黃雅元 俞麗芳 韓志江 包凌云 黃 斌

甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）是甲狀腺惡性腫瘤中較為少見的一種類型，約占甲狀腺癌的3%～8%[1]。MTC 來源于可以分泌降鈣素的甲狀腺C 細(xì)胞，屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。由于MTC侵襲性高、轉(zhuǎn)移早、預(yù)后較差，因此盡早發(fā)現(xiàn)、明確診斷并手術(shù)治療很關(guān)鍵[2]。部分MTC 的超聲聲像圖與良性病變較為相似，特別是較大的結(jié)節(jié)，單純依靠超聲診斷MTC 的準(zhǔn)確度較低，而細(xì)針穿刺活檢對MTC的診斷準(zhǔn)確度不足50%[3]。目前國內(nèi)外關(guān)于超聲和CT 對MTC 研究方面的報(bào)道較多[3-5]，二者的聯(lián)合研究鮮見，尚無二者聯(lián)合提高M(jìn)TC 的美國放射學(xué)會(huì)甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ACR TI-RADS）[6]級別方面的研究。因此，本文聯(lián)合超聲及增強(qiáng)CT 對MTC 進(jìn)行分析，旨在探討二者聯(lián)合在ACR TI-RADS 分級中的價(jià)值，指導(dǎo)臨床采取更優(yōu)治療方案，降低誤診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集杭州市第一人民醫(yī)院2010 年1 月—2019 年9 月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)并具有完整超聲和增強(qiáng)CT 資料的26 例27 枚MTC 患者，其中男11例，女15 例，年齡34～66（52.51±10.01）歲；并統(tǒng)計(jì)降鈣素原（prcalcitonin，PCT）和癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）檢測結(jié)果。20 例患者因體檢發(fā)現(xiàn)腫塊就診，6 例患者因頸部不適、觸及腫塊就診。本研究通過杭州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，所有患者或監(jiān)護(hù)人均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）所有患者均接受甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)并經(jīng)病理診斷確診；（2）均有完整的本院超聲及CT 影像；（3）臨床資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患者拒絕接受手術(shù)治療；（2）無完整超聲和影像；（3）不愿參與本次研究。

1.4 觀察指標(biāo) （1）超聲影像：超聲檢查采用GE Logic E9、Siemens S2000、Philips iU 22 及 Mindray DC-8 型超聲診斷儀，探頭頻率為4～13MHz 和5～12MHz?；颊哐雠P位，頭部后仰暴露頸前區(qū)，對病灶進(jìn)行縱切面、橫切面和斜切面掃查。CT 檢查采用美國GE 公司的Lightspeed 16，患者取仰臥位，掃描范圍從口咽部至鎖骨上緣。掃描參數(shù)：120KV～140KV，250mA，準(zhǔn)直0.625mm×16，螺距0.938，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5s，重建厚度3.75mm。對比劑為德國Bayer 公司的碘普羅胺注射液80mL，濃度30g I/100mL，高壓注射器經(jīng)肘部靜脈團(tuán)注，速率2～3mL/s，注射后50s 進(jìn)行掃描。由2 名主治超聲科醫(yī)師共同對納入病例的超聲影像進(jìn)行分析，由相同資質(zhì)的2 名放射科醫(yī)師共同對CT 影像進(jìn)行分析，均通過協(xié)商取得一致結(jié)果。超聲主要觀察征象包括大小、形態(tài)、邊界、周邊聲暈、內(nèi)部回聲、鈣化、結(jié)節(jié)血供，以及雙側(cè)頸部淋巴結(jié)情況，根據(jù)ACR TI-RADS 超聲報(bào)告詞典[7]及評分[6]，主要判斷結(jié)節(jié)成分、回聲、形態(tài)、邊緣和強(qiáng)光斑5 個(gè)征象，累積分?jǐn)?shù)越高，分類及惡性程度越高（見表1）。CT 主要觀察征象包括結(jié)節(jié)位置、形態(tài)、咬餅征、鈣化、增強(qiáng)后改變及雙側(cè)頸部淋巴結(jié)情況[8-9]。（2）PCT 和CEA 檢測：采用化學(xué)發(fā)光法。于術(shù)前采集患者靜脈血5mL，以3000r/min 離心10min，收集血清后，在-20℃中保存待測。PCT 使用廈門萬泰凱瑞公司試劑盒（批號20190310），高于0.1ng/mL 者為陽性；CEA 使用美國雅培公司試劑盒（批號54546），高于5ng/mL 者為陽性。所有操作均嚴(yán)格按照試劑說明書及杭州市第一人民醫(yī)院質(zhì)控管理文件標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

表1 ACR TI-RADS 分類及隨訪建議

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCT、CEA 檢測結(jié)果 27 枚MTC 結(jié)節(jié)中，左側(cè)15 枚，右側(cè)12 枚，直徑3.0～48.0（17.30±14.08）mm。20 例術(shù)前檢測PCT，陽性18 例，腫瘤直徑（22.67±14.10）mm；陰性2 例，腫瘤直徑（4.00±1.41）mm，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.270，P=0.000）；25 例術(shù)前檢測CEA，陽性16 例，腫瘤直徑（25.12±11.45）mm；陰性9 例，腫瘤直徑（2.63±1.12）mm，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=19.378，P=0.000）。

2.2 ACR TI-RADS 分類情況及影像表現(xiàn) 本組病例中，TR 3 類1 枚、TR4 類15 枚、TR5 類11 枚。以TR1～TR4 類甲狀腺結(jié)節(jié)為良性至中度可疑惡性結(jié)節(jié)，TR5 類為惡性結(jié)節(jié)，其MTC 診斷符合率為40.74%；TR4 類15 枚中有10 枚含有兩個(gè)及兩個(gè)以上CT 惡性征象納入TR5 類，其MTC 診斷符合率為77.78%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

