健脾祛濕方對大腸腺瘤患者行內(nèi)鏡下治療后的臨床效果

熊曉杰， 谷云飛

大腸腺瘤是大腸息肉中的一類，主要臨床表現(xiàn)為：黏液血便、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、口苦、里急后重等。根據(jù)病理學(xué)分為：管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤及絨毛狀腺瘤。臨床上常將腺瘤性息肉稱為癌前病變。目前內(nèi)鏡下治療是大腸腺瘤的主要治療手段，但多數(shù)患者術(shù)后臨床癥狀無明顯改善，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高，谷云飛教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，擬此健脾祛濕方治療大腸腺瘤內(nèi)鏡下治療后患者，經(jīng)臨床觀察，對改善患者臨床癥狀及降低復(fù)發(fā)率有明顯療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年8月—2019年9月門診收治的120例大腸息肉患者，均自愿參加本試驗(yàn)，并簽署知情同意書。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)范并經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。全部患者均經(jīng)電子腸鏡診斷為大腸息肉，經(jīng)內(nèi)鏡下行電凝術(shù)或黏膜切除術(shù)（EMR）或黏膜下切除術(shù)（ESD），且術(shù)后病理為腺瘤性息肉。采用隨機(jī)數(shù)字表單盲法將本組120例患者隨機(jī)分為治療組和對照組各60例。治療組男41例，女19例；年齡18～71歲，平均48.2歲，管狀腺瘤56個(gè)、管狀絨毛狀腺瘤14個(gè)、絨毛狀腺瘤5個(gè)，其中行電凝術(shù)42例，EMR術(shù)17例，ESD術(shù)1例；對照組男38例，女22例；年齡21～69歲，平均49.5歲，管狀腺瘤60個(gè)、管狀絨毛狀腺瘤12個(gè)、絨毛狀腺瘤4個(gè)，其中行電凝術(shù)38例，EMR術(shù)20例，ESD術(shù)2例。兩組患者性別、年齡、病理分型及手術(shù)方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照消化疾病學(xué)術(shù)會(huì)議和第九屆國際治療內(nèi)鏡的分型標(biāo)準(zhǔn)，大腸腺瘤的診斷分型為：臨床癥狀:（1）具有腹脹、便血(非痔瘡)、大便習(xí)慣改變、間歇性腹痛以及解黏液便癥狀中的任何一個(gè)或兼有者；（2）結(jié)腸鏡檢査發(fā)現(xiàn)大腸息肉的患者；（3）病理診斷為腺瘤性息肉的患者。由于腺瘤所含絨毛成分不均，根據(jù)其所占比例不同分為三類：管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和混合性腺瘤（管狀絨毛狀腺瘤）。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合以上大腸腺瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）簽署知情同意書，配合診斷治療，依從性好。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)病理證實(shí)腺瘤性息肉已經(jīng)癌變（不包括高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變），非腺瘤性息肉患者（包括增生性息肉、炎癥性息肉、錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉、化生型息肉等）；（2）合并家族性息肉病或其他遺傳性息肉病患者；（3）合并克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎患者、大腸息肉切除術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥，如：穿孔、消化道大出血、生命體征不穩(wěn)定等；（4）合并有嚴(yán)重的心腦血管、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；（5）精神狀態(tài)異常者（如焦慮癥、抑郁癥、精神分裂癥等）；由于智力或行為障礙不能給 予充分知情同意者；（6）為妊娠期或哺乳期婦女；（7）工作環(huán)境經(jīng)常變或其他情況易造成失訪的情況；（8）正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.2.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）受試者的醫(yī)從性較差，無法按時(shí)接受藥物治療或者隨訪的患者；（2）試驗(yàn)期間同時(shí)使用其他類似藥物治療，無法準(zhǔn)確進(jìn)行療效判斷者；（3）因藥物不良反應(yīng)停藥者。

1.3 治療方法 對照組患者經(jīng)內(nèi)鏡下行電凝術(shù)、EMR或ESD后，均常規(guī)予抗生素靜滴3 d預(yù)防術(shù)后感染。治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予健脾祛濕方加減煎服治療，每日一劑，水煎400 mL，分2次早晚溫服，連服3月。主方：黨參15 g，生黃芪30 g，茯苓10 g，豬苓10 g，烏梅30 g，炒蒼術(shù)10 g，炒黃芩10 g，赤芍10 g，山藥15 g，薏苡仁15 g，佩蘭10 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g，陳皮5 g，甘草3 g。兩組患者均于術(shù)后6個(gè)月復(fù)查腸鏡，均由高年資（主治醫(yī)師以上職稱）醫(yī)師采用標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)完成，退鏡時(shí)間不少于8 min，對所有腺瘤的大小、部位、形態(tài)進(jìn)行記錄，并確保初次治療時(shí)所有的腺瘤都被完整切除。

1.4 療效觀察

1.4.1 癥狀判定標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1.4.2 復(fù)發(fā)情況 于術(shù)后第6個(gè)月復(fù)查腸鏡統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。根據(jù)《中國結(jié)直腸癌預(yù)防共識(shí)意見》(2016年，上海），將在確保在初次內(nèi)鏡下治療時(shí)已將所有大腸腺瘤完整切除后，復(fù)查腸鏡發(fā)現(xiàn)原腺瘤的部位或其他部位再發(fā)大腸腺瘤定義為大腸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料以表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后臨床癥狀評分比較 治療前，兩組患者的黏液血便、腹痛、腹脹、便秘、腹瀉、口苦、里急后重的癥狀評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個(gè)月，治療組的癥狀評分與治療前相比均降低（P<0.05），對照組的黏液血便癥狀評分低于治療前（P<0.05），其他癥狀評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見表2。

