明西紅花具有抑制血小板聚集、降低全血黏度、改善局部循環(huán)、促進血管修復(fù)等作用［15-17］。

本研究通過包容手術(shù)配合西紅花治療Perthes病，結(jié)果表明觀察組進入修復(fù)期較對照組明顯縮短（P＜0.05），觀察組McKay 髖關(guān)節(jié)功能評價優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示包容手術(shù)配合西紅花治療Perthes病較單純手術(shù)治療效果更佳。

綜上所述，Salter 骨盆截骨聯(lián)合股骨近端截骨術(shù)配合中藥西紅花治療兒童Perthes 病，可促進股骨頭缺血壞死的修復(fù)，縮短股骨頭修復(fù)時間，改善術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。 但本研究仍存在樣本數(shù)量不多，隨訪時間不夠長等局限，有待于日后加強多中心合作研究及進一步隨訪觀察。