岳肖華， 李晏樂， 王 佩， 譚勇海， 嚴(yán) 偉， 姜紅江

肱骨近端骨折是人體常見的的骨折，發(fā)病率約5%～9%[1]，隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松患者越來越多，相關(guān)研究顯示，未來30年肱骨近端骨折的發(fā)病率將提高3倍[2-3]。臨床上肱骨近端骨折的治療尚未形成統(tǒng)一的診療方案，對(duì)于骨折斷端粉碎、移位明顯的患者往往需要手術(shù)治療[4]。最常采用的手術(shù)治療方案有閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定和切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定，由于前期相關(guān)研究主要以隊(duì)列研究與非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為主，因此關(guān)于這兩種方案的優(yōu)缺點(diǎn)仍存在爭(zhēng)議。本研究通過全面檢索關(guān)于髓內(nèi)釘和鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，對(duì)其臨床療效進(jìn)行Meta分析，為今后肱骨近端骨折治療方案的選擇提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法 檢索范圍：計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Embase、Cochrane Library、萬方、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中文科技期刊（VIP）數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索從建庫(kù)到2019年12月的所有關(guān)于髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。中文檢索詞：肱骨近端骨折、肱骨外科頸骨折、交鎖髓內(nèi)釘、髓內(nèi)釘、鎖定加壓鋼板、鎖定鋼板等詞。英文檢索詞：Proximal humeral fractures、humerus surgical neck fractures、shoulder fractures、bone nails、intramedullary nails、Locking plates、plate synthesis、Randomized controlled trial、RCT 等詞。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象：影像資料檢查診斷為肱骨近端骨折的18～80歲患者，無神經(jīng)血管損傷及肩關(guān)節(jié)脫位，無嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾?。唬?）干預(yù)措施：試驗(yàn)組為髓內(nèi)釘治療，對(duì)照組為鋼板螺釘內(nèi)固定治療；（3）研究類型：國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)中無論是否應(yīng)用盲法，限定中英文文獻(xiàn)；（4）結(jié)局指標(biāo)：至少包含手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分中的一項(xiàng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象基礎(chǔ)資料不明確或存在明顯錯(cuò)誤；（2）文獻(xiàn)中統(tǒng)計(jì)方法不明確無法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析整合；（3）采用自行設(shè)計(jì)的療效評(píng)價(jià)系統(tǒng)或診斷標(biāo)準(zhǔn)，非業(yè)內(nèi)公認(rèn)的評(píng)價(jià)體系的文獻(xiàn)；（4）文獻(xiàn)試驗(yàn)組或?qū)φ战M中包含其他診療方案。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 將檢索文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote X8文獻(xiàn)管理軟件數(shù)據(jù)庫(kù)，系統(tǒng)查重后由2名研究人員分別獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要及全文，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出所需文獻(xiàn)。提取文獻(xiàn)中的基本信息、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分、ASES評(píng)分、VAS評(píng)分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、頸干角。交換互查，如果有出現(xiàn)數(shù)據(jù)不一致，由第3名獨(dú)立研究者進(jìn)行審查核對(duì)，討論后決定結(jié)果。必要時(shí)可與文獻(xiàn)作者取得聯(lián)系，獲得相關(guān)研究資料。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 根據(jù)Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)的治療進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量評(píng)估，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：（1）隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法；（2）分配方案隱藏的實(shí)施；（3）盲法的實(shí)施；（4）結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；（5）選擇性報(bào)告研究結(jié)果；（6）其他偏倚來源。對(duì)每一個(gè)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)分為“低風(fēng)險(xiǎn)”、“高風(fēng)險(xiǎn)”和“未知風(fēng)險(xiǎn)”。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用Review Manager 5.3軟件對(duì)提取的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行Meta分析。異質(zhì)性采用I2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，I2檢＞50%，P＜0.1時(shí)，各研究之間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析；I2檢＜50%，P＞0.1時(shí)，各研究之間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析。計(jì)數(shù)資料使用比值比（odds ratio，OR），計(jì)量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD），并計(jì)算95%可信區(qū)間（CI），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于本次研究納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，所以未進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征 按照規(guī)定的檢索方案，初步篩選文獻(xiàn)488篇，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要及全文，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)最后納入7篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究[5-11]，具體流程圖見圖1。本次研究共納入患者412例，其中使用髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的患者204例，使用鋼板治療的對(duì)照組患者208例。所有納入的文獻(xiàn)基線數(shù)據(jù)一致，具體見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本次研究共納入7例[5-11]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中有1例[8]未描述具體的隨機(jī)方法，2例[6-9]隨機(jī)方法錯(cuò)誤，2例[10-11]描述了分配隱藏及盲法的實(shí)施，2例[6-9]報(bào)道了失訪、脫落及死亡病例，所有文獻(xiàn)[5-11]均未提及有無選擇性報(bào)道觀察結(jié)果，所有文獻(xiàn)[5-11]均不明確是否存在其他偏倚，所有文獻(xiàn)[5-11]基線資料具有可比性，根據(jù)“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具”，評(píng)估結(jié)果見圖2。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 研究結(jié)果

