劉國濤，王 軍

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381）

流行病學研究表明，中國現有約1.14億糖尿病患者，糖尿病足潰瘍（DFUs）發(fā)病率為19%～34%，50歲以上糖尿病患者1年內新發(fā)DFUs的發(fā)生率為8.1%，治愈后患者1年內新發(fā)DFUs的發(fā)生率為31.6[1]。其治療周期長，截肢率高，創(chuàng)面愈合緩慢，帶來巨大的醫(yī)療資源壓力和經濟損失，嚴重影響著患者的生存質量，同時其治療也給患者及其家庭帶來巨大的經濟負擔。

DFUs的發(fā)病機制尚未明確，目前認為高血糖損傷終末動脈、局部感染、炎癥與DFUs的發(fā)生發(fā)展密切相關，其中炎癥反應貫穿DFUs發(fā)病的始終，抑制炎癥反應為治療DFUs的重要手段之一。其中，細胞因子信號傳導抑制因子家族蛋白（SOCS）參與的蛋白酪氨酸激酶（JAK）/信號轉導和轉錄活化因子（STAT）通路被大多數細胞因子用于信號轉導，并受到多種分子的調控，在DFUs的發(fā)生發(fā)展中起到了重要的作用?！叭ジ隆敝兴帉FUs具有很好的療效，明確其作用機制有助于推動“去腐生新”中藥在DFUs上的廣泛應用。本文作者查閱近年文獻，以SOCS通路為切入點，首先介紹SOCS與DFUs的關系，其次對近些年來有關中醫(yī)藥治療DFUs的報道進行綜述。

1SOCS通路在DFUs治療中的可能機制

DFUs患者局部常伴有嚴重的細菌感染，可導致急性和慢性炎癥，導致創(chuàng)面難以愈合[2]。先天免疫是通過模式識別受體，特別是toll樣受體（TLRs）對細菌保守分子模式的識別來抵御細菌病原體入侵的第1種防御機制。TLRs識別不同的病原體相關分子模式，這些模式通過誘導一些炎癥基因的表達在先天性免疫反應中發(fā)揮關鍵作用[3]。SOCS家族是微生物致病菌誘導細胞因子信號轉導的中樞調節(jié)因子之一，主要通過抑制JAK/STAT信號轉導通路的激活來實現[4]。

SOCS是調節(jié)細胞因子信號轉導的經典負反饋系統(tǒng)的一部分，包含SOCS1至SOCS7。SOCS1至SOCS6都可以識別ECS（Elongin BC-CUL2/5-SOCS-box蛋白）E3泛素連接酶復合物，并介導目標蛋白的泛素化和隨后的蛋白酶體降解；SOCS7則負責調節(jié)信號級聯[5]。SOCS1通過與JAKs結合，抑制JAK激酶活性，下調細胞內所有JAK/STAT3信號傳遞并促進炎癥細胞浸潤，導致炎癥期延長[6]。SOCS2主要參與調控生長激素/胰島素樣生長因子1（IGF1）信號通路，可能參與后期神經修復[7]。SOCS3可特異性與JAK2結合，抑制其激酶活性，作為抗炎調節(jié)因子抑制STAT3的激活，介導白細胞介素（IL）-6信號轉導調控巨噬細胞的轉型，并參與促紅細胞生成素、胰島素、IL-12、粒細胞集落刺激因子和瘦素受體在內的酪氨酸激酶受體結合，抑制細胞因子信號轉導，同時調節(jié)T輔助2型細胞介導的過敏反應的發(fā)生和維持，從而抑制創(chuàng)面愈合[8]。SOCS4和SOCS5通過介導酪氨酸磷酸化表皮生長因子（EGF）及其受體的降解抑制EGF信號傳導，導致創(chuàng)面愈合延遲[9]。SOCS5還可以通過抑制促進分化為Th2表型的IL-4信號通路參與調節(jié)T輔助細胞分化。此外，SOCS5可以促進角質形成細胞在愈合階段的遷移和增殖[4]。SOCS6通過泛素化酪氨酸磷酸化受體和SOCS3共同調節(jié)酪氨酸降解。SOCS7通過胰島素受體底物1（IRS1）泛素化和蛋白酶體降解在胰島素信號和葡萄糖穩(wěn)態(tài)中的功能，抑制催乳素、生長激素和瘦素的信號傳導，通過阻止STAT3和STAT5的激活，將他們隔離在細胞質中，減少他們與脫氧核糖核酸（DNA）的結合。

