顧榮華 蔣衛(wèi)星 陳志英

【摘 要】 2017年浙江省嘉興市開始實施長期護理險制度，對重度失能患者實行護理補助，2018年我院開始收住重度失能患者，并積極探索長護險模式在醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中實踐，通過1年多的運行，長護險模式能有效解決重度失能患者的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，受到患者、家屬及各級政府行政部門充分肯定。

【關(guān)鍵詞】 長護險;醫(yī)療機構(gòu);醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;實踐;探索

【中圖分類號】R193

【文獻標(biāo)志碼】A

【文章編號】1005-0019（2020）19-243-01

一、長護險模式在我院的運行實踐與探索

2017年嘉興市長期護理險政策的出臺，作為海鹽縣最大的康復(fù)護理機構(gòu)，我院抓住時機，于2018年3月正式開設(shè)長期護理險模式病區(qū)，開啟了海鹽縣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在醫(yī)療機構(gòu)中的實踐與探索。首期開設(shè)一個樓層49張床位為長護險病區(qū)，經(jīng)過2018年的實踐，長護險的患者日益增多，于 2019年3月設(shè)立獨立的長護險病區(qū)，床位又增加96張，現(xiàn)共有長護險床位145張，2019年床位使用率在95%以上。

1.什么是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長護險模式

嘉興市文件規(guī)定患者既可夠享受國家醫(yī)療保險報銷政策，又能享受護理費補助。醫(yī)務(wù)人員為患者提供全程專業(yè)的醫(yī)療、康復(fù)、護理服務(wù)和便捷的轉(zhuǎn)診，護理員為患者開展長期日常生活照護，醫(yī)護協(xié)同為患者提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

2.我院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長護險模式的運行實踐

（1）收住對象。我院長護險病區(qū)收治對象為經(jīng)醫(yī)保局委托第三方評定的嘉興市長期護理保險重度失能患者。應(yīng)當(dāng)由工傷、第三方支付的患者除外。

（2）收住流程。入院前已評定為重度失能患者，由家人（監(jiān)護人）到我院綜合服務(wù)中心預(yù)約登記，根據(jù)失能患者病情、床位情況、陪護要求等因素，確定是否收住、入住樓層、床位、入住時間、護工安排等。在我院住院期間評定為重度失能患者，科間對接后直接轉(zhuǎn)入長護病區(qū)。

（3）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)概況。長護險患者長期臥床且生活不能自理，平均年齡約80歲，患有各種老年病、糖尿病、高血壓、心臟病、老慢支、慢性阻塞性肺疾病等慢性病，還有各種腫瘤術(shù)后、放化療后的患者、各種原因?qū)е碌慕匕c、偏癱、臨終安寧治療等等，需要醫(yī)生和護士的長期醫(yī)療與護理，同時需要護理員24小時的生活照料，病情變化時更需要醫(yī)護人員的及時診治與護理。

長護險病區(qū)的患者實行全托管醫(yī)療護理及照護模式，以“客觀評估、立足需求、動態(tài)護養(yǎng)”的原則，對通過評定后符合長期護理險的患者，統(tǒng)一入住長護險病區(qū)，與單純醫(yī)療服務(wù)模式相比，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型長護險模式提供的服務(wù)更加注重“全程、全人服務(wù)”理念。在我院的長護險模式病區(qū)實行“全面無家屬陪護管理”?；颊叩摹耙?、食、住、行”到情感支持、角色適應(yīng)、家庭社會關(guān)系個案輔導(dǎo)，再到專業(yè)的醫(yī)療康復(fù)護理措施實施，都由專業(yè)的醫(yī)護人員及專職護理員完成。一方面由執(zhí)業(yè)醫(yī)師每天對患者進行查房，針對性開具醫(yī)囑，護士按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療與護理，必要時由康復(fù)技師等參與治療，即相當(dāng)于普通住院患者享受的基本醫(yī)療。另一方面由護理員對患者實行24小時日常生活的照護，由護士對每位患者進行基礎(chǔ)評估后制定護理服務(wù)項目計劃表，目前共有27項服務(wù)項目（項目表略），護士根據(jù)護理服務(wù)項目計劃表的要求，指導(dǎo)督促護理員給病人進行24小時連續(xù)照護。

（4）創(chuàng)新院內(nèi)醫(yī)養(yǎng)轉(zhuǎn)換模式。我院長護險病區(qū)的“醫(yī)”、“養(yǎng)”轉(zhuǎn)換便捷，具體來講，“醫(yī)”： 是指重度失能老人出現(xiàn)急性病情變化階段的醫(yī)療模式，主要側(cè)重診斷治療、病情觀察、基礎(chǔ)護理、?？谱o理、康復(fù)?！梆B(yǎng)”： 是指重度失能老人病情穩(wěn)定階段的養(yǎng)護模式，主要側(cè)重生活照顧、安全管理、健康監(jiān)測、康復(fù)。

