有效推行按病種收費政策的策略建議

何佳婧 顧婧

摘 要：按病種收費，作為能夠規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，減輕患者醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)的新型收費方式，已經(jīng)作為醫(yī)療改革的一個重要組成部分在我國開始實行。但推行按病種收費政策是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，應(yīng)用中由于理解不當(dāng)，施行步驟有誤等往往遇到各種問題一致不能達(dá)到預(yù)期的理想效果。本文基于在醫(yī)院工作的實際經(jīng)驗，在針對分析常見典型問題的基礎(chǔ)上，對確保按病種收費政策在我國醫(yī)療系統(tǒng)改革實踐中的順利推行提出了一些有益的建議。

關(guān)鍵詞：按病種收費;醫(yī)療改革;醫(yī)療費用控制

一、按病種收費制度的由來與推行現(xiàn)狀

20世紀(jì)80年代，我國首次引進(jìn)國外關(guān)于DRGS預(yù)支付的相關(guān)概念并在北京對其涉及到的理論領(lǐng)域開展了基本的學(xué)習(xí)研究，但由于當(dāng)時技術(shù)水平與經(jīng)濟(jì)狀況的限制，不能夠完善醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)化，使得配套設(shè)施與相關(guān)政策推行緩慢，直到2006年才由北京重啟了關(guān)于DRGS的系統(tǒng)性研究，在醫(yī)院的完善試點推行，該次試點推行，也成為了之后我國各試點開展的寶貴經(jīng)驗[1]。從試點運行效果來看，按病種收費政策減少了不必要的診療流程，降低了相關(guān)的醫(yī)療成本，提高了醫(yī)療資源的利用率[2]，因而得到了多數(shù)就醫(yī)患者的支持[3]。但由于我國地區(qū)間實際情況差異較大，醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)化改革進(jìn)程緩慢，地區(qū)間醫(yī)院水平的差異，都阻礙了按病種收費政策的推行。

二、按病種收費政策在我國實踐中的遇到的各類問題

政策的推行是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，實踐中會遇到方方面面的問題，在醫(yī)院的實際工作中，以下是一些常見的典型問題：

目前的收費結(jié)算體系中仍以按服務(wù)項目收費為主，由于培訓(xùn)的不足，費用結(jié)算切換為政策會大幅增加計費難度。在試點實行的過程中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院在治療過程中往往會先按照傳統(tǒng)做法對診療項目逐個逐日收費，只在最終結(jié)算改為按病種收費的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，容易造成單日費用的統(tǒng)計總額與最終結(jié)算得出的費用不符。

試行中還發(fā)現(xiàn)，定點醫(yī)院為了生存和發(fā)展，往往會選擇較為繁瑣的治療流程或者較為昂貴的用藥，以提升藥效完善治療為名，實則為了增加從病人和醫(yī)保機(jī)構(gòu)獲取的醫(yī)療費用，這在很大程度上反映為改用了新的收費方式，醫(yī)療成本卻提升了。按病種收費理論上可以降低醫(yī)療費用，但在推行過程中，如果醫(yī)院對醫(yī)療資源沒有有效的把控，則反而會造成費用的上升。

三、對于有效推行按病種收費政策的策略建議

針對以上的實際問題，這里對政策的推行提出一些有益的建議：

1） ?強(qiáng)化對按病種收費政策的研究

總結(jié)國際上應(yīng)用DRGs 的經(jīng)驗不難看出，DRGs的應(yīng)用首先要求國家醫(yī)療衛(wèi)生體制具備完善的病案資料及病案信息管理系統(tǒng)，需要與國際接軌的統(tǒng)一診斷和手術(shù)編碼以及相應(yīng)的分組軟件。但由于我國各醫(yī)院管理水平的差異和重視程度的不同，目前病案首頁資料缺失，填寫不準(zhǔn)確、不規(guī)范等問題在各醫(yī)院都不同程度的存在，因此我國推行按病種收費的首要難關(guān)便是解決國內(nèi)病案信息不完善、不準(zhǔn)確的問題[4]。

其次需要加強(qiáng)研究水平，建立科學(xué)統(tǒng)一的統(tǒng)計分析方法。國內(nèi)目前在按病種收費研究方面所使用的統(tǒng)計學(xué)方法還比較粗放，不同研究者在進(jìn)行 DRGs 分組研究及對于分組指標(biāo)的評價方面方法不一，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。在疾病產(chǎn)生源頭越發(fā)復(fù)雜的現(xiàn)代社會，出現(xiàn)什么病后再加以研究得出診療手段的方法在時效上已經(jīng)變得落后，通過對疾病源的研究，對可能出現(xiàn)疾病的診療提出治療預(yù)案是按病種收費政策進(jìn)一步改進(jìn)的重要保障[5]。

2）完善醫(yī)院規(guī)章制度

首先需要健全醫(yī)院的評價監(jiān)督及獎懲制度。當(dāng)前的施行狀況下，單病種收費方式在大多數(shù)病種案例中都并未被很好地應(yīng)用起來，反映為同一病種的多個案例在化驗費、治療費數(shù)額上都有較大波動，在不同醫(yī)院，不同科室的平均治療費用也存在較大差異。因而，建立健全的評價監(jiān)督及獎懲制度是有效施行按病種收費的重要保障，在合理的監(jiān)督反饋機(jī)制約束下嚴(yán)格實行病種臨床路徑管理，才能合理控制各項費用，使病種實際費用與定額標(biāo)準(zhǔn)費用趨于一致[6]。

