試論醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行中的風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)策

丁頤

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金 運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn) 防范對(duì)策

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行現(xiàn)狀及主要內(nèi)容

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行現(xiàn)狀

根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止到2019年年底，全口徑基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)135436萬人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。其中參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)32926萬人，比上年增加1245萬人，增長3.9%;參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)102510萬人，比上年減少268萬人，降低0.3%。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員中，在職職工24231萬人，退休人員8695萬人，分別比上年末增加923萬人和322萬人。

全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入、總支出分別為23334.87億元、19945.73億元，年末累計(jì)結(jié)存26912.11億元。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行主要內(nèi)容

目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行主要內(nèi)容當(dāng)中涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)的征繳、支出、財(cái)務(wù)以及監(jiān)督管理。醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的主要作用就是確保醫(yī)保等社會(huì)保障機(jī)制的正常運(yùn)作，基金征繳規(guī)章制度、費(fèi)用償付業(yè)務(wù)規(guī)程、供需方監(jiān)管與風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心的監(jiān)督機(jī)制等均屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的內(nèi)容;另外的主要目的就是為維持醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)、穩(wěn)健性增長。最后醫(yī)療保險(xiǎn)基金是由參保職工繳納的，關(guān)系到參保職工的醫(yī)療權(quán)益;通過醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行可以減輕參保職工及其家庭疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障參保職工的切身利益。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)及原因分析

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理水平不高

醫(yī)療保險(xiǎn)基金掌管著龐大的資金，因此需要較高的財(cái)務(wù)管理水平對(duì)資金進(jìn)行管理，否則會(huì)給醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行帶來極大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行過程中常見的財(cái)務(wù)問題如下所示：第一，異地即時(shí)結(jié)報(bào)比例不高，基金財(cái)務(wù)監(jiān)督職能沒有充分發(fā)揮;第二，醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)投資保值增值幅度無法滿足社會(huì)需要;第三則是醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理人員職業(yè)道德以及專業(yè)能力有待提升。上述財(cái)務(wù)管理問題都會(huì)為醫(yī)療保險(xiǎn)基金埋下較大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。

（二）制度框架與政策不健全影響基金收支平衡

首先達(dá)到退休年齡的參保職工不需要繳納任何費(fèi)用，但是不需要繳納統(tǒng)籌基金的要求會(huì)增加基金支付壓力。然而目前我國人口老齡化趨勢(shì)加劇，參保職工當(dāng)中退休職工逐漸占據(jù)較大的比重;參保職工年齡結(jié)構(gòu)老齡化趨勢(shì)造成“一不三多”問題。所謂的“一不三多”就是退休職工不進(jìn)行繳費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入降低;退休人員養(yǎng)老金的不斷上漲使劃入個(gè)人賬戶金額增多;門診特殊病人數(shù)加速增多，尤其是退休人員由于年齡增加發(fā)病概率也在提升，與在職職工發(fā)病率比較，退休職工是在職職工的4-6倍;退休職工醫(yī)療消費(fèi)基金支出增多，每年統(tǒng)籌與大病基金所支出的70%主要用于退休職工。

其次有限資金與參保職工持續(xù)增長的醫(yī)療需求所存在的巨大矛盾。目前在健康中國戰(zhàn)略的落實(shí)下，國民對(duì)于健康問題愈加重視，醫(yī)療需求快速增長。然而我國醫(yī)療保險(xiǎn)主要秉持的是低水平、全覆蓋原則，主要目的就是保障職工的基本醫(yī)療需求。但是目前是醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資水平比較低下，籌資渠道十分單一;雖然絕大多數(shù)地區(qū)設(shè)立了一定的繳費(fèi)年限，但隨著參保時(shí)間推移，補(bǔ)繳的收入將越來越少，僅靠在職人員的繳費(fèi)來支撐整個(gè)醫(yī)?；鹬С鰧㈦y以維持，同時(shí)，個(gè)人賬戶資金劃撥比例過高，削弱了互助共濟(jì)功能。

（三）運(yùn)行管理水平不足，無法抑制醫(yī)?；疬^度支出

首先，我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)并不是特別豐富，尤其是許多管理方法、技術(shù)等均處于不斷摸索、完善的過程中。醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行涵蓋醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)等多種學(xué)科，需要上述學(xué)科交叉形成醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行管理體系。然而我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行管理體系建立時(shí)間較短，在醫(yī)?；鸸芾矸矫孢€欠缺專業(yè)人才，欠缺經(jīng)驗(yàn)豐富的人才。由于人才的欠缺使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行管理水平、監(jiān)督體系的發(fā)展受到極大的制約，對(duì)于醫(yī)療基金運(yùn)行也缺乏有效的約束方式。盡管在監(jiān)督過程中發(fā)現(xiàn)某些醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的違規(guī)操作，但是無法滿足目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行管理的需求。

其次，醫(yī)?；甬?dāng)中三個(gè)目錄的管理比較粗放。三個(gè)目錄主要是涵蓋藥品、診療項(xiàng)目以及服務(wù)設(shè)施，當(dāng)下三個(gè)目錄的支付范疇以及支付標(biāo)準(zhǔn)比較寬松、粗放，有所違背醫(yī)療保險(xiǎn)保障中的“基本醫(yī)療”初衷。尤其是國家政府為保障民生問題，將許多檔次較高、價(jià)格昂貴的藥物納入到醫(yī)保支付范疇當(dāng)中，并且沒有進(jìn)行嚴(yán)格的分類管理。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為不恰當(dāng)造成基金風(fēng)險(xiǎn)

