成佩　趙薇　劉意如

【摘 要】目的：分析AMH在孕齡期PCOS排卵障礙患者血清中的表達及其臨床意義，探討將AMH作為診斷和評估孕齡期PCOS排卵障礙患者的臨床指標的可能性。方法：選取2018年1月至2019年4月南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院婦科門診就診的孕齡期PCOS排卵障礙患者及孕齡期健康女性作為研究對象，于月經周期的第3-5天清晨空腹抽血，測定AMH及其血清性激素水平，通過統(tǒng)計分析兩組AMH及血清性激素之間相關性。結論：PCOS組的LH、T、AMH以及LH/FSH的值顯著高于正常組（P<0.05），PCOS患者的AMH與LH、T、LH/FSH呈顯著正相關（P<0.05），AMH作為新的實驗室指標，在診斷PCOS上具有獨特的臨床價值和優(yōu)勢，結合血清性激素，能更及時準確的對PCOS做出診斷。

【關鍵詞】 多囊卵巢綜合征;排卵障礙; AMH

【中圖分類號】R711.75【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）05-0006-02

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是臨床上常見的婦科生殖內分泌疾病之一，隨著社會的不斷發(fā)展，PCOS已經成為育齡期女性的常見病和多發(fā)病，是導致孕齡期女性排卵障礙性不孕的主要原因之一。目前來說，臨床上PCOS的表現具有高度異質性，在實驗室檢查方面，沒有統(tǒng)一的標準?？姑缋帐瞎芗に兀ˋMH）由卵巢顆粒細胞分泌，血清濃度穩(wěn)定，不受月經周期的影響[1]，近年來，在女性生殖的研究方面有著越來越高的臨床價值。

本研究通過檢測健康育齡期女性及孕齡期PCOS排卵障礙患者的血清AMH，比較AMH水平，分析AMH在孕齡期PCOS排卵障礙患者血清中的表達及其臨床意義，探討將AMH作為診斷和評估孕齡期PCOS排卵障礙患者的臨床指標的可能性。

1 研究對象和方法

1.1研究對象

選取2018年1月至2019年4月南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院婦科門診就診的孕齡期PCOS排卵障礙患者及孕齡期健康女性為對象，其中孕齡期PCOS排卵障礙患者為100例，孕齡期健康女性為55例。

1.2診斷標準

1.2.1孕齡期PCOS診斷標準[2]

參照2018年中華醫(yī)學會婦產科學會分會內分泌學組及指南專家組制定的《多囊卵巢綜合征中國診療指南》有關PCOS的診斷標準：①月經稀發(fā)或閉經或不規(guī)則子宮出血;②高雄激素臨床表現或高雄激素血癥;③超聲下表現為PCOM（PCOM超聲相定義為：1側或雙側卵巢內直徑2-9mm的卵泡數≥12個和（或）卵巢體積≥10ml，卵巢體積按0.5×長徑×橫徑×前后徑計算）。其中①為必備條件，②③符合一條即可。注：必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確診PCOS。

1.2.2排卵障礙診斷標準[3]

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（中國醫(yī)藥科技出版社2002出版，鄭筱萸主編）有關排卵障礙的診斷標準制定：

①基礎體溫連續(xù)記錄單相3個月以上;

②陰道脫落細胞涂片檢查無周期性變化;

③宮頸粘液結晶檢查無橢圓體出現;

④月經前6天子宮內膜檢查無典型分泌期變化;

⑤系列B超檢測無排卵征象;

⑥血、尿孕酮水平低于黃體期水平。

以上6項中具備2項者可診斷為無排卵。

1.3研究方法

1.3.1所需設備

性激素及AMH均使用羅氏 Cobas e 602型電化學發(fā)光免疫分析儀測定，使用原廠相配套試劑盒、質控及校準品。

1.3.2血液標本制備

考慮到患者的便利以及減少患者二次抽血的痛苦，正常孕齡期女性和孕齡期PCOS排卵障礙患者統(tǒng)一為月經周期的第3-5天清晨空腹抽血檢驗，若孕齡期PCOS排卵障礙患者為閉經者，則就診當日抽血檢驗。

1.3.3統(tǒng)計學方法

記錄兩組的血清性激素（雌二醇（E2）卵泡生成素（FSH）、黃體生成素（LH）、催乳素（PRL）、睪酮（T）、LH/FSH）及AMH值，采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析，其中計量資料用均數（`x）及標準差（s）表示，組間比較采用t檢驗，相關關系應用Pearson相關性分析，血清AMH對孕齡期PCOS排卵障礙患者的診斷價值用受試者診斷曲線進行分析。

2 結果

2.1年齡

由t檢驗結果可知，P>0.05，兩組年齡無顯著差異，具有可比性，見表1。

2.2臨床指標水平比較

PCOS組的LH、T、AMH以及LH/FSH的值顯著高于正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組之間E2、FSH、PRL無顯著差異（P>0.05），見表2。

2.3相關性分析

相關分析可知，PCOS患者的AMH與LH、T、LH/FSH呈顯著正相關，與E2、FSH、PRL無顯著相關性。見表3。

2.4 AMH診斷PCOS的最佳切值

根據ROC曲線分析可知，曲線下面積為0.899，P<0.001，有統(tǒng)計學意義，說明AMH對PCOS的診斷有意義。當AMH為6.04時，曲線下面積為0.734，敏感性為77%，特異性為96.4%。見表4。