其次需要提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的職業(yè)水平和服務(wù)質(zhì)量。按病種收費政策推行需要具體實施者擁有較高的職業(yè)水平和職業(yè)素養(yǎng)，不僅需要醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者提高思想認(rèn)識，也需要政府部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者要加強(qiáng)宣傳力度。提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的職業(yè)水平和服務(wù)質(zhì)量并非單純僅是專業(yè)技能的提升，它是一種全方面的要求，需要專業(yè)的研究和培訓(xùn)團(tuán)隊。在政策的實施過程中，如何在有限的經(jīng)費下制定出政府、社會、醫(yī)院、患者都認(rèn)可的收費標(biāo)準(zhǔn)，是個橫跨醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會學(xué)、法學(xué)等多個專業(yè)領(lǐng)域方面的龐大課題，必須由出色的管理者和研究人員在政府的支持與醫(yī)院的配合下進(jìn)行。這里應(yīng)由政府牽頭組建跨專業(yè)、跨崗位的按病種收費工作領(lǐng)導(dǎo)組和研究組，建立專門的計劃吸收培養(yǎng)相關(guān)的研究和管理人才，同時建立政策推行的實施協(xié)作機(jī)制。

3） 加強(qiáng)政府管控與技術(shù)支持

堅持進(jìn)一步強(qiáng)化政府在醫(yī)療付費改革中的領(lǐng)導(dǎo)地位和主導(dǎo)作用。按病種收費是一項重大的衛(wèi)生改革舉措，需要政府在宏觀層面上加強(qiáng)統(tǒng)籌，因而需要繼續(xù)發(fā)揮政府在加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、增加投入、制定政策、嚴(yán)格監(jiān)管等方面的主導(dǎo)作用，逐步完善醫(yī)療價格定價機(jī)制、醫(yī)院投入—產(chǎn)出及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)療質(zhì)量保證機(jī)制、醫(yī)院管理者分配、激勵和約束機(jī)制，醫(yī)療保險診斷審核和療效評價機(jī)制，使收費方式改革走可持續(xù)發(fā)展之路。

在此之中，不可忽視的重要環(huán)節(jié)包括統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)，完善醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)，只有統(tǒng)一全國臨床術(shù)語、編碼、分組標(biāo)準(zhǔn)，建立完善的醫(yī)療信息共享系統(tǒng)，才有可能實現(xiàn)各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)的順利對接，為解決醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析、醫(yī)療保險審核與報銷、新農(nóng)合跨省結(jié)算等問題提供堅實的基礎(chǔ);整合醫(yī)療資源，加強(qiáng)相互協(xié)作，醫(yī)療資源的管理涉及到政府多個相關(guān)職能部門，推行按病種收費方式的改革需要衛(wèi)生計生行政部門、醫(yī)療保險主管部門、發(fā)改委和財政等多部門的協(xié)同參與和密切配合，應(yīng)當(dāng)切實建立多部門聯(lián)合協(xié)調(diào)的工作機(jī)制，保障改革的明確分工和協(xié)同推進(jìn);支付方式改革先行，推動醫(yī)改全面展開，支付方式直接影響醫(yī)療服務(wù)利益相關(guān)者的行為，對醫(yī)療費用、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療保險資金使用的效益均產(chǎn)生影響，在承認(rèn)現(xiàn)存利益格局的前提下，通過經(jīng)濟(jì)杠桿使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的醫(yī)治出發(fā)點由增加環(huán)節(jié)過度診療轉(zhuǎn)為主動控制費用節(jié)約成本，才能推動改革的順利進(jìn)行。

綜合考慮以上各項策略建議，結(jié)合實際情況推進(jìn)理論、政府、醫(yī)院各相關(guān)方面的改革與提升，才能充分發(fā)揮按病種收費新政策的優(yōu)點，從而在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下全面提升醫(yī)療資源的利用效率，達(dá)到政策推行的預(yù)期目標(biāo)，進(jìn)而帶動醫(yī)療改革的其他方面，盤活全局。

參考文獻(xiàn)：

[1]成發(fā)改收費[2017]1056號.關(guān)于市級公立醫(yī)院按病種收費有關(guān)問題的通知.

[2]胡慶慧.關(guān)于公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制的實踐和探討.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2017，Vol.28（6）：123-125.

[3]戴明峰，孟群.“十三五”期間我國衛(wèi)生總費用預(yù)測.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2017，Vol.34（2）：263-265.

[4]王萍，李麗軍.醫(yī)療費用增長與控制政策研究.宏觀經(jīng)濟(jì)研究，2013，4：14-19.

[5]唐劍，陳武朝*，王桂榕. 疾病診斷相關(guān)分組（drgs）研究及應(yīng)用.中國病案.2014，15（2）：36-38.

[6]衛(wèi)辦醫(yī)政函[2009]425號.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知.

作者簡介：

何佳婧（1991.4-），漢族，女，四川成都人，四川大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院碩士研究生，研究方向：公共經(jīng)濟(jì)與政府管理。

顧婧（1980-），漢族，女，江蘇揚州人，管理科學(xué)與工程博士，理學(xué)碩士，理論經(jīng)濟(jì)學(xué)博士后，四川大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，金融系教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：供應(yīng)鏈金融、創(chuàng)業(yè)金融、行為金融。