鐘春燕 胡小衛(wèi)

肱骨外上髁炎是引起肘外側(cè)疼痛的常見(jiàn)疾病之一。主要臨床表現(xiàn)為肘外側(cè)痛，手部擰轉(zhuǎn)動(dòng)作時(shí)疼痛明顯，甚至持物無(wú)力，嚴(yán)重影響患者上肢功能[1]。一般認(rèn)為，經(jīng)過(guò)6 個(gè)月以上的保守治療效果不佳或反復(fù)發(fā)作3 次以上的病例可被稱為頑固性網(wǎng)球肘[2]。針對(duì)頑固性肱骨外上髁炎的治療，單一的保守治療手段效果欠佳，手術(shù)干預(yù)效果確切，但手術(shù)存在疼痛，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)慢（平均需3～4 個(gè)月），且費(fèi)用高，存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等缺點(diǎn)，患者不易接受[3]。近年來(lái)，體外沖擊波以其無(wú)創(chuàng)、有效、安全等優(yōu)點(diǎn)在慢性運(yùn)動(dòng)損傷中廣泛應(yīng)用，取得良好療效，并被美國(guó)FDA 推薦應(yīng)用于肱骨外上髁炎的治療[4]。研究表明，沖擊波聯(lián)合其它療法治療網(wǎng)球肘療效更佳[5]。筆者2016 年2 月—2018年6 月采用放散狀沖擊波聯(lián)合小針刀治療頑固性肱骨外上髁炎47 例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者均來(lái)自杭州市江干區(qū)彭埠街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心骨傷科，共47 例，男18 例，女29 例；右肘31 例，左肘16 例；年齡29～67（46.23±4.35）歲；病程6～21（10.33±1.76）個(gè)月。其中有23 例患者曾行2 次及以上局封治療，12 例有小針刀治療史，6 例有沖擊波治療史。本研究已通過(guò)單位醫(yī)學(xué)倫理審查，符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肱骨外上髁炎的診斷參考2013 年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)修訂后的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）肘關(guān)節(jié)外側(cè)慢性疼痛，并呈持續(xù)進(jìn)行性加重，可伴有前臂外側(cè)放射痛；（2）檢查肱骨外上髁指壓痛陽(yáng)性，握拳伸腕抗阻試驗(yàn)陽(yáng)性，Mills 征陽(yáng)性；（3）X線檢查無(wú)特殊異常，或僅可見(jiàn)鈣化影、肱骨外上髁皮質(zhì)粗糙等退變。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)保守治療6 個(gè)月或曾行2 次及以上局封治療仍然反復(fù)發(fā)作；（3）自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）安裝有心臟起搏器者；（2）伴有嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官疾病者；（3）肘關(guān)節(jié)伴有器質(zhì)性功能異?；蚱つw受損者。

