李芳蓮　范利萍　何春嬌　馬茹　吳勇姿

【摘 ?要】本文從營養(yǎng)支持的目的和意義、指征、原則和方法對頭頸惡性腫瘤患者方面的指導(dǎo)進(jìn)行綜述，為頭頸惡性腫瘤患者個(gè)性化營養(yǎng)支持提供參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】營養(yǎng)支持;惡性腫瘤;頭頸部;進(jìn)展

【中圖分類號】R47 ?????【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?????【文章編號】1672-3783（2020）06-0246-01

1頭頸部惡性腫瘤營養(yǎng)支持的目的和意義

頭頸部腫瘤患者常出現(xiàn)吞咽困難、厭食、黏膜炎等一系列反應(yīng)，攝食量減少，疾病應(yīng)激狀態(tài)下分解代謝大于合成，導(dǎo)致營養(yǎng)不良及預(yù)后不佳。營養(yǎng)支持的目的就是將充足的營養(yǎng)轉(zhuǎn)化為治療的優(yōu)勢。研究顯示對接受同步放化療的頭頸腫瘤患者進(jìn)行早期營養(yǎng)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組 患者治療中斷≥5d發(fā)生率較對照組患者明顯降低，非計(jì)劃再住院率亦明顯下降。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，對于胃腸道或頭頸腫瘤的患者，接受營養(yǎng)干預(yù)患者治療過程中體重下降不明顯，生活質(zhì)量評分表 QLQ-C30在治療開始第 12 周仍能維持在72.7分 [1]。根據(jù)近幾年的研究結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員從營養(yǎng)認(rèn)知著手，有針對性的對腫瘤患者的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)，糾正了患者及其家屬的錯(cuò)誤認(rèn)知，可以提高患者的治療依從性，極大程度保障了患者的生活質(zhì)量，從而達(dá)到更佳的治療效果。

2 ?頭頸惡性腫瘤營養(yǎng)支持的指征

營養(yǎng)不良的評定標(biāo)準(zhǔn)近年來一直在不斷地修訂、補(bǔ)充和調(diào)整，目前頭頸腫瘤患者的營養(yǎng)支持治療指證沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù) 歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會（ESPEN）、既往文獻(xiàn)及營養(yǎng)學(xué)家的建議，頭頸惡性腫瘤營養(yǎng)支持仍可使用體重指（body mass index，BMI）作為指征：①患者BMI< 18.5 kg /m 2，或70歲以下，BMI3d等。

3 ?選擇營養(yǎng)支持的原則

有嚴(yán)重營養(yǎng)不良或因胃腸道障礙和其它代謝、藥物、放療等毒性因素：預(yù)期患者飲食不足超過一周應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持，并盡可能進(jìn)行抗癌治療：對于治療前已存在營養(yǎng)不良的患者，要及時(shí)給予患者營養(yǎng)治療，糾正營養(yǎng)不良狀態(tài);對于營養(yǎng)良好或輕度營養(yǎng)不良的患者，自然飲食充足的患者在手術(shù)、化療或放療時(shí)，無需特殊的營養(yǎng)治療，可進(jìn)行營養(yǎng)宣教或?qū)I(yè)的飲食指導(dǎo)，避免營養(yǎng)不良的發(fā)生。

4 ?頭頸部惡性腫瘤營養(yǎng)支持的方法

4.1營養(yǎng)支持方式

4.1.1 腸內(nèi)營養(yǎng)

4.1.1.1經(jīng)口補(bǔ)充營養(yǎng)

