翁湘濤, 王樹聲, 古熾明, 李思逸, 甘 澍
尿石癥是泌尿系疾病常見的病種之一,我國(guó)已成為世界上三大高發(fā)地區(qū)之一,尤其在嶺南地區(qū),其發(fā)病率已高達(dá)5%~10%[1-2]。上尿路結(jié)石西醫(yī)首選手術(shù)方式治療,但有研究表明,尿石癥患者治愈后若不做任何治療與處理,其10年和15年復(fù)發(fā)率高達(dá)50%和75%,終生復(fù)發(fā)率仍可高達(dá)30% 以上[3-4]。
尿石癥在中醫(yī)屬于“石淋”、“砂淋”的范疇,如《金匱要略心典》中記載:“淋病有數(shù)證,小便如粟狀者,即石淋也……?!蹦蚴Y的成因至今尚未完全清楚,中醫(yī)認(rèn)為,腎虛膀胱熱是其總屬病機(jī)。王樹聲教授是中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)泌尿外科專業(yè)委員會(huì)主任委員,全國(guó)首批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人,從醫(yī)三十余年,長(zhǎng)期致力于尿石癥中西醫(yī)結(jié)合防治研究,對(duì)于尿石癥的中醫(yī)分期論證治療具有獨(dú)到的見解。然而,目前對(duì)于王教授的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)僅見于少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道,研究深度不足,缺乏深層次的數(shù)據(jù)挖掘和分析研究。因此,本文首次采用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件,對(duì)王教授治療尿石癥的有效處方進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和深度分析,并取得初步成果,為尿石癥的中醫(yī)治療提供新的思路,具有重要的臨床價(jià)值。
1.1 處方來(lái)源 收集2016年1月—2018年12月廣東省中醫(yī)院王樹聲教授診治上尿路結(jié)石患者的治驗(yàn)處方304首。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《2014版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[5],中醫(yī)癥候分類參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合泌尿外科協(xié)會(huì)2008年制定的《尿石癥中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范》[6]。
1.3 篩選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者的年齡15~65歲;(2)符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)原發(fā)性疾病,結(jié)石的最大直徑0.5~1 cm。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有心、肝、腎及造血等系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾??;(2)伴隨前列腺增生或腫瘤等泌尿系疾病引起小便不適的患者;(3)長(zhǎng)期服用其他鈣通道阻滯劑或非甾體類、硝酸甘油類藥物者;(4)缺乏完整的中醫(yī)四診信息等病案資料。
1.4 資料錄入 將符合要求的醫(yī)案進(jìn)行信息標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)處理后,將上述處方錄入中醫(yī)藥傳承輔助平臺(tái)系統(tǒng)v2.5(Traditional Chinese Medicine Inheritance Support Platform,TCMIPS v2.5)的“臨床采集”模塊。數(shù)據(jù)錄入由兩位研究者進(jìn)行錄入后進(jìn)行交叉核對(duì),以確保原始資料的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。