2 方 法

2.1 治療方法 沖擊波治療：采用BHSW-2 型沖擊波治療儀，治療前先標(biāo)記治療點(diǎn)位，以指壓肱骨外上髁疼痛最敏感處（A 點(diǎn)）為阿是穴，手三里穴為B 點(diǎn)，沖擊波在兩點(diǎn)一面（A、B 連線整個(gè)伸肌總腱為S 面）間作治療區(qū)域。治療區(qū)域涂抹足量的耦合劑，先在B點(diǎn)治療，參數(shù)：頻率8Hz，壓強(qiáng)260～300kPa，根據(jù)患者對(duì)疼痛的耐受度選擇壓強(qiáng)，以感覺(jué)微微脹痛為限，次數(shù)1000 次，移動(dòng)半徑2cm；后在S 面沿伸肌腱走行方向緩慢來(lái)回沖擊，頻率、壓強(qiáng)同B 點(diǎn)，次數(shù)1500次；最后在A 點(diǎn)沖擊治療，頻率10Hz，壓強(qiáng)200～240kPa，次數(shù)1500 次，半徑2cm。治療后囑患者每天牽拉前臂伸肌2 次，每次四組，每組保持30s，以被動(dòng)Mills 試驗(yàn)作為牽拉動(dòng)作。小針刀治療：采用華友針刀（原漢章針刀），規(guī)格0.6mm×50mm。取主穴：阿是穴，配穴：手三里穴、曲池穴、外關(guān)穴，配穴每次選擇1～2個(gè)。具體操作：坐位或仰臥位，前臂旋前屈肘90°置于操作臺(tái)上，穴位常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)者戴無(wú)菌手套，先用一次性無(wú)菌注射器吸取2%利多卡因3mL 加生理鹽水3mL，行局部浸潤(rùn)麻醉各2mL，主穴取小針刀刀口線與前臂縱軸平行，快速刺入皮膚，緩慢進(jìn)針直達(dá)肱骨外上髁骨面，行縱向及橫向疏通剝離各2～3 下，然后旋轉(zhuǎn)針刀90°，緊貼骨面向近端和遠(yuǎn)端分別鏟剝2 下后出針。配穴針刀刀口線與前臂縱軸垂直進(jìn)針，作2～3 下切割手法即可出針。針口貼創(chuàng)可貼，并壓迫止血2～3min。1 周1 次，2 次1 個(gè)療程。

患者就診當(dāng)天先做沖擊波治療，治療后囑患肢休息并每天進(jìn)行上述四組前臂伸肌群牽拉放松活動(dòng)。3 天后復(fù)診進(jìn)行小針刀治療，治療后前臂懸吊制動(dòng)休息，功能鍛煉改為每天前臂肌群等長(zhǎng)收縮活動(dòng)。1 周時(shí)做第2 次沖擊波，3 天后再行小針刀治療。小針刀療程結(jié)束后，功能鍛煉恢復(fù)前臂伸肌群牽拉活動(dòng)直到治療后3 個(gè)月結(jié)束，沖擊波治療改為1 周2次，共6 次為1 個(gè)療程。所有患者均行1 個(gè)療程治療：6 次沖擊波加2 次小針刀，期間不常規(guī)口服藥物。

2.2 觀察指標(biāo) 分別于治療前及治療后3、6 個(gè)月、1年時(shí)測(cè)定肘關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）及肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Mayo）[7]，3 個(gè)月時(shí)判定臨床療效，6 個(gè)月及1 年統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率（以3 個(gè)月時(shí)的痊愈病例數(shù)為基數(shù)）。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[8]痊愈：臨床癥狀完全消失，肘外側(cè)無(wú)疼痛，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；顯效：臨床癥狀明顯改善，肘外側(cè)無(wú)疼痛或偶有輕微疼痛，關(guān)節(jié)功能基本不影響生活和工作；有效：臨床癥狀有改善，肘部疼痛減輕；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，肘部疼痛部減輕，關(guān)節(jié)功能同治療前?？傆行?痊愈+顯效+有效。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，治療前后各評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量單因素方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 治療前后VAS 及Mayo 評(píng)分比較 47 例患者經(jīng)1 個(gè)療程治療后均獲隨訪，治療后3、6 個(gè)月、1 年患者肘關(guān)節(jié)VAS 評(píng)分及Mayo 評(píng)分均較治療前顯著改善（P 均＜0.01），治療后各觀察時(shí)間點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 47 例頑固性肱骨外上髁炎患者治療前后VAS及Mayo 評(píng)分比較（分，）

表1 47 例頑固性肱骨外上髁炎患者治療前后VAS及Mayo 評(píng)分比較（分，）

注：VAS 為疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分；Mayo 為肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分；與本組治療前比較，aP＜0.01

3.2 臨床療效 3 個(gè)月后47 例患者中痊愈40 例，顯效5 例，有效1 例，無(wú)效1 例，痊愈率85.1%（40/47），總有效率97.9%（46/47）。

