胡英男， 傅永清， 萬 勇， 趙啟明， 華 林， 徐菁銘， 黃 捷

近十年來，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)興起并蓬勃發(fā)展，與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，其具有保留膽囊生理功能、改善生活質(zhì)量、避免膽汁反流、緩解因器官缺失而造成的精神壓力等優(yōu)點(diǎn)。然而治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)依然為腹腔鏡膽囊切除術(shù)。歸根到底，制約著微創(chuàng)保膽取石術(shù)難以廣泛推廣的原因在于，術(shù)后膽囊結(jié)石仍有一定的復(fù)發(fā)率。據(jù)文獻(xiàn)[1]報(bào)道，膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率為9.76%～10.11%。因此內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后，如何防治膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)顯得尤為重要。目前，臨床上多采用以熊去氧膽酸（Ursodeoxycholic acid，UDCA）為代表的溶石利膽藥物。作為新一代的熊去氧膽酸制品，?；切苋パ跄懰幔╰auroursodeoxycholic acid，TUDCA，滔羅特）不僅具有天然活性，而且顯示出比前者溶解能力更強(qiáng)，安全性更高的特點(diǎn)，主要用于非手術(shù)療法治療膽石癥[2-3]。本文首次采用Meta分析的方法，探討內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后應(yīng)用?；切苋パ跄懰嶂委熌懩医Y(jié)石復(fù)發(fā)作用的有效性及安全性，以期為內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防和治療提供更多客觀的循證學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中文庫中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）等；外文庫遴選 Pubmed、ProQuest、Embase、Cochrane Library、Web of science。中文以“牛磺熊去氧膽酸”“滔羅特”“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)”“腹腔鏡膽囊取石術(shù)”“保膽”“膽囊結(jié)石”“隨機(jī)對照試驗(yàn)”“臨床試驗(yàn)”“臨床觀察”為主題詞或關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。英文以“Tauroursodeoxycholic acid”“TUDCA”“choledochoscopic gallbladder-preserving cholecystolithotomy” “CGPC” “cholecystolithiasis”“gallbladder-preserving” “randomized controlled trial” “clinical trial” “clinical observation”為主題詞和自由詞相結(jié)合的方法進(jìn)行檢索。檢索時(shí)限均為建庫至2019年12月。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）公開發(fā)表的關(guān)于?；切苋パ跄懰峤Y(jié)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCT）研究，不限制是否使用盲法或分配隱藏。（2）研究對象：患者知情并行微創(chuàng)保膽取石術(shù)；膽囊結(jié)石的診斷符合《腹部外科診斷和鑒別診斷學(xué)》中有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。（3）干預(yù)措施：對照組（C組）行內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后采用一般常規(guī)治療及飲食指導(dǎo)等；TDUCA組（T組）在對照組基礎(chǔ)上加服?；切苋パ跄懰?。（4）評價(jià)指標(biāo)：①膽囊壁厚度；②膽囊收縮功能；③膽石癥狀的復(fù)發(fā)；④膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)；⑤復(fù)發(fā)膽囊結(jié)石分類。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）非RCT研究。（2）聯(lián)合使用其他排石利膽藥物或其他輔助藥物。（3）研究試驗(yàn)總病例數(shù)＜40例。（4）重復(fù)發(fā)表、同一臨床研究早期發(fā)表的文獻(xiàn)。（5）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不全、質(zhì)量低下、無法進(jìn)行Meta分析的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由兩名評價(jià)員進(jìn)行獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，對最終納入文獻(xiàn)進(jìn)行交叉復(fù)核，若遇分歧則討論解決或由第三者裁定。提取信息包括作者、研究題目、發(fā)表雜志及年份、隨機(jī)方法、樣本量、藥物的劑量及用法、結(jié)局指標(biāo)、隨訪時(shí)間等。