1.5 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理 對(duì)原始病歷資料中的個(gè)別錯(cuò)別字、口語(yǔ)化醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行修正。參考《中藥學(xué)》[7]及2015年版《中國(guó)藥典》[8]對(duì)中藥名進(jìn)行統(tǒng)一。比如熟附片規(guī)范為附子、廣金錢草規(guī)范為金錢草等。
1.6 數(shù)據(jù)分析 采用TCMIPS V2.5版的統(tǒng)計(jì)報(bào)表系統(tǒng)對(duì)患者的基線資料和中藥四氣五味歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),通過數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)對(duì)所納入的方劑進(jìn)行深度挖掘分析,主要包括藥物頻次統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和復(fù)雜層次熵聚類分析。
本研究首次篩選共獲得處方373張,進(jìn)行二次篩查后剔除同一病人,同一治療時(shí)間段內(nèi)重復(fù)或高度相似的處方,最后共獲得304張有效處方。
2.1 證型分布統(tǒng)計(jì) 對(duì)304張?zhí)幏降闹嗅t(yī)證型診斷進(jìn)行分類,結(jié)果如下,腎氣虧虛證共115次(37.83%),腎陰虧虛證86次(28.29%),濕熱下注證59次(19.41%),氣滯血瘀證44次(14.47%)。
2.2 藥物頻次統(tǒng)計(jì) 采用TCMIPS v2.5中“數(shù)據(jù)分析”板塊的藥物頻次統(tǒng)計(jì)功能,對(duì)所納入304張?zhí)幏竭M(jìn)行分析,結(jié)果如下。共涉及97味中藥,累計(jì)藥物頻次為4715次,每張?zhí)幏狡骄兴幘鶖?shù)為15.5。根據(jù)藥物使用頻次進(jìn)行排序,頻次大于50的藥物共32味,其中頻次較高依次是牛膝、黃芪、金錢草、甘草、雞內(nèi)金、杜仲等。詳見表1。
表1 出現(xiàn)頻次≥50次的藥物
2.3 藥物性味、歸經(jīng)統(tǒng)計(jì) 對(duì)所納入處方的藥物性味和歸經(jīng)進(jìn)行分析,其中四氣以寒性、溫性、平性等中藥使用頻次較多;五味以甘、苦味的中藥使用頻次較多。藥物歸經(jīng)方面,以入肝、腎、脾三經(jīng)的藥物為主,膀胱、肺、胃、心四經(jīng)的藥物次之。四大證型藥物歸經(jīng)分別以入脾腎經(jīng)、肝腎經(jīng)、肝與膀胱經(jīng)和肝脾經(jīng)為主。詳見表2~4。
表2 藥物性味分布
表3 藥物歸經(jīng)分布
表4 各證型用藥特點(diǎn)
2.4 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 采用TCMIPS v2.5中“數(shù)據(jù)分析”板塊的組方規(guī)律功能,設(shè)置支持個(gè)數(shù)為150,置信度為0.95,分析藥物間的關(guān)聯(lián)性。初始獲得46個(gè)常用藥對(duì)組合,人工剔除包含甘草的組合后,最終獲得30個(gè)藥對(duì)組合和25個(gè)核心組合,共包含9味中藥,分別是金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、黃芪、杜仲、威靈仙、牛膝、澤瀉和茯苓。詳見表5、表6和圖1。
表5 方劑中出現(xiàn)頻次≥150次以上的藥物組合
表6 方劑中藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則(支持度個(gè)數(shù)≥150,置信度≥0.95)