3 討論

3.1 AMH與PCOS

AMH屬于轉化生長因子家族成員，調節(jié)孕齡期女性的卵泡生長發(fā)育，主要由次級卵泡、竇前及竇狀卵泡顆粒細胞表達，隨著卵泡的發(fā)育其表達呈下降趨勢[4]。AMH是由卵巢顆粒細胞分泌的活性因子，在直徑4mm的小竇卵泡中強表達，而在直徑>4mm竇卵泡中表達逐漸減弱，當卵泡直徑>8mm表達水平隨即驟降至完全消失[5]。由此可見，血清AMH水平與卵巢原始卵泡數目有相關性。

在生育期女性中，AMH是通過旁分泌途徑和臨近的卵泡顆粒細胞膜表面的AMH受體結合，抑制原始卵泡的初始募集，減少原始卵泡的耗損，AMH可降低生長卵泡對FSH刺激的反應性，影響卵泡的選擇。AMH抑制卵泡生長，并可能參與了卵泡形成的2個重要調控，即始基卵泡募集和周期募集。FSH閾值低的卵泡將成為優(yōu)勢卵泡，AMH抑制FSH敏感性的作用在卵泡選擇中可能發(fā)揮作用，高水平的AMH可能會降低PCOS患者卵泡對FSH的敏感性，從而導致卵泡發(fā)育障礙，繼而無排卵[4]。

AMH在卵泡的募集、發(fā)育以及優(yōu)勢卵泡的選擇中發(fā)揮了重要的調節(jié)作用。近年來，AMH常用來作為評價卵巢儲備功能的臨床指標之一，有研究發(fā)現，AMH相比起血清性激素能夠更靈敏地評估卵巢反應[6]。PCOS患者由于排卵障礙，其竇卵泡的數量增多，每一個竇卵泡都分泌AMH，導致體內血清AMH水平較正常偏高。有研究表明[7]，PCOS排卵障礙患者單個卵泡的顆粒細胞所分泌的AMH量是正常卵巢女性的75倍。

本研究發(fā)現孕齡期PCOS排卵障礙患者的血清AMH水平明顯高于正常育齡期女性血清AMH水平，對于診斷孕齡期PCOS排卵障礙患者有臨床意義，并且由表4可知，AMH可以以6.04ng/ml為診斷界值時，其敏感性為77%，特異性為96.4%。

3.2 AMH與血清LH、LH/FSH及T

PCOS患者的特征之一是黃體生成素（LH）較高，LH可直接作用于卵泡膜細胞，是卵泡膜細胞產生過多的雄激素。過多的雄激素在外周轉換成雌酮，而雌酮又使垂體分泌LH更敏感，導致LH分泌增多，形成惡性循環(huán)。PCOS患者由于高LH導致卵巢不能充分成熟，卵泡分泌的雄激素轉化為雌激素受阻，導致雌激素水平過低，從而抑制促卵生成素（FSH）的分泌，無法達到觸發(fā)LH峰的水平，從而抑制排卵。有研究表示[8]，LH可以促進PCOS排卵障礙患者的AMH的mRNA表達。有體外研究發(fā)現[9]，LH水平上升可促使PCOS患者的卵巢顆粒細胞分泌更多的AMH，PCOS患者體內過高的LH水平又會促進卵泡膜細胞及間質細胞合成更多的雄激素，從而導致始基卵泡、顆粒細胞和卵泡膜細胞增殖，造成竇卵泡募集亢進，竇卵泡數目變多，其AMH水平升高。AMH作為轉化因子，水平過高也可能抑制機體的芳香化酶mRNA表達，阻礙雄激素向雌激素轉化，導致雄激素在卵泡局部積累，從而影響卵泡發(fā)育[10]。因此，PCOS患者的AMH水平與LH、LH/FSH及T呈正相關。有研究表示[11-12]，LH可能對雄激素刺激顆粒細胞產生AMH發(fā)揮協同作用。

本研究顯示，PCOS排卵障礙患者的LH、T、AMH以及LH/FSH的值顯著高于正常育齡期女性，而且，PCOS排卵障礙患者的AMH與LH、H/FSH、LT呈顯著正相關，與以往研究一致。因此，AMH水平過高與PCOS排卵障礙密切相關。

3.3 總結

綜上所述，PCOS排卵障礙患者的實驗室診斷目前來說尚未統(tǒng)一，在臨床上能夠更早、更準確的對該病做出診斷，使患者及早進行診治，具有重大意義。本研究通過對比孕齡期PCOS排卵障礙患者的AMH、血清性激素水平和孕齡期健康女性的相關實驗室指標，發(fā)現PCOS排卵給障礙患者體內AMH水平顯著高于正常健康女性，而且，其和體內LH、LH/FSH、T呈正相關，猜測AMH可能與排卵障礙程度相關，排卵障礙程度越重，AMH值越高。本研究還發(fā)現，AMH以6.04ng/ml為診斷界值時，其敏感性為77%，特異性為96.4%。由于AMH濃度穩(wěn)定，不受月經周期影響，相比起血清性激素有更好的診斷價值。但AMH作為PCOS單一的實驗室診斷標準尚存在不足，臨床上應將AMH與血清性激素聯合，對于PCOS早期的診斷具有意義，從而減少漏診和誤診。而且，AMH還可與血清性激素一樣，作為PCOS排卵障礙患者治療后臨床療效評價指標之一。

最后，本研究中樣本數量偏小，其研究結果未能揭示AMH與E2、FSH、PRL水平相關性，而且，由于目前對于AMH檢測方法各不相同，其診斷界值也不同。AMH目前雖然不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)指標，但AMH作為臨床上新的實驗室指標，具有獨特的臨床價值和優(yōu)勢。日后AMH若想作為診斷PCOS的標準之一，還需更大高質量樣本進行更深入的研究。

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