1.4 質(zhì)量評價(jià) 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，采用Cochrane手冊推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括以下7項(xiàng)：隨機(jī)序列的產(chǎn)生，分配隱藏，盲法（實(shí)施者及參與者），結(jié)局評價(jià)采用盲法與否，結(jié)局資料的完整性，選擇性報(bào)告，其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用Stata14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）和95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示；計(jì)數(shù)資料采用相對危險(xiǎn)度（relative risk，RR） 和 95%CI表 示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各研究間的異質(zhì)性采用I2檢驗(yàn)，若I2≤50%，則無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型。如臨床異質(zhì)性較為明顯，應(yīng)進(jìn)一步探究其產(chǎn)生的原因。必要時(shí)進(jìn)行亞組分析及Meta回歸。為保證Meta分析結(jié)論的穩(wěn)定性，一并進(jìn)行敏感性分析。使用Stata14.0軟件中begg' s test功能對發(fā)表性偏倚進(jìn)行檢驗(yàn)。計(jì)算P值，若P＞0.05，則提示無明顯發(fā)表偏倚；若P＜0.05，則認(rèn)為研究存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略，共檢索相關(guān)文獻(xiàn)93篇。中文91篇，英文2篇。經(jīng)逐層篩選后，最總納入7篇RCT文獻(xiàn)[5-11]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 納入研究的7篇文獻(xiàn)均為隨機(jī)對照研究，其中5篇提及采用“隨機(jī)數(shù)字表法”。研究文獻(xiàn)均報(bào)道行內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，具體術(shù)式為腹腔鏡下內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)，均輔助應(yīng)用膽道鏡。3篇文獻(xiàn)提及使用經(jīng)皮超聲碎石沖洗儀。所有文獻(xiàn)均描述了兩組基線資料具有可比性。文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間在2011年－2018年，共納入患者1207例，其中TDUCA組633例，對照組574例。TDUCA的日劑量為500～750 mg，服藥時(shí)間3月～2年，見表1。質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見圖2。

表1 納入7篇研究的基本特征

圖2 納入研究的質(zhì)量評價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 膽囊壁厚度 4項(xiàng)研究[5,9-11]分析了膽囊壁厚度，包括372患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較高（I2=93.9%，P=0.006），分析其異質(zhì)性來源，采用Meta回歸，將協(xié)變量分別設(shè)為用藥日劑量及頻次、療程、隨訪時(shí)間，未能發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，與對照組比較，術(shù)后服用TDUCA可以縮減膽囊壁厚度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=–0.817，95%CI（–1.400，–0.234），P=0.006，圖 3]。

圖3 兩組術(shù)后膽囊壁厚度比較的森林圖

2.3.2 膽囊收縮功能 5篇文獻(xiàn)[5,8-11]分析了膽囊收縮功能，共718患者，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較高（I2=94.5%，P<0.001），分析其異質(zhì)性來源，應(yīng)用Meta回歸，將協(xié)變量分別設(shè)為用藥日劑量及頻次、療程、隨訪時(shí)間，結(jié)果未能發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示與對照組比較，TDUCA可以明顯改善膽囊收縮功能，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [WMD= 19.099，95%CI（16.256，21.941），P<0.001，圖 4]。

圖4 兩組術(shù)后膽囊收縮功能比較的森林圖

2.3.3 膽石癥狀的復(fù)發(fā) 5篇文獻(xiàn)[5，8-11]分析了膽石癥狀的復(fù)發(fā)，共718患者。結(jié)果顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性偏高（I2=75.8%，P=0.002），分析其異質(zhì)性來源，應(yīng)用Meta回歸，將協(xié)變量分別設(shè)為用藥日劑量及頻次、療程、隨訪時(shí)間，結(jié)果未能發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源。遂采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示與對照組比較，TDUCA可以減少膽石癥狀的復(fù)發(fā)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR= 0.338，95%CI（0.120，0.954），P=0.040，圖 5]。

圖5 兩組術(shù)后膽石癥狀復(fù)發(fā)比較的森林圖

2.3.4 膽囊結(jié)石復(fù)發(fā) 7篇文獻(xiàn)[5-11]分析了膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)情況，共1207患者。各研究之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0.0%，P=0.852），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示與對照組比較，TDUCA可以顯著降低膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.230，95%CI（0.145，0.365），P<0.001，圖 6、圖 7]。