圖1 用藥關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)展示
2.5 熵聚類分析 采用TCMIPS v2.5 中“數(shù)據(jù)分析”板塊的新方分析功能,設(shè)置相關(guān)度為8,懲罰度為2,進(jìn)行藥物聚類分析,得到4313對(duì)有關(guān)聯(lián)度的藥對(duì),關(guān)聯(lián)系數(shù)>0.03的藥對(duì)共36對(duì)(甘草除外)。在復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的基礎(chǔ)上,演化出9個(gè)新方組合。詳見表7和圖2。
表7 基于熵層次聚類的新處方
圖2 新處方網(wǎng)絡(luò)示意圖
3.1 病因病機(jī) 腎為水臟,主津液,與膀胱相表里,腎氣虛則蒸騰作用失常,膀胱氣化不利,水液不能升清降濁,留滯下焦,日久化熱,煎熬水液,煉液成石。濕熱久蘊(yùn)下焦最易耗傷陰津,損傷脾腎陽(yáng)氣,進(jìn)而影響體內(nèi)水液運(yùn)化轉(zhuǎn)輸、蒸騰氣化無(wú)序,虛熱煎灼尿液,損傷絡(luò)脈,致濕熱、瘀血、氣滯混雜交結(jié)成濁毒,停留下焦。王教授也認(rèn)為,腎虛為本、濁毒留戀是當(dāng)代尿石癥的主要病因病機(jī)[9],治療上提倡采用通淋固本法,構(gòu)建補(bǔ)氣、養(yǎng)陰、溫陽(yáng)、清熱、祛濕、活血、行氣等“七位一體”的綜合性治療。通過證型的分布情況和藥物歸經(jīng)特點(diǎn)來(lái)看,尿石癥患者多有腎氣不足和腎陰虧虛。王教授認(rèn)為,尿石癥的發(fā)病除了與高嘌呤、高脂肪等偏倚飲食結(jié)構(gòu)和內(nèi)分泌失調(diào)等因素相關(guān)[10],還與個(gè)人的體質(zhì)關(guān)系密切。其團(tuán)隊(duì)采用中醫(yī)體質(zhì)研究證實(shí),陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)和痰濕質(zhì)等體質(zhì)是結(jié)石易感人群[11-12]。
3.2 性味歸經(jīng) 從藥性統(tǒng)計(jì)看,以寒性藥、溫平藥和平性藥使用頻率最高;從藥味統(tǒng)計(jì)看,以甘味藥和苦味藥使用頻率最高;體現(xiàn)王教授用藥以寒溫并用、平補(bǔ)平瀉類藥物為主。王教授認(rèn)為,尿石癥的病機(jī)多虛實(shí)夾雜,正氣損耗為本,濁邪滯留為標(biāo),治療上應(yīng)審時(shí)度勢(shì),攻補(bǔ)有度,才能因勢(shì)利導(dǎo),使?jié)嵝敖刀龤獠粋Y(jié)石自除。腎氣虧虛者,當(dāng)以辛甘平補(bǔ)為主,佐以甘寒輕瀉濕熱;腎陰不足者,當(dāng)以咸寒滋陰降火為主,注重甘溫補(bǔ)氣;濕熱下注者,當(dāng)以苦寒泄熱為主,輔以甘咸堅(jiān)陰;氣滯血瘀者,當(dāng)以新開苦降為主,佐以酸甘收斂正氣。
從藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)看,肝、腎、脾經(jīng)位居前三。王教授認(rèn)為,尿石癥病變部位在腎與膀胱,臨證用藥當(dāng)注重調(diào)肝健脾。一是調(diào)肝,自古有肝腎同源之說(shuō),兩者藏泄互用,同源互化,腎陰不足者,當(dāng)肝腎同補(bǔ)。肝臟有體陰而用陽(yáng)的生理特性,肝經(jīng)環(huán)繞陰器,肝經(jīng)濕熱則易下注膀胱,當(dāng)氣滯或濕熱為主時(shí),當(dāng)調(diào)肝氣以驅(qū)邪外出。二是健脾,脾和腎為先后天之本,生理上脾得腎氣溫煦則健,腎得脾精濡養(yǎng)則盛,功能上脾主運(yùn)化水液,腎主司二便,尿液的生成有賴于脾氣的運(yùn)輸功能和腎氣的氣化功能。因此,當(dāng)腎氣不足時(shí),健脾亦能補(bǔ)腎,驅(qū)邪而不傷正。