FENG等[10]在角質形成細胞（HaCaT）和內皮細胞（HECV）中檢測到SOCS3的過度表達和SOCS4基因敲除突變株，研究發(fā)現過度表達SOCS3可顯著降低HaCaT角質形成細胞的增殖率，增強HECV細胞的小管形成能力；SOCS4基因敲除顯著減少HaCaT遷移和HECV細胞微管形成，抑制SOCS4，影響HaCaT和HECV細胞對EGF和轉化生長因子-β（TGF-β）的反應性，導致HaCaT磷酸化蛋白表達失調。表明DFUs創(chuàng)面愈合與SOCS3和SOCS4關系密切，SOCS家族在傷口愈合過程中作為一種新的干預靶點治療慢性傷口。

2 DFUs與臨床外用療法

西醫(yī)學通過調控機體代謝、改善微循環(huán)、支持療法和外用產品治療DFUs[11]，其外用療法大致可以分為兩步：先清創(chuàng)后促愈?！鹅`樞·癰疽》曰：“發(fā)于足指，名曰脫疽。其狀赤黑，死，不治；不赤黑，不死，治之。不衰，急斬之，不則死矣?！泵鞔αS認為：“夫腐肉者，惡肉也。大凡癰疽瘡腫潰后，若有腐肉凝滯者，必取之，乃推陳致新之意。”因此可以將西醫(yī)學中的清創(chuàng)看作去腐，促愈等同于生新。

2.1 DFUs與清創(chuàng)術 清創(chuàng)術多用于DFUs合并感染患者，在保證下肢血液供應的同時及時清除壞死組織，可以有效改善感染狀態(tài)及預后[12]。最早使用的清創(chuàng)術是銳性清創(chuàng)，使用手術器械快速清除壞死組織，然而這種方法不適用于凝血功能差的患者，同時也會引起DFUs周圍組織持續(xù)性壞死，造成創(chuàng)面面積擴大，不利于創(chuàng)面修復，甚至導致截肢[13]；生物清創(chuàng)（MDT）可以在清除壞死組織的同時盡可能保留正常組織，避免了銳性清創(chuàng)帶來的新損傷[14]。雖然近來研究表明MDT可以抑制DFUs創(chuàng)面微生物，但是沒有直接證據證明MDT可以促進創(chuàng)面愈合[15]；MDT治療也不適用于缺血性DFUs及靠近大血管的創(chuàng)面，最大的障礙是蛆蟲的商品化和醫(yī)患人員的接受程度[16]；化學清創(chuàng)采用外源性酶類濕敷創(chuàng)面，選擇性清除DFUs壞死組織控制感染，不足之處是清創(chuàng)速度慢、有一定pH適用范圍，在一定程度上會損傷正常組織[17]；自溶清創(chuàng)通過形成密閉濕潤環(huán)境完成機體自身的清創(chuàng)程序，不足點在于清創(chuàng)速度慢，不適用于感染創(chuàng)面[18]；低頻超聲清創(chuàng)（UDT）采用生理鹽水作為超聲能量載體，利用空化效應去除DFUs創(chuàng)面壞死組織以及微生物，不足在于為非選擇性清創(chuàng)，有一定幾率殺傷正常組織[19]。

2.2 DFUs與創(chuàng)面促愈 DFUs清除創(chuàng)面壞死組織控制感染后，使用外源性生長因子可以促進創(chuàng)面上皮化和肉芽生長，不足是長時間應用外源性生長因子，表面形成纖維素膜反而影響創(chuàng)面生長[20]；富血小板血漿（PRP）和富白細胞-血小板纖維蛋白（LPRF）利用DFUs患者自身的濃縮血小板形成天然支架，釋放多種因子促進創(chuàng)面愈合，不足是要求創(chuàng)面沒有嚴重感染和壞死組織[21-22]；自體干細胞可以通過促進下肢血管新生改善肢體血循環(huán)以達到治療目的，不足是自體干細胞數量較少，受患者自身因素影響較大[23]；新型敷料通過改變敷料材質、結構具有很好的保濕效果，不足是不同的敷料適應范圍有限且價格昂貴[24]。