2.3.1 手術(shù)時(shí)間 納入的5項(xiàng)研究[5-9]報(bào)道了手術(shù)時(shí)間，共納入患者296例患者，其中髓內(nèi)釘組147例，鎖定鋼板組149例。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示納入的研究之間有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.00001，I2=92%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示Z=3.13，[MD=–23.60，95%CI(–38.37，–8.82)]，P=0.002，即髓內(nèi)釘和鎖定鋼板治療肱骨近端骨折手術(shù)時(shí)間方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在縮短手術(shù)時(shí)間方面，髓內(nèi)釘組優(yōu)于鎖定鋼板組，見圖3。

圖3 不同研究的手術(shù)時(shí)間比較森林圖

2.3.2 術(shù)中出血量 共有5項(xiàng)研究[5-9]報(bào)道了術(shù)中出血量，共納入患者296例患者，其中髓內(nèi)釘組147例，鎖定鋼板組149例。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示納入的研究之間有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.00001，I2=94%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示Z=4.03，[MD=-47.15，95%CI(-70.11，-24.19)]，P＜ 0.0001，即髓內(nèi)釘和鎖定鋼板在治療肱骨近端骨折術(shù)中出血量方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在減少術(shù)中出血量方面，髓內(nèi)釘組優(yōu)于鎖定鋼板組，見圖4。

圖4 不同研究的術(shù)中出血量比較森林圖

2.3.3 骨折愈合時(shí)間 有4項(xiàng)研究[5,7-9]報(bào)道了骨折愈合時(shí)間，共納入患者246例患者，其中髓內(nèi)釘組122例，鎖定鋼板組124例。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示納入的研究之間有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.00001，I2=95%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示Z=2.40，[MD=–4.28，95%CI(–7.77，–0.78)]，P=0.02，即髓內(nèi)釘和鎖定鋼板在治療肱骨近端骨折骨折愈合時(shí)間方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在縮短骨折愈合時(shí)間方面，髓內(nèi)釘組優(yōu)于鎖定鋼板組，見圖5。

2.3.4 Constant-Murley評(píng)分 納入的3項(xiàng)研究[9-11]報(bào)道了Constant-Murley評(píng)分，共納入患者160例，其中髓內(nèi)釘組78例，鎖定鋼板組82例。異質(zhì)性分析結(jié)果（P=0.15，I2=47%）顯示納入的研究之間有良好的同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，Constant-Murley評(píng)分Z=0.19，[MD=-0.27，95%CI(–3.04, 2.50)]，P=0.85，即髓內(nèi)釘和鎖定鋼板在治療肱骨近端骨折骨折愈合時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖6。

2.3.5 敏感性分析 通過改變研究文獻(xiàn)合并效應(yīng)量統(tǒng)計(jì)分析模型，對(duì)上述研究結(jié)果進(jìn)行了敏感性分析。具體見表2。合并效應(yīng)量統(tǒng)計(jì)分析模型后，各結(jié)局指標(biāo)變化不明顯，最終結(jié)果亦未發(fā)生改變，且結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明上述結(jié)果穩(wěn)定、可靠。

圖5 不同研究的骨折愈合時(shí)間比較森林圖

圖6 不同研究的Constant-Murley評(píng)分比較森林圖

表2 研究結(jié)果可靠性分析

3 討論

肱骨近端骨折是人體常見的骨折之一，多見于老年患者，由于老年患者多伴有骨質(zhì)疏松以及不同患者對(duì)生活質(zhì)量的要求不同，因此在臨床中常采用不同的治療方案。目前針對(duì)肱骨近端骨折常用的手術(shù)方法主要包括鎖定鋼板和髓內(nèi)釘治療。臨床上對(duì)于髓內(nèi)釘或鋼板的選擇尚有爭(zhēng)議[12-13]，且不同的研究顯示的結(jié)果均不一致。

