張瑩瑩 祖胡月

摘 ?要：本文報(bào)告了1例妊娠期急性脂肪肝合并膀胱破裂患者的護(hù)理要點(diǎn)。經(jīng)過早期診斷立即終止妊娠和膀胱修補(bǔ)、積極對(duì)癥治療，采取相應(yīng)護(hù)理措施，經(jīng)過治療和護(hù)理后，患者病情得到控制且效果理想，55天后病情穩(wěn)定出院。

關(guān)鍵詞：妊娠期急性脂肪肝;膀胱破裂;護(hù)理

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是一種常發(fā)生在妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥，因起病急驟，病情兇險(xiǎn)危急，進(jìn)展極快，其主要病變?yōu)楦闻K脂肪變性，常伴有多器官損害，母嬰致死率極高，故而此病至今仍是圍產(chǎn)界研究熱點(diǎn)，已引起臨床醫(yī)護(hù)人員高度重視 [1-2]。膀胱破裂是由于產(chǎn)婦膀胱因膀胱過度充盈引起的自發(fā)性膀胱破裂。若是沒有采取及時(shí)的立即終止妊娠和膀胱修補(bǔ)措施，影響孕婦的生存質(zhì)量，容易導(dǎo)致孕婦死亡。因此在發(fā)生疾病的早期，應(yīng)給予積極的手術(shù)治療以及相應(yīng)的護(hù)理措施。善用護(hù)理實(shí)踐的經(jīng)歷，根據(jù)孕婦的癥狀和體征來判斷產(chǎn) ?婦所需要的護(hù)理需求，提供個(gè)性化、高效優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。本文報(bào)告了一例妊娠期急性脂肪肝合并膀胱破裂的患者，在有效的治療以及相應(yīng)的護(hù)理之后，病情穩(wěn)定出院。

1 ?臨床資料

1.1 ?病史

產(chǎn)婦張某，女性，38歲，主因妊娠36周出現(xiàn)輕微惡心，嘔吐，乏力，皮膚黃染等不適癥狀，未就診。妊娠36+5周出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，腹痛劇烈就急診于入院。

入院查體：痛苦面容，面部微黃，鞏膜黃染。產(chǎn)科檢查：腹部膨隆，明顯高于平常孕婦。宮高38cm，腹圍114cm，宮縮強(qiáng)，陰查宮口開大6cm，胎膜已破，先露胎背，其下方可捫及臍帶，未聞及胎心音。

實(shí)驗(yàn)室檢查：纖維蛋白原測(cè)定0.84 g/L，栓溶二聚體測(cè)定9857.64 ng/ml（FEU），總膽紅素293.5umol/L，直接膽紅素254.6umol/L，y谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶165U/L，堿性磷酸酶438U/L，乳酸脫氫酶449U/L，考慮急性脂肪肝。床邊彩超證實(shí)死胎，橫位。腹部B超檢查時(shí)，行膀胱灌注時(shí)膀胱未顯示;高度懷疑膀胱破裂。

初步診斷：妊娠期急性脂肪肝合并膀胱破裂。

1.2 ?治療方案

2019年11月3日入院后產(chǎn)婦因“死胎橫位，膀胱破裂”立即急診手術(shù)終止妊娠，行剖宮取胎術(shù)+腹壁血腫清除術(shù)+膀胱破裂修補(bǔ)術(shù)。術(shù)前給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，建立兩條靜脈通路，抽血送急查血，測(cè)血糖5.4mmol/L。術(shù)中見各層組織均呈黃色，羊水3度，一死男嬰，胎膜黃染，膀胱前間隙見一15cm*10cm*4cm巨大血腫，探查膀胱頂部后壁及前下壁分別有兩個(gè)破裂口，術(shù)中共失血量約3000ml。術(shù)中輸入紅懸液、新鮮冰凍血漿等血制品糾正貧血，改善凝血功能，血漿置換可作為代替肝移植救治AFLP的方法[7-8]。術(shù)后第二天開始行血漿置換術(shù)清除體內(nèi)膽紅素。治療上繼續(xù)予護(hù)肝、降膽、退黃、美羅培南+多西環(huán)素抗感染等對(duì)癥治療。補(bǔ)液擴(kuò)容，控制感染、維持電解質(zhì)平衡，小劑量硫酸鎂靜脈泵入促宮縮。完善相關(guān)檢查。經(jīng)過及時(shí)的治療之后，患者病情較之前平穩(wěn)，仍有反復(fù)發(fā)熱、腹部滲液等癥狀，酸中毒得以糾正，自解小便順利，于2019年12月27日復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能正常，現(xiàn)產(chǎn)婦病情穩(wěn)定出院，院外做好急性脂肪肝的休養(yǎng)計(jì)劃和產(chǎn)后安排。