2.3.5 復(fù)發(fā)結(jié)石的分類 納入文獻(xiàn)中僅有1篇[7]對復(fù)發(fā)結(jié)石的分類進(jìn)行探討，故未能進(jìn)行Meta分析。該篇文獻(xiàn)將術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)石的患者行二次手術(shù)取出結(jié)石測定；根據(jù)結(jié)石中膽固醇和膽色素含量，對結(jié)石進(jìn)行分類。結(jié)果顯示對于膽固醇性結(jié)石，TDUCA組的復(fù)發(fā)率明顯低于對照組；而對于色素性結(jié)石，兩組復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.4 敏感性分析及發(fā)表偏倚 采用逐篇剔除文獻(xiàn)法行敏感性分析，各效應(yīng)指標(biāo)的異質(zhì)性檢驗(yàn)及Meta分析結(jié)果未見明顯變化，表明結(jié)果較為穩(wěn)健。對設(shè)定的1個(gè)主要結(jié)局指標(biāo)（膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)）進(jìn)行了偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估，采用Stata14.0軟件中begg’s test功能對發(fā)表性偏倚進(jìn)行檢驗(yàn)。計(jì)算P值，P=0.072＞0.05，提示無明顯發(fā)表偏倚。

圖6 兩組術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)比較的森林圖

圖7 兩組術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)漏斗圖

3 討論

3.1 結(jié)果分析 近年來，隨著我國人民生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，膽囊結(jié)石的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。其患病率全球已達(dá)10%～20%[12]，而我國部分地區(qū)人群約4～23%[13]。依賴于膽囊溫床學(xué)說，膽囊切除術(shù)一直是臨床上治療膽囊結(jié)石最常用的醫(yī)療手段。腔鏡的飛速發(fā)展，使得腹腔鏡膽囊切除術(shù)被推崇為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[14]?；谀懩仪谐蟛涣挤磻?yīng)、與部分癌癥發(fā)生呈相關(guān)性以及對膽囊生理功能認(rèn)識的逐步加深，使得內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。纖維膽道鏡技術(shù)的應(yīng)用、規(guī)范化手術(shù)步驟、制定嚴(yán)格的保膽指征，的確很大程度上降低了保膽術(shù)后膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率。但是尋求更有效地措施預(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，仍是目前臨床上亟待解決的重要問題。

現(xiàn)今，UDCA是唯一被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于非手術(shù)治療膽結(jié)石的膽汁酸藥物[15]。但由于UDCA是非結(jié)合性膽汁酸，產(chǎn)生活性需要與體內(nèi)限量的?；撬峤Y(jié)合，故其療程較長，療效慢、臨床效果不盡人意。而TUDCA作為一種親水性、活性膽汁酸，能夠直接增加膽汁中膽酸的濃度，具有利膽溶石作用；同時(shí)減少肝臟對膽固醇的分泌，降低膽汁中膽固醇的飽和度，從而抑制膽固醇結(jié)晶形成，達(dá)到保肝防石的作用[16]。本研究Meta分析表明，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后應(yīng)用TUDCA可以顯著降低膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)，且各研究之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性、無發(fā)表偏倚。傅賢波等[17]曾開展TUDCA溶解膽囊膽固醇結(jié)石有效性和安全性的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、多中心臨床研究，驗(yàn)證了TUDCA為治療膽囊膽固醇結(jié)石安全有效的藥物。陳建飛等[18]報(bào)道了內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后口服TUDCA預(yù)防膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)效果優(yōu)于UDCA,與上述結(jié)論基本一致。