在目前的衛(wèi)生體制以及醫(yī)保結(jié)算辦法下，醫(yī)院的收益主要得益于所提供的服務(wù)量;因此醫(yī)院為最大限度的提升經(jīng)濟(jì)效益，往往會(huì)爭(zhēng)取更多的市場(chǎng)份額。因此分解住院的方式應(yīng)運(yùn)而生，通過該方式可以有效的幫助醫(yī)院獲得更多服務(wù)量。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身管理不嚴(yán)，存在住院收治標(biāo)準(zhǔn)把控不嚴(yán)，部分可以門診治療的疾病收治住院，小病大致，濫用檢查和藥品，藥品和材料占比居高不下;逐級(jí)診療、轉(zhuǎn)外就診把控不嚴(yán)，不少本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以醫(yī)治的患者被轉(zhuǎn)往外地治療，進(jìn)一步推高了醫(yī)保基金支出壓力。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)防范對(duì)策

（一）全面提升醫(yī)?；疬\(yùn)行財(cái)務(wù)管理水平

醫(yī)?；疬\(yùn)行財(cái)務(wù)管理水平的提升可以有效的對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范，具體辦法如下：第一，加速推進(jìn)全國異地就醫(yī)直接結(jié)算，強(qiáng)化基金財(cái)務(wù)監(jiān)督水平。通過異地就醫(yī)直接結(jié)算的方式不僅可以為參保職工提供便利，還能夠?qū)⑨t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的壓力進(jìn)行釋放，節(jié)省更多的實(shí)際強(qiáng)化對(duì)基金運(yùn)行的財(cái)務(wù)盡監(jiān)管;第二，提升醫(yī)?；鹪鲋当Ｖ邓俣?，將基金財(cái)務(wù)收益最大化。醫(yī)保基金應(yīng)該選擇有效的投資手段，豐富基金投資渠道，擴(kuò)大財(cái)務(wù)投資收益;第三，對(duì)財(cái)務(wù)管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，增強(qiáng)職業(yè)道德與職業(yè)素養(yǎng)，才能夠?qū)ω?cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)制定有效的防范體系。

（二）健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行制度與政策體系

第一，需要醫(yī)保基金擴(kuò)面增收，強(qiáng)化醫(yī)保基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。因此需要加大擴(kuò)面征繳力度;并且積極推進(jìn)各類企業(yè)就業(yè)人員參保進(jìn)程，從而優(yōu)化參保結(jié)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)同財(cái)政、人社、稅務(wù)等部門針對(duì)繳費(fèi)基數(shù)進(jìn)行稽查，必須要做到應(yīng)收盡收;完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制，優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)，研究應(yīng)對(duì)老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)的多渠道籌資政策;加強(qiáng)財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道;探索統(tǒng)籌基金劃入個(gè)人賬戶辦法，提高統(tǒng)籌基金的統(tǒng)籌共濟(jì)能力;第二，積極探索科學(xué)合理支付機(jī)制。醫(yī)?；鹗侨≈诿?、用之于民，但是在使用支出的工程中一定要形成一套科學(xué)合理的支付制度;必須要通過以收定支的方式來降低醫(yī)?；疬\(yùn)行壓力。要充分發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)改的牽引作用，全面實(shí)施總額預(yù)算管理下的按病種、按人頭及床日付費(fèi)等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，完善服務(wù)協(xié)議，運(yùn)用差別化支付政策，促進(jìn)分級(jí)診療，加強(qiáng)DRGS疾病分組付費(fèi)方式的研究和探索，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)向價(jià)值醫(yī)療方向轉(zhuǎn)變。通過基金杠桿效應(yīng)，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我壓控費(fèi)用上漲，充分體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的原則，化解基金支付風(fēng)險(xiǎn)。

（三）健全醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)管服務(wù)措施

首先，將三個(gè)目錄進(jìn)行規(guī)范管理，針對(duì)當(dāng)下的藥品庫、診療項(xiàng)目以及服務(wù)設(shè)施等進(jìn)行重新梳理;根據(jù)基本醫(yī)療、基本保障等作為運(yùn)行原則，將藥品、診療服務(wù)的支付范疇與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理的界定;其次，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店的管理，深入開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，加大對(duì)違規(guī)行為的監(jiān)督、查處力度，通過網(wǎng)絡(luò)篩查、日常檢查、專項(xiàng)檢查、聯(lián)合執(zhí)法等形式，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督檢查的力度、頻次和覆蓋面，形成持續(xù)高壓態(tài)勢(shì)。同時(shí)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行加強(qiáng)溝通聯(lián)系，運(yùn)用定期座談、走訪等形成溝通順暢的協(xié)調(diào)機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)、保雙方在基金控制上的問題共識(shí);另外要對(duì)稽查、查處等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)劃化，確保相關(guān)工作的執(zhí)行質(zhì)量;還可打造建立舉報(bào)投訴機(jī)制，針對(duì)違規(guī)套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象進(jìn)行舉報(bào)，充分發(fā)揮出社會(huì)監(jiān)督的力量。

（四）深入推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革

“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革中一是規(guī)范藥品、醫(yī)用材料的招標(biāo)工作，將招標(biāo)范圍進(jìn)行擴(kuò)充，通過招標(biāo)來將獲得的優(yōu)惠讓渡給參保職工;二是強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生體系的行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，在診療服務(wù)當(dāng)中提供最合適的服務(wù);三是提升基層與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，運(yùn)用政策和經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)參保職工直接在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，也可以達(dá)到降低醫(yī)保支出的目標(biāo)。

四、結(jié)束語

總而言之，醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)是不容忽視的，需要醫(yī)?；鸸芾聿块T對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行深入的分析，抓中風(fēng)險(xiǎn)存在的原因，才能夠及時(shí)制定風(fēng)險(xiǎn)防范對(duì)策。

參考文獻(xiàn)

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