徐生根等[14]通過不同內(nèi)固定方式治療肱骨近端骨折臨床療效滿意。石華峰等[15]通過對(duì)比鋼板與髓內(nèi)釘治療“內(nèi)翻型”肱骨近端骨折的臨床療效，結(jié)果顯示與鋼板內(nèi)固定相比較Trigen髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療“內(nèi)翻型”肱骨近端骨折能獲得更好的臨床結(jié)果且髓內(nèi)釘組創(chuàng)傷更小的同時(shí),并發(fā)癥的發(fā)生率也更少。崔彥江等[16]研究顯示交鎖髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療Neer2、3部分肱骨近端骨折，兩種不同的加固方式均能獲得滿意的臨床效果，但在手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量方面，交鎖髓內(nèi)釘組比鎖定鋼板組優(yōu)勢(shì)更明顯。由于Multiloc髓內(nèi)釘手術(shù)中易損傷岡上肌，影響肩關(guān)節(jié)功能，因此后期學(xué)者對(duì)髓內(nèi)釘?shù)臉?gòu)造進(jìn)行了改良。閆晨晨等[17]通過研究Multiloc髓內(nèi)釘與彎型髓內(nèi)釘治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折，術(shù)后兩組均獲得了滿意的肩關(guān)節(jié)功能，但在術(shù)后肩關(guān)節(jié)并發(fā)癥發(fā)生率方面彎型髓內(nèi)釘優(yōu)于Multiloc髓內(nèi)釘。陳錦濤等[18]通過研究髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的病例對(duì)照試驗(yàn)Meta分析顯示，在手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量方面髓內(nèi)釘組優(yōu)于鎖定鋼板組，在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及肩關(guān)節(jié)功能方面二者無明顯差異。對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者，王宇等[19]研究顯示與鎖定加壓鋼板相比較帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折更具優(yōu)勢(shì)。

循證醫(yī)學(xué)Meta分析是目前臨床中客觀評(píng)價(jià)和解決問題的最佳手段，同時(shí)也能提供最高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[20]。因此對(duì)于如何選擇髓內(nèi)釘或鎖定鋼板治療肱骨近端骨折，本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)手段，對(duì)國(guó)內(nèi)外對(duì)比研究髓內(nèi)釘和鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行研究，最終納入7項(xiàng)研究，Meta分析結(jié)果顯示：（1）采用髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間方面優(yōu)于鋼板組，提示髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折更具技術(shù)優(yōu)勢(shì)。理論分析，髓內(nèi)釘內(nèi)固定屬于微創(chuàng)手術(shù)、創(chuàng)傷小，對(duì)骨折周圍軟組織破壞小，因此在手術(shù)出血量及骨折愈合時(shí)間方面更具優(yōu)勢(shì)，與臨床實(shí)際相符合；但髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療肱骨近端骨折在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間方面異質(zhì)性較大，考慮與手術(shù)者的熟練程度、手術(shù)方案的選擇及統(tǒng)計(jì)方法的不同有關(guān)，因此可能會(huì)對(duì)相應(yīng)的指標(biāo)產(chǎn)生一定影響；（2）髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療肱骨近端骨折在術(shù)后Constant-Murley評(píng)分方面并無明顯差別；（3）敏感性分析發(fā)現(xiàn)本研究結(jié)局指標(biāo)穩(wěn)定可靠。

本研究的局限性：（1）本文共納入7篇文獻(xiàn)，但部分文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，未描述正確的隨機(jī)方法、分配隱藏以及盲法的實(shí)施；（2）所研究文獻(xiàn)均未報(bào)到樣本量的計(jì)算方法、手術(shù)器械以及手術(shù)者的業(yè)務(wù)水平，臨床異質(zhì)性較大，可能影響本研究結(jié)果；（3）本研究共納入患者412例，髓內(nèi)釘組204例，鎖定鋼板組208例，樣本量較少，因此可能會(huì)影響研究結(jié)果；（4）由于本文納入文獻(xiàn)較少，所以未進(jìn)行發(fā)表偏倚分析；（5）由于本文為臨床類研究受倫理限制，因此隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的臨床注冊(cè)試驗(yàn)難度較大，相關(guān)的高質(zhì)量英文隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)量較少，多數(shù)以非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及病例對(duì)照試驗(yàn)為主；本文納入的中文文獻(xiàn)并未進(jìn)行臨床注冊(cè)、描述隱藏分配以及盲法的實(shí)施等試驗(yàn)細(xì)節(jié)，研究樣本量偏少，因此文獻(xiàn)整體質(zhì)量偏低，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏差。因此后期需要進(jìn)行多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，更新相關(guān)試驗(yàn)結(jié)論，為臨床提供可靠的參考數(shù)據(jù)。

本Meta分析結(jié)果顯示，髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的手術(shù)指標(biāo)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間方面優(yōu)于鎖定鋼板內(nèi)固定，在肩關(guān)節(jié)功能方面二者無明顯差異。此次研究可以為臨床應(yīng)用髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折提供參考。