2 ?護(hù)理措施

2.1 ?人工肝護(hù)理

血漿置換術(shù)（PE）是常用首選的血液凈化方法來治療人工肝，其操作是有侵入性的，還需要多次進(jìn)行治療才能達(dá)到療效。由機(jī)器把血液引到體外，加之產(chǎn)婦常伴有消極情緒不配合治療，從而在某種程度上使療效大大降低。每次都要妥善固定好管道和粘貼好高危標(biāo)識(shí)，每4小時(shí)查看下血漿吸附單針雙腔管刻度及置管處有無紅腫熱痛、滲血[14]等;預(yù)防導(dǎo)管脫、折、拉。在進(jìn)行每2小時(shí)定時(shí)翻身、過床等護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，預(yù)防導(dǎo)管脫、折、拉到靜脈導(dǎo)管;每次治療結(jié)束后用NS20ml分別沖洗動(dòng)靜脈連接端，再用NS3ml+肝素10mg封管防凝血的發(fā)生。下次開始新治療前把封管液抽凈再用NS沖管，取回血漿后，雙人核對(duì)血漿盡快行血漿置換術(shù)（PE）治療。注意觀察心電圖和心電監(jiān)護(hù)儀的變化，防止低鉀血癥和低血壓的發(fā)生，若有情況立即吸氧并給予升壓藥物急救。PE預(yù)防血漿過敏反應(yīng)的藥物有苯海拉明、地塞米松等，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者，一旦發(fā)生異常癥狀立即報(bào)告醫(yī)護(hù)工作者來處理。全程應(yīng)堅(jiān)持無菌操作，避免感染。

2. 2 ?黃疸護(hù)理

護(hù)理人員要嚴(yán)格執(zhí)行一級(jí)護(hù)理加強(qiáng)巡視病房，時(shí)刻關(guān)注產(chǎn)婦皮膚狀況的演變及做好皮膚護(hù)理，適宜的運(yùn)用藥物對(duì)癥支持治療。勤為產(chǎn)婦更換臟濕的衣物和床上用品，用溫水擦拭肌膚。產(chǎn)婦若有皮膚瘙癢的狀況要適當(dāng)應(yīng)用止癢藥，避免產(chǎn)婦抓撓引發(fā)起皮膚感染。囑托產(chǎn)婦及家屬要多關(guān)注大小便的顏色性質(zhì)。

2.3 ?腹壁負(fù)壓引流球護(hù)理

腹壁負(fù)壓引流球的作用是引流膀胱內(nèi)的尿液使膀胱于空虛狀態(tài)，以促進(jìn)膀胱裂口愈合，腹壁負(fù)壓引流管通常于腹部無滲液后拔除[3]。產(chǎn)婦在治療期間需要?jiǎng)討B(tài)觀察腹部切口和腹壁負(fù)壓引流情況：（1）保持腹壁負(fù)壓引流球通暢，注意觀察引流液的顏色與量，性狀，當(dāng)引流液顏色變深，伴有血塊時(shí)要及時(shí)擠捏負(fù)壓引流球，以防引流管阻塞引起不暢使腹部滲液滲血。叮囑產(chǎn)婦多飲水，每日飲水量2500ml以上，增加尿量起到膀胱內(nèi)沖洗作用。（2）負(fù)壓引流球的處理：更換前和傾倒尿液前嚴(yán)格無菌操作必須要手衛(wèi)生。要勤傾倒引流液以防過滿。保持引流球低于恥骨聯(lián)合水平以防反流。（3）預(yù)防脫管不良事件發(fā)生：T型法固定引流管于腹壁側(cè)，減少皮膚壓創(chuàng)面。如有脫管的發(fā)生要即刻告知醫(yī)護(hù)人員，切勿自我放回。（4）腹部敷料潮濕及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員來大換藥。

3 ?小結(jié)

妊娠期急性脂肪肝合并膀胱破裂的患者病情更加兇險(xiǎn)危急，提高救治率、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵是及時(shí)終止妊娠和膀胱修補(bǔ)。在治療膀胱破裂方面，腹壁負(fù)壓引流及每日大換藥療效尤其顯著。實(shí)現(xiàn)了膀胱裂口的愈合，使膀胱的儲(chǔ)尿排尿功能得以恢復(fù)。在治療妊娠期急性脂肪肝方面，人工肝療效顯著。PE可分離出某一類或某一種血成分從而能夠選擇性清除致病因子，有效改善微循環(huán)，進(jìn)一步提高療效，減少并發(fā)癥。腹部傷口持續(xù)滲液容易給患者增加身心負(fù)擔(dān)，因此通過對(duì)患者密切觀察病情，周密監(jiān)測(cè)生命體征，腹壁負(fù)壓引流、藥物療法、人工肝治療、心理支持等方面進(jìn)行護(hù)理，有效控制感染以促使患者的病情穩(wěn)定予出院。

參考文獻(xiàn)

[1] ?鄒紅蘭，陳曉.妊娠期急性脂肪肝研究進(jìn)展[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2019，25（14）：2265- 2268.

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[3] ?于璐.系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)血漿置換聯(lián)合雙重血漿分子吸附系統(tǒng)治療慢加急性肝衰竭患者的療效觀察[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志，2019，40（06）：584-588.