3 中醫(yī)藥治療DFUs的研究現狀

傳統(tǒng)療法在注重“整體”同時，認為應該重視外治，《醫(yī)學源流》有“外科之法，最重外治”之說，DFUs的中醫(yī)內外治法結合西醫(yī)學更符合臨床分型論治的實際需要。現代研究發(fā)現DFUs患者因高血糖免疫功能下降，常伴有細菌、真菌的感染，并導致局部炎癥加重[25]，單純使用西醫(yī)療法容易導致耐藥菌的產生和免疫功能紊亂；中醫(yī)學認為抗生素類藥物多為苦寒之品，多傷脾胃，加上創(chuàng)面蛋白流失，更容易導致組織持續(xù)性壞死，創(chuàng)面惡化。明代陳實功《外科正宗》認為脫疽的特點就是足指筋肉潰腐同時五臟機能衰敗。治療脫疽遵循的原則是盡快切除腐肉和潰壞的足指，并用頭發(fā)絲纏繞患指末節(jié)防止毒氣攻延擴散，使用蟾酥餅加艾灸使局部腐肉枯干，再順勢去掉患指，內服滋腎水、養(yǎng)氣血、健脾安神藥促進創(chuàng)面愈合。清代高秉鈞《瘍科心得集》中提到脫疽用藥時指出：“蓋用藥攻，則患在偏僻之處，氣血罕到，藥難導達；況攻毒之劑必先傷脾胃，反損元氣。”使用隔蒜灸殺毒去腐，內服八味丸培補元氣以促進愈合。現代中醫(yī)外科界認為脫疽病機為本虛標實，具有腐肉難去、新肌難生的特點，并提出治療原則：固本箍毒，去腐生新。中醫(yī)“去腐”常用的“蠶食清創(chuàng)術”是依據患者臨床辨證分型而采取的清除腐肉的措施，能最大化地保留肢體功能，避免了現代清創(chuàng)術容易加重損傷的不足[26-27]。中醫(yī)“生新”不僅僅是指創(chuàng)面有新肉長出，更重視通過化瘀補虛顧護胃氣為創(chuàng)面長肉提供基礎[28]。近些年來，中醫(yī)藥在糖尿病和DFUs治療中取得了令人矚目的療效[29-31]，研究中醫(yī)藥治療DFUs已成為當今的熱點之一。

3.1 中醫(yī)對糖尿病及DFUs的論述 糖尿病在中醫(yī)屬消渴范疇，《靈樞·本臟》言：“脾脆，則善消癉易傷?！泵鞔w獻可《醫(yī)貫·消渴論》云：“脾胃既虛，則不能敷布津液故渴?！鼻宕鷱堝a純在《醫(yī)學衷中參西錄》中提出消渴病“皆起于中焦而及于上下”。脾虛是消渴發(fā)病的病機，《素問·痿論》很早提出：“脾主身之肌肉?！敝嗅t(yī)學認為消渴病多因過食肥甘厚味所致，肥甘之品最易損傷脾胃，濕濁內生，氣血不暢四肢肌肉失養(yǎng)，濕熱日久化熱致瘀熱痰毒積聚，以致骨枯肉腐。DFUs病機為本虛標實，本虛是以脾虛為主，標實則指因虛而致瘀熱，病位在筋、脈、血、肉。本病始于消渴，緣于脾虛，陰陽失調，陰虛火毒熾盛，熱灼津液，血行失常，瘀阻脈道，日久皮肉脈絡閉塞，肉腐成膿，遂成本病。

明代薛立齋認為：“夫肌肉，脾之所主也，潰后收斂遲速者，乃氣血盛衰使然。蓋生肌之法，當先理脾胃，助氣血為主，則肌肉自生?！薄锻饪普凇ぐb疽治法總論》記載：“潰膿之后，五臟虧損，氣血大虛，法當純補。諸瘡皆因氣血凝滯而成，切不可純用涼藥，冰凝肌肉，以致難腐難斂，當用溫暖散滯行瘀，拔毒活血之藥為妥?！北砻鲀扔衅⑻摵屯庥叙龈虳FUs關系密切，去腐需外用拔毒活血之藥，生新需要補脾生新類藥物?，F代研究表明內服補脾生新類藥物（托里消毒散、八珍湯等）以及外用含汞制劑（九一丹、五五丹）、生肌玉紅膏等可以很好促進糖尿病性創(chuàng)面的修復過程[32-34]。