膽囊壁厚度、膽囊收縮功能是影響保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的重要因素[19]。由于膽囊壁增厚、膽囊收縮功能減弱，使得膽囊血液循環(huán)受阻、炎癥加重、膽汁難以排出，導(dǎo)致膽汁中過量的膽固醇在膽囊內(nèi)囤積，繼而形成結(jié)石。本研究通過對膽囊壁厚度、膽囊收縮功能兩個(gè)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)TUDCA可以縮減膽囊壁厚度，改善膽囊收縮功能，其具體機(jī)制尚不明確?？赡芘cTUDCA減輕炎癥反應(yīng)、具有抗細(xì)胞凋亡作用相關(guān)[20]。Rani等[21]實(shí)驗(yàn)研究證明TUDCA減少內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激重塑心臟功能，改善心肌肥厚，并恢復(fù)心肌收縮功能，與上述情況作用可能相似。Gronbeck等[22]研究發(fā)現(xiàn)TUDCA的抗炎作用，可以減少慢性神經(jīng)退行性疾病誘發(fā)的神經(jīng)元缺失，對創(chuàng)傷性腦損傷的臨床預(yù)后同樣具有重要意義。另外，本文結(jié)果顯示TUDCA能降低膽石癥的復(fù)發(fā)，隨訪期間未報(bào)道其存在不良反應(yīng)。值得注意是，本文中膽囊壁厚度、膽囊收縮功能以及膽石癥的復(fù)發(fā)，三種效應(yīng)指標(biāo)研究間均存在異質(zhì)性較大。由于納入文獻(xiàn)較少未行亞組分析，采用Meta回歸未能探究出異質(zhì)性來源。另行敏感性分析各效應(yīng)指標(biāo)未見明顯變化，提示結(jié)果較為穩(wěn)健。

3.2 本系統(tǒng)評價(jià)的局限性以及存在的問題 本研究的局限性以及存在的問題在于：（1）納入文獻(xiàn)的證據(jù)等級及數(shù)量有限，嚴(yán)格篩選下僅納入了7篇中文RCTs文獻(xiàn)，部分文獻(xiàn)[6，8]質(zhì)量偏低，缺少雙盲研究方法、結(jié)局指標(biāo)完整性等。（2）所有文獻(xiàn)中結(jié)局指標(biāo)均有膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)，但僅有一篇文獻(xiàn)[7]對復(fù)發(fā)的結(jié)石進(jìn)行分類探討。該篇文獻(xiàn)指出對于非膽固醇結(jié)石，TUDCA組與對照組的結(jié)石復(fù)發(fā)率無顯著性差別。（3）目前國外缺少保膽取石術(shù)后應(yīng)用TUDCA的臨床研究。究其原因可能是，一是國外專家對保膽取石術(shù)持有謹(jǐn)慎態(tài)度，相關(guān)指南關(guān)于膽囊結(jié)石疾病的治療，仍未推薦甚至未提及保膽取石手術(shù)[23]；二是國外開展一些經(jīng)膽汁酸類藥物溶解膽囊結(jié)石顯效后，針對結(jié)石復(fù)發(fā)的長期臨床研究[24]，其結(jié)果顯示膽汁酸類藥物降低結(jié)石復(fù)發(fā)率方面，小于50歲患者療效明顯，而年老患者并無顯著差異，說明膽汁酸類藥物治療結(jié)石復(fù)發(fā)有一定年齡限制。另外，50%患者5年內(nèi)復(fù)發(fā)結(jié)石，之后至隨訪第11年到達(dá)平臺期，穩(wěn)定于61%，提示長期隨訪下仍有部分患者溶石后復(fù)發(fā)。本文納入研究均為國內(nèi)學(xué)者所開展，隨訪時(shí)間最長2年，可能對最終結(jié)果產(chǎn)生一定影響。（4）研究指標(biāo)中TUDCA組劑量不同，用藥時(shí)間、隨訪時(shí)間，生產(chǎn)廠家存在不一致等，尤其是納入樣本量少，可能是異質(zhì)性較高的重要因素。上述問題均提示，應(yīng)慎重看待以上結(jié)論。

總之，基于目前研究，本次Meta分析結(jié)果顯示內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后應(yīng)用TUDCA治療膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)具有一定預(yù)防作用。鑒于本研究納入研究文獻(xiàn)及總樣本量較小，方法學(xué)質(zhì)量較低，仍需要多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床研究試驗(yàn)證實(shí)。