2.2 兩組復(fù)發(fā)情況比較 隨訪6個(gè)月，治療組復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表3。

表1 癥狀療效評分表

表2 臨床癥狀評分比較

表3 復(fù)發(fā)例數(shù)對比

3 討論

本研究共納入患者120例，其中復(fù)發(fā)共31例，總復(fù)發(fā)率為25.8%，略低于國內(nèi)有關(guān)研究[1]，考慮可能與復(fù)查時(shí)間較短相關(guān)。本研究通過中醫(yī)藥治療預(yù)防大腸腺瘤內(nèi)鏡下治療后復(fù)發(fā)，療效確切，治療組復(fù)發(fā)率15%顯著低于對照組36.7%。兩組患者在入組時(shí)其黏液血便、腹痛、腹脹、便秘、腹瀉、口苦、里急后重方面的中醫(yī)臨床癥狀評分無明顯差異。6月后進(jìn)行再次評估，發(fā)現(xiàn)治療組各項(xiàng)中醫(yī)臨床癥狀評分較術(shù)前均明顯下降（P<0.05）。對照組除黏液血便外，其余中醫(yī)臨床癥狀評分與術(shù)前均無明顯差異?？梢姶竽c腺瘤內(nèi)鏡下治療后口服健脾祛濕方加減中藥湯劑可以有效的改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

目前對大腸腺瘤發(fā)病機(jī)制仍未完全清楚。細(xì)胞生物學(xué)研究認(rèn)為，大腸息肉主要是因?yàn)槟c干細(xì)胞生物學(xué)功能紊亂，導(dǎo)致其自我更新和克隆增殖、分化和凋亡失去平衡，從而形成大腸息肉[2]。分子生物學(xué)研究認(rèn)為，腸干細(xì)胞中P-catenin的過度積聚是導(dǎo)致其過度克隆增殖和腸息肉形成的主要原因，而腸干細(xì)胞中p-catenin的調(diào)節(jié)，又與BMP信號(hào)通路[3]、PTEN信號(hào)通路[4-5]和Wnt信號(hào)通路[6]關(guān)系密切，這3條通路共同調(diào)控腸道干細(xì)胞的增殖和分化，影響著大腸息肉的發(fā)生?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以內(nèi)鏡下治療大腸腺瘤為主，具體內(nèi)鏡下治療方法的選擇需要依據(jù)腺瘤的大小、形態(tài)不同而定，但切除后仍會(huì)出現(xiàn)大腸腺瘤復(fù)發(fā)。

大腸腺瘤在中醫(yī)學(xué)上屬“腸癖”“腸覃”“癥瘕”“泄瀉”“便秘”等范疇。谷云飛教授認(rèn)為，大腸腺瘤性息肉屬于本虛標(biāo)實(shí)，以脾虛為本，濕熱痰濕為標(biāo)，主因素體脾胃虛弱或嗜食肥甘厚味，傷及脾胃，運(yùn)化失常，釀生痰濕，阻滯氣血運(yùn)行，且濕邪郁久化熱，濕熱互結(jié)而成息肉[7]。故本方以健脾祛濕為主要治則。本方以黨參、黃芪為君，健脾益氣；以烏梅、豬苓、茯苓、薏苡仁、炒蒼術(shù)、淮山藥為臣，健脾祛濕；以炒黃芩、赤芍、陳皮、佩蘭、焦山楂、焦神曲為佐，清熱化濕；以甘草為使，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏健脾祛濕之功。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大量研究表明，大腸腺瘤是結(jié)直腸癌的癌前狀態(tài)，癌變率可達(dá)61%。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，本方中黃芪、茯苓、豬苓、赤芍、蒼術(shù)、薏苡仁、陳皮、山楂、甘草均有抗腫瘤作用[8-9]。此外有研究表明，大腸腺瘤的發(fā)生與脂肪的攝入過多及腸道菌群失調(diào)有關(guān)[10]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，本方中黃芪的主要成分黃芪多糖可以顯著降低血清中的總膽固醇和甘油三酯[11-12]；薏苡仁可以增強(qiáng)肝細(xì)胞的LPL與肝酯酶活性，并可以降低蘋果酸脫氫酶的活性，以阻斷脂肪酸合成[13]；山楂的提取物可以顯著降低血清TC,TG以及LDL-C的含量，具有很好的降血脂功能[14]；甘草總黃酮能減少人血漿中膽固醇和甘油三酯的含量[15]。黨參及茯苓分別能明顯增加小鼠腸內(nèi)乳桿菌及雙岐菌的數(shù)量[16]；黃芪的主要成分黃芪多糖除能顯著增加乳桿菌及雙岐菌的數(shù)量外，對腸球菌有明顯抑制作用[17]；山藥淀粉中抗性淀粉可以改善腸道微生物菌群[18]；神曲制品能顯著增加小鼠腸內(nèi)乳桿菌、雙岐菌及擬桿菌的數(shù)量[19]。此外，山藥及蒼術(shù)對腸管的運(yùn)動(dòng)均有雙向調(diào)節(jié)作用[20-22]，故對調(diào)節(jié)患者大便次數(shù)、性狀有明顯療效。經(jīng)臨床應(yīng)用，效果確切，無明顯不良反應(yīng)。