3.2 DFUs的中醫(yī)藥治療及可能機制 目前，中醫(yī)診療指南中將DFUs分為4種臨床證型并給予了相應的方藥。中醫(yī)辨證外治法的使用主要依據創(chuàng)面膿腐的量、色、筋骨損傷程度、創(chuàng)面的紅腫范圍和肉芽的有無及表現分為去腐期和生肌期，并依據辨證提倡使用不同的治療調護手段[35]。陳欣欣[36]臨床研究中將中藥足浴用于44例DFUs早期無創(chuàng)面患者，發(fā)現觀察組患者的治療總有效率為75.0%，對照組患者治療總有效率為97.7%，認為中藥足浴可以有效地促進足部感覺神經功能的恢復，提高患者生活質量。Wang等[37]研究針灸療法對高危DFUs患者的影響，并使用2型糖尿病生活質量量表對兩組患者干預前、干預結束時、干預后3個月和干預后6個月進行評價，發(fā)現干預后兩組患者振動覺閾值和生活質量均有所改善，觀察組的效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）。陳紅英等[38]將92例0級DFUs患者分為治療組和對照組，治療組在前列地爾注射液治療基礎上進行活血化瘀中藥離子導入治療，連續(xù)治療15 d后進行體征評分，結果治療組總有效率為97.83%，對照組總有效率為82.61%，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2～3級的DFUs患者多伴有創(chuàng)面的感染，臨床研究認為在感染局限的情況下可采取“蠶食清創(chuàng)法”，逐步清除壞死組織并結合中藥外敷。闕華發(fā)[39]認為早期（炎癥壞死期）局部紅腫糜爛，肉腐筋爛，表現為濕熱毒盛，宜清熱解毒祛腐為主，外用金黃散箍圍治療，可用復方黃柏液清洗創(chuàng)面后，將涂有九一丹或復方黃柏液浸濕的紗條放入竇道引流及外敷；中期（肉芽增生期）：邪正交爭，瘡面分泌物少，異味輕，肉芽漸紅，以紅油膏、京萬紅軟膏等外敷祛腐生肌。谷涌泉[40]認為腐肉去除干凈后，肉芽嫩紅，應以生肌玉紅膏、生肌象皮膏等生肌長皮為主，可以更快促進創(chuàng)面愈合。黃仁燕等[41]將90例2～3級的DFUs患者隨機分為試驗組和對照組，兩組患者在基礎對癥治療的基礎上采用不同外治方案治療2個月，試驗組根據患者創(chuàng)面情況采用清筋術、蠶食術等中醫(yī)外治法進行清創(chuàng)，局部結合辨證使用塌漬術、中藥箍圍術和填充紫朱軟膏并結合肉芽情況采用纏縛、搔刮術、割切術等對創(chuàng)面處理，對照組采用雙氧水、生理鹽水沖洗后，高滲鹽水紗布濕敷，外用貝復濟噴劑結合清創(chuàng)術，治療后，試驗組在膿液量、膿液色、肉芽顏色、周圍皮溫、疼痛感、創(chuàng)面面積方面積分均顯著優(yōu)于對照組，中醫(yī)特色外治方案能明顯緩解患者疼痛，改善瘡面膿液分泌，改善局部溫度差異，促進創(chuàng)面愈合。

隨著對DFUs的深入研究，越來越多的結果表明DFUs患者創(chuàng)面愈合延遲與IL-6和IL-10等的表達密切相關[42-44]。研究發(fā)現促炎細胞因子IL-6與創(chuàng)面愈合延遲程度一致，創(chuàng)面IL-6水平越高愈合需要的時間越長[45]。隨后，Afarideh的臨床試驗結果也表明：從健康對照組到DFUs組，血清中IL-6的表達顯著升高[46]。Dhamodharan等[47]發(fā)現DFUs患者創(chuàng)面愈合水平和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、IL-10家族細胞因子呈正相關，與IL-6受體家族呈負相關。近來研究發(fā)現，SOCS在炎癥過程的負調控中起著重要作用，尤其是高血糖狀態(tài)下[48]。SOCS是細胞因子或激素信號的負調節(jié)因子，通過抑制STAT3積極調節(jié)炎癥反應，STAT3在細胞因子（IL-6家族、IL-10）和生長因子刺激下觸發(fā)多種基因表達，因此在許多涉及抗炎/促炎反應、細胞生長和細胞凋亡的細胞生物學過程中起著關鍵作用[49]。同時，越來越多的研究表明中藥可以調控SOCS表達，這可能是中藥能夠促進DFUs患者創(chuàng)面愈合的重要機制之一[50-52]。中藥促進DFUs患者創(chuàng)面愈合的機制見圖1。

圖1 中藥促進DFUs患者創(chuàng)面愈合的機制

4 結語與展望

與正常創(chuàng)面相比，DFUs創(chuàng)面愈合涉及更多的信號通路以及細胞因子。SOCS通路在DFUs愈合過程中發(fā)揮了重要作用，中醫(yī)藥基于JAK/STAT通路對DFUs等慢性創(chuàng)面進行了一定量的研究。上述通路著眼于DFUs局部炎癥表達過度，導致免疫環(huán)境紊亂，腐肉難去創(chuàng)面難以愈合。通過一定干預調控局部炎癥，促進生長類因子釋放并發(fā)揮作用才能達到生新的效果。中藥提取成分多用于研究對特定細胞SOCS1、SCOS3、SCOS4的影響，多為抗炎方面的研究，促愈研究相對較少。臨床治療DFUs常用解毒佐以扶正類藥物（如黃柏、黃芪）、活血化瘀藥（川芎、紅花）等中藥復方，但是促進DFUs創(chuàng)面愈合的具體機制停留在相關蛋白含量水平，對蛋白之間相互作用的關鍵靶點研究較少。因此，精準深入地研究中醫(yī)藥通過JAK/STAT促進DFUs愈合機制尤為重要，可以為“去腐生新”理論提供更多的依據。