當(dāng)醫(yī)療模式下的重度失能老人病情穩(wěn)定不需特殊診療時，及時轉(zhuǎn)為養(yǎng)護模式。當(dāng)養(yǎng)護模式的重度失能老人一旦出現(xiàn)急性病情變化需要診療時，由醫(yī)生評估病情，轉(zhuǎn)為醫(yī)療模式，爭取搶救、治療的時間。當(dāng)長護險患者一旦出現(xiàn)病情變化，需要急救或手術(shù)治療時，病區(qū)醫(yī)生組將患者轉(zhuǎn)為醫(yī)療模式，同時向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提交有關(guān)患者病重的申請，醫(yī)務(wù)科審核后向醫(yī)保局申請退出床日費用結(jié)算，患者醫(yī)療費用不受床日總額的影響，同時繼續(xù)享受長護險護理員費的報銷;通過急救或手術(shù)治療后，患者病情穩(wěn)定，醫(yī)生評估后及時轉(zhuǎn)為養(yǎng)護模式，同時向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提交有關(guān)患者病情穩(wěn)定的申請，醫(yī)務(wù)科審核后向醫(yī)保局申請進入床日費用結(jié)算，患者醫(yī)療費用按照床日限額控制。

二、工作成效

1.民生工程得到進一步的彰顯

長護險模式作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的創(chuàng)新點，長護險項目作為政府民生實事工程，既解決了患者的基本醫(yī)療服務(wù)，又解決了患者家屬家庭的部分養(yǎng)老服務(wù)，進一步彰顯政府對民生工程的重視。

2.醫(yī)?；鸬玫竭M一步的規(guī)范

長護險模式改變原來的收費情況及醫(yī)保運行方面的不規(guī)范，原來各地參照二級或三級醫(yī)療機構(gòu)的收費標(biāo)準(zhǔn)進行醫(yī)保結(jié)算，未能體現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型醫(yī)療機構(gòu)以護理照護為主的運行理念，醫(yī)?；鸬玫竭M一步的規(guī)范和有效利用。

3.醫(yī)療資源得到進一步的優(yōu)化

新醫(yī)改要求各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)明確各自的功能定位，完善分級診療模式，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的醫(yī)療服務(wù)新格局。?？漆t(yī)院走差異化發(fā)展的路徑，康復(fù)護理院、老年病醫(yī)院、衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、養(yǎng)老機構(gòu)走醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展模式。我院長護險病區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式運行以來，一年半共收住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老人1080人次，有效減輕縣級綜合性醫(yī)院慢性病患者的壓床率。

4.服務(wù)流程得到進一步完善，機制進一步創(chuàng)新

在實施過程中，制定完善了醫(yī)院的相關(guān)制度流程13個，如長護險申請、長護險費用報銷、長護險患者醫(yī)保床日付費變更等流程以及特殊形式的急救認定等等;創(chuàng)新了海鹽縣康復(fù)護理院長期護理病房記錄，取消長護險病區(qū)養(yǎng)護模式階段的病歷書寫，改為簡明扼要的醫(yī)療記錄、長護險病人評估及護理服務(wù)項目計劃單，使醫(yī)護人員從冗長的醫(yī)療文書書寫中解放出來，保障重度失能老人養(yǎng)護質(zhì)量的同時，提高工作效率，強化服務(wù)效益。

三、困難與思考

結(jié)合我院開展一年多來長護險模式的實踐，發(fā)現(xiàn)存在以下困難。

1.長期護理保險失能等級患者認定有困難。以肢體功能障礙導(dǎo)致重度失能患者，申請長護險基本都能通過認定，而很多認知、心理障礙的患者，肢體功能基本健全，申請長護險基本均未能成功。

2.護理員陪護規(guī)范管理和能力提高有困難。嘉興市目前尚無統(tǒng)一規(guī)范的護理員管理規(guī)范，護理員隊伍年齡偏大，文化水平低。護理員社會地位低、流動性高，收入待遇低、勞動強度高，制約著醫(yī)養(yǎng)服務(wù)質(zhì)量的提升。

3.長護險模式每床日費用定額低，機構(gòu)運行有困難。診療、藥品、耗材及醫(yī)院各項運行成本的大幅增加，尤其是人力成本的剛性增加，按照目前每床日的定額標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)正常運行有困難，導(dǎo)致政策的受益面受限。

長護險模式在醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的實踐充分證明，能有效解決重度失能患者的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題，值得在基層醫(yī)療機構(gòu)或者老年病專科醫(yī)院實施和推廣。