圖1 甲狀腺左側(cè)葉MTC 結(jié)節(jié)

圖2 甲狀腺左側(cè)葉MTC 結(jié)節(jié)

表2 常規(guī)超聲及其聯(lián)合增強(qiáng)CT 對MTC 診斷準(zhǔn)確度比較

2.3 常規(guī)超聲和增強(qiáng)CT 診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況超聲診斷淋巴轉(zhuǎn)移3 例，增強(qiáng)CT 診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10 例，病理證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9 例。增強(qiáng)CT 對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷優(yōu)于超聲（χ2=6.250，P=0.012），見表3。

表3 常規(guī)超聲與增強(qiáng)CT 對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷效能比較

3 討論

MTC 屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，可以合成并分泌PCT、癌胚抗原（CEA）和生長抑素等多種激素，其中降鈣素和CEA 是MTC 的重要腫瘤標(biāo)記物，有助于對MTC 早期診斷、分化程度、腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的評估[10-11]。本組病例中，PCT 和CEA 陽性瘤體平均直徑明顯大于陰性瘤體平均直徑，提示PCT 和CEA升高與瘤體大小有關(guān)，對于較小的瘤體，降鈣素和CEA 陰性不能排除MTC 的可能。與降鈣素比較，雖然CEA 的陽性率較低，但CEA 在很多醫(yī)院常作為入院和體檢的常規(guī)檢查，故CEA 可成為MTC 篩查的一項(xiàng)指標(biāo)，一旦甲狀腺存在結(jié)節(jié)且CEA 升高，應(yīng)加測降鈣素進(jìn)一步甄別，如降鈣素和CEA 均升高，應(yīng)高度懷疑MTC。

2017 年美國放射學(xué)會(huì)（american college of radiology，ACR）發(fā)布ACR TI-RADS 分類系統(tǒng)[7]，將成分為實(shí)性、低或極低回聲、縱橫比≥1、形態(tài)不規(guī)則、甲狀腺外侵犯及點(diǎn)狀強(qiáng)回聲賦予較高的分值，且以結(jié)節(jié)得分＞6 分（TR5 類）作為診斷惡性的界值[12]。MTC 的超聲征象具有兩面性，一方面與甲狀腺乳頭狀癌的惡性征象相似，如實(shí)性、低回聲、不規(guī)則、縱橫比≥1、細(xì)鈣化，此類結(jié)節(jié)分值多＞6 分，常納入TR5類；另一方面與甲狀腺濾泡狀病變征象相似，如腫塊體積大、形態(tài)呈圓形或橢圓形、邊界相對清晰[13]，此類結(jié)節(jié)分值多≤6 分，常納入TR4 類，甚至TR3 類[14]。本組27 枚MTC 中，若以TR5 作為惡性界值，診斷準(zhǔn)確度為40.74%，診斷效能較低，無法滿足臨床的需求，因此需要聯(lián)合其他檢查以提高診斷的準(zhǔn)確度。盡管CT 軟組織分辨率較低，對甲狀腺微小結(jié)節(jié)性質(zhì)較難判斷，但其對胸骨后甲狀腺病變和粗大鈣化結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷具有自身優(yōu)勢，能更好顯示中央組淋巴結(jié)和上縱隔組淋巴結(jié)，且平掃和增強(qiáng)CT 聯(lián)合可很好的顯示瘤體的血供，從而對瘤體的性質(zhì)進(jìn)一步判斷[8]，故本研究聯(lián)合超聲與增強(qiáng)CT 對MTC 進(jìn)行評估，將含有CT 惡性征象中兩個(gè)及兩個(gè)以上者ACR TIRADS 級別上升一級，并與病例結(jié)果進(jìn)行對照分析，結(jié)果顯示，15 枚TR4 類結(jié)節(jié)中，含有兩個(gè)及兩個(gè)以上CT 惡性征象者10 枚，將其納入TR5 類，診斷準(zhǔn)確度為77.78%，明顯高于單一超聲對MTC 診斷的準(zhǔn)確度。

MTC 是否出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對患者預(yù)后及手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。超聲診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象包括淋巴門消失、出現(xiàn)鈣化、血流信號增加、短徑大于5mm、出現(xiàn)類似甲狀腺腺體的高回聲[15]，按上述征象，超聲診斷MTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確度為77.78%、敏感度為33.33%，特異度為100.00%；增強(qiáng)CT 診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象包括高強(qiáng)化，短徑大于5mm、出現(xiàn)鈣化[5]，按上述征象增強(qiáng)CT 診斷MTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確度為96.30%，敏感度為100.00%，特異度為94.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明增強(qiáng)CT 在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上優(yōu)于超聲。因此，對于臨床高度懷疑MTC 者，應(yīng)結(jié)合CT 檢查詳細(xì)評估。

本研究存在不足之處：第一，本組資料為回顧性研究，可能存在一定的選擇偏倚；第二，本組資料樣本量較少，且均來源于同一個(gè)醫(yī)療中心，后期我們會(huì)增加樣本量，進(jìn)行多中心對照研究。

綜上所述，單一超聲ACR TI-RADS 分類對MTC 的診斷準(zhǔn)確度有限，超聲聯(lián)合增強(qiáng)CT 可提升診斷準(zhǔn)確度。另外，增強(qiáng)CT 對MTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有更高的診斷效能，為早期發(fā)現(xiàn)及采取最佳手術(shù)治療方式提供重要依據(jù)。