3.3 用藥分析 從藥物頻次統(tǒng)計(jì)看,超過100頻次的藥物有11味,具有補(bǔ)益功效的藥物包括牛膝(254次)、黃芪(243次)、杜仲(211次)、澤瀉(199次)、茯苓(161次)、生地黃(138次)、丹參(114次)。常用的藥物模式包括杜仲→黃芪,茯苓→澤瀉,玄參→生地黃,豬苓→生地黃,丹參→牛膝等王教授根據(jù)淋證腎虛膀胱熱的總屬病機(jī),提倡通淋排石的同時(shí)要時(shí)刻顧護(hù)正氣,用藥上以平補(bǔ)為主,防止?jié)嵝傲魬賉13]。從藥物的功效看,所用補(bǔ)益藥物主要有以下特點(diǎn)。
一是甘溫平補(bǔ)益氣以扶正,如《脾胃論》曰:“脾氣不升則九竅不利”。氣虛無(wú)力是結(jié)石滯留的主要原因,脾腎之氣足,津液輸布有序,氣化得利,才能推石外出[14]。在藥物上善用黃芪和杜仲補(bǔ)益脾腎之氣,黃芪性甘平,補(bǔ)中益氣兼利小便,具有健脾運(yùn)氣而不燥,養(yǎng)胃滋陰而不潤(rùn)的特性;杜仲性甘溫,能補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨,《本草匯言》記載:“下焦之虛,非杜仲不補(bǔ);下焦之濕,非杜仲不利”。同時(shí),氣虛者補(bǔ)氣而不忘行氣,多用白術(shù)、陳皮等健脾理氣,氣滯者用枳殼、柴胡等疏肝理氣。
二是甘淡利水滲濕保真陰,尿液是載石外出的主要載體,尿路下焦?jié)嵝巴獬龅闹匾ǖ馈裥白钜着c熱邪、瘀血等膠著,導(dǎo)致病程纏綿難愈,化濕利水是治療石淋的又一重要治則。王教授臨證用藥上喜用澤瀉、茯苓等藥,澤瀉性甘淡寒,《藥性賦》認(rèn)為澤瀉能利水滲濕,瀉相火而保真陰;茯苓性甘淡平,藥性平和,無(wú)寒熱之偏,能利水健脾而不傷正氣。陰虛火旺者,用豬苓、黃柏以瀉火堅(jiān)陰,腎陰虧虛者,用生地、玄參填補(bǔ)腎水真陰,并佐以黃芪、杜仲等益氣,取陽(yáng)生陰長(zhǎng)之意。
三是治血而不耗血,石淋濕熱蘊(yùn)藉下焦易損傷絡(luò)脈,病程日久,局部瘀血留滯,臨床當(dāng)重視治血[15]。王教授認(rèn)為,治血當(dāng)以養(yǎng)血涼血為主,活血為輔,擅用生地和丹參。生地黃,性甘苦寒,善清熱涼血,又能補(bǔ)腎水真陰之不足;丹參,性苦微寒,能涼血消癰,善降而行血,治療下焦血熱滯留者,又能益氣養(yǎng)血,古人有“一味丹參功同四物”之說(shuō)。氣為血之母,血為氣之帥,血瘀者常伴氣機(jī)不暢,輕者常用藥對(duì)黃芪和牛膝,益氣養(yǎng)血、活血化瘀,并能引邪下行;重者用烏藥、當(dāng)歸、桃仁等行氣祛瘀。
3.4 熵聚類分析 通過無(wú)監(jiān)督的熵聚類分析后,可獲得王教授治療尿石癥的9首新方,與層次分析中各組所得新方進(jìn)行比較后歸類分析。組方1、6、9可用于腎氣虧虛證;組方2、5可用于腎陰虧虛證;組方3、4、7、8可用于濕熱下注證。結(jié)合臨床進(jìn)行分析,組方1主要功效是溫陽(yáng)利水,兼清熱,主要用于脾腎陽(yáng)虛,兼有濕熱或濕濁留置下焦日久,郁熱于內(nèi)。組方6和9較為相似,功效著重健脾益氣,佐以清熱化濕,適用于微創(chuàng)術(shù)后患者或脾虛濕熱者。組方2和5主要功效都是滋陰降火,組方2利水滲濕力強(qiáng)又能溫腎陽(yáng),適用于陰虛濕熱或陰陽(yáng)兩虛兼有下焦熱象者,而組方5滋陰之力最強(qiáng),配伍柴胡以疏肝行氣,適合陰虛兼有氣滯者。組方3、7、8較為相似,都以清熱利濕藥配伍補(bǔ)益藥,重祛邪、護(hù)正氣,適用于辨證為下焦?jié)駸岬捏w虛者;組方4均以清熱藥,其性寒涼,適用于下焦?jié)駸彷^重,癥狀典型者,臨床上謹(jǐn)慎使用。
綜上所述,通過中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件總結(jié)王樹聲教授治療尿石癥的臨證經(jīng)驗(yàn),較為準(zhǔn)確地分析其用藥規(guī)律。臨床中醫(yī)治療尿石癥時(shí),用藥的關(guān)鍵在于“扶正固本”的把握和“祛邪通淋”的權(quán)衡,本文為王教授“益氣固本、清熱通淋”的尿石癥中醫(yī)治療理論提供依據(jù)。