腫瘤患者營養(yǎng)攝入的理想途徑是經(jīng)口攝入，頭頸部腫瘤患者在術(shù)前及術(shù)后恢復(fù)期一般采用經(jīng)口進(jìn)食，此時(shí)患者大多胃腸功能良好，建議進(jìn)食優(yōu)質(zhì)、高熱量的流食或軟食;對于可以經(jīng)口進(jìn)食同時(shí)存在營養(yǎng)攝入不足的患者建議增加醫(yī)學(xué)膳食補(bǔ)充劑[2-3] 。這些營養(yǎng)補(bǔ)充劑可以提供一部分或大部分一餐所需的能量和蛋白質(zhì)，減輕患者體重下降程度;另外還有助于預(yù)防治療中斷的發(fā)生。但是需注意許多因癌性疼痛而回避進(jìn)食，以依賴補(bǔ)充劑作為攝取能量和蛋白質(zhì)的患者，應(yīng)該鼓勵(lì)他們適當(dāng)進(jìn)行經(jīng)口進(jìn)食。

4.1.1.2鼻飼管補(bǔ)充營養(yǎng)

由于頭頸部腫瘤患者絕大部分在接受放療或放化綜合治療的過程中會出現(xiàn)明顯的黏膜炎、味覺改變、唾液粘稠、惡心及嘔吐等不良反應(yīng)，使得患者極易放棄經(jīng)口進(jìn)食。鼻飼管是最常用的腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑，具有無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，一定程度上可以緩解頭頸部腫瘤患者營養(yǎng)攝入不足、降低治療中斷的頻率和時(shí)間、避免再住院的問題[4]。鼻飼管主要包括鼻胃管和鼻腸管，主要適用于<4周的短期喂養(yǎng)的患者。但是在治療過程中，由于患者已出現(xiàn)黏膜炎、口干、唾液粘稠等不良反應(yīng)，經(jīng)鼻放置導(dǎo)管可能會進(jìn)一步加重上述不良反應(yīng);同時(shí)，由于頭頸部腫瘤患者放療期間需要面罩進(jìn)行體位固定，經(jīng)鼻留置導(dǎo)管可能會因操作不慎影響擺位的準(zhǔn)確性;此外，經(jīng)鼻放置導(dǎo)管存在一定誤吸風(fēng)險(xiǎn)，且導(dǎo)管偏細(xì)容易發(fā)生堵塞，護(hù)理需謹(jǐn)慎。

5 ?小結(jié)

臨床上常用糾正營養(yǎng)不良的方法有腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)。長期使用腸外營養(yǎng)，雖然可滿足熱量需求，但極易忽略了我們的腸道器官，久之導(dǎo)致腸道細(xì)菌感染移位、腸黏膜萎縮、置管周圍感染等反應(yīng)。不利于臨床預(yù)后。而腸內(nèi)營養(yǎng)可直接提供腸細(xì)胞能量，恢復(fù)腸道蠕動，有效降低腸感染的發(fā)生，F(xiàn)arber等[5]研究表明，腸外營養(yǎng)的代謝效應(yīng)不如腸內(nèi)營養(yǎng)。如此腸內(nèi)營養(yǎng)理應(yīng)成為營養(yǎng)治療的首選，當(dāng)腸內(nèi)供給量滿足不了該患者基礎(chǔ)需要量時(shí)可經(jīng)周圍靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充。未來臨床治療技術(shù)在不斷進(jìn)步，營養(yǎng)支持方式也不斷多元化、科學(xué)化。因此我們對頭頸惡性腫瘤患者實(shí)施不同營養(yǎng)支持方式的臨床研究，提高頭頸腫瘤患者的營養(yǎng)不良顯得非常有意義。

參考文獻(xiàn)

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[3] Arends J， Bachmann P， Baracos V， et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients [J]. Clin Nutr，2017，36 （ 1）：11-48. DOI：10.1016 / j.clnu.2016.07.015.

[4] CSCO 腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會.惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療專 家共識 [J]. 臨床腫瘤學(xué)雜志， 2012， 17 （ 1）： 59-73. DOI： 10. 3969 / j.issn.1009-0460. 2012.01.013.

[5] Mcclave SA， Dibaise JK， Mullin GE， et al. ACG clinical guideline： nutrition therapy in the adult hospitalized patient [ J ]. The American Journal of Gastroenterology，2016，111（3） ：315 -334.