3.3 復(fù)發(fā)率 治療后6 個(gè)月，40 例痊愈患者中癥狀復(fù)發(fā)者1 例，占2.5%；治療后1 年，40 例痊愈患者中癥狀復(fù)發(fā)者3 例，占7.5%。3 例復(fù)發(fā)者癥狀較輕，2例在顯效范圍內(nèi)，1 例有效。

4 討論

肱骨外上髁炎屬中醫(yī)“肘勞”“筋痹”等范疇。其病機(jī)不外乎局部經(jīng)筋急慢性損傷、失養(yǎng)，復(fù)感風(fēng)、寒、濕邪合而為痹，導(dǎo)致經(jīng)脈閉阻不通，不通則痛，氣血不暢，筋失榮養(yǎng)，不榮則失用。外關(guān)穴為手少陽(yáng)之穴，八脈交會(huì)穴之一，具有解痙止痛、痛經(jīng)活絡(luò)之功；曲池穴為手陽(yáng)明之合穴，具有通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血、祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)、止痹痛之效；手三里穴同為手陽(yáng)明之穴，功效相當(dāng)；阿是穴以痛為腧，同樣具有調(diào)節(jié)局部氣血、通經(jīng)活絡(luò)止痛之功；均可用治肘部疾病。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖上述穴位均位于前臂伸肌群中。

網(wǎng)球肘是前臂伸肌腱性組織退變性無(wú)菌性炎癥疾病，多由慢性損傷導(dǎo)致局部組織滲出、充血、纖維化、粘連甚至瘢痕化，刺激周圍疼痛感受器而出現(xiàn)臨床疼痛癥狀。鏡下可見(jiàn)伸肌總腱變性、或有裂口存在[3]。有研究認(rèn)為，無(wú)菌性炎癥病灶周圍存在一層類似“保護(hù)膜”的組織，會(huì)阻礙局部血液循環(huán)，如果治療時(shí)定位不準(zhǔn)確，沒(méi)有徹底破壞“保護(hù)膜”將影響療效[9]。

臨床應(yīng)用小針刀治療肱骨外上髁炎[10]。通過(guò)穴位刺激，一方面達(dá)到針灸疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、調(diào)理氣血，筋以養(yǎng)、脈以通，通則不痛的療效；其次通過(guò)針刀在病變部位的切割、鏟剝等手法，進(jìn)一步松解粘連、新鮮化疤痕組織、改善血運(yùn)，徹底破壞炎癥“保護(hù)膜”，調(diào)整局部組織的動(dòng)態(tài)平衡，有利于病損的伸肌總腱組織修復(fù)。

沖擊波是一種非侵入式物理療法，患者易于接受，它是通過(guò)機(jī)械性脈沖波作用于局部產(chǎn)生：（1）空化效應(yīng)：促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速炎癥因子清除，有助于變性肌腱組織修復(fù)；（2）損毀痛覺(jué)感受器：阻斷疼痛信號(hào)向中樞系統(tǒng)傳導(dǎo)，起到快速止痛效果；（3）機(jī)械性應(yīng)力效應(yīng)：起到松解軟組織的作用，同時(shí)又產(chǎn)生局部組織的微創(chuàng)傷，刺激機(jī)體誘導(dǎo)修復(fù)愈合機(jī)制[11]。對(duì)于治療網(wǎng)球肘，放散狀沖擊波比聚焦式?jīng)_擊波起效更快，療效具有積累效應(yīng)，治療后3 個(gè)月仍能不斷提高療效[12]。有學(xué)者認(rèn)為，沖擊波的合理治療次數(shù)為6 次，超過(guò)6 次并不會(huì)起到更好的療效[13]。因此筆者選用放散式?jīng)_擊波，療程為6 次。

本組資料表明，沖擊波聯(lián)合小針刀治療頑固性網(wǎng)球肘，能快速緩解疼痛，復(fù)發(fā)率低，取得滿意療效，且安全，值得臨床推廣。