高丹 鄭媛 姜冉 陳波 田少林 王蓉 盧文亮

20世紀(jì)90年代以來(lái)，早期乳腺癌行前哨淋巴結(jié)活檢開(kāi)始盛行并取代部分腋窩淋巴結(jié)清掃，美國(guó)NSABP-32試驗(yàn)、Z0011試驗(yàn)均證實(shí)了前哨淋巴結(jié)活檢可以提供準(zhǔn)確的腋窩分期[1-5]。但前哨淋巴結(jié)準(zhǔn)確性和顯影質(zhì)量卻受很多因素的影響,如術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、示蹤劑選擇、注射部位和活檢方式等。其中活檢的方式是否會(huì)影響前哨淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性及檢出率僅停留于質(zhì)疑與猜測(cè)。如病灶位于外上象限，傳統(tǒng)開(kāi)放性的活檢是否會(huì)破壞淋巴管，導(dǎo)致前哨淋巴結(jié)活檢顯影不佳甚至手術(shù)失敗，是否影響其準(zhǔn)確性等。我們對(duì)229例乳腺癌病人行前哨淋巴結(jié)活檢，比較活檢方式(包括切口因素)等對(duì)前哨淋巴結(jié)活檢的影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年1月～2019年10月我科共收治乳腺癌病人857例，對(duì)其中229例臨床分期T1～2N0M0期的病人進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢并腋窩清掃術(shù)。229例病人中，107例接受開(kāi)放式活檢手術(shù)，122例空芯針穿刺活檢(CNB)或者真空輔助活檢[6]。ER陽(yáng)性者為164例，HER-2陽(yáng)性者為57例；取外上切口者109例，腫塊大小為(2.28±1.25)cm，中位年齡43(27～61)歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)腋窩及患側(cè)乳房未行任何手術(shù)；(2)臨床及影像學(xué)檢查未提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(3)未行新輔助治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：多個(gè)活檢切口；既往外上象限進(jìn)行過(guò)手術(shù)；已確診或臨床考慮腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；新輔助后行前哨淋巴結(jié)活檢；導(dǎo)管原位癌；有前哨淋巴結(jié)活檢禁忌證。病人臨床特征見(jiàn)表1。

表1 納入病人的臨床特征(例，%)

二、方法

1.收集并統(tǒng)計(jì)病人的臨床病理資料，包括激素受體、Ki-67指數(shù)、Her-2狀態(tài)、脈管是否浸潤(rùn)、腫瘤分級(jí)等，切口位置，切口長(zhǎng)度，活檢方式，并將上述因素與檢出的藍(lán)染前哨淋巴結(jié)數(shù)目行單因素及多因素分析。同時(shí)，將上述因素與非前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性(假陰性)及非前哨淋巴結(jié)陰性行單因素及多因素分析，以驗(yàn)證活檢方式是否會(huì)影響檢出率及準(zhǔn)確率。

2.手術(shù)和前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)方法：術(shù)前對(duì)腫塊進(jìn)行定位標(biāo)記，開(kāi)放活檢則為腫塊切除正上方取弧形或放射狀切口，切除腫塊時(shí)需要切除腫塊周圍組織和正下方胸大肌筋膜。空芯針活檢為腫塊正上方切3 mm左右切口，取6～8條腫瘤組織。前哨淋巴結(jié)活檢用生理鹽水稀釋亞甲藍(lán)[7]，使用1 ml注射器沿乳暈區(qū)擇1～2個(gè)點(diǎn)皮內(nèi)注射，若切口在外上，則在切口外上擇1～2個(gè)點(diǎn)注射美藍(lán)，在熒光探測(cè)儀的指引下，定位到腋窩淋巴管消失處切開(kāi)長(zhǎng)約3～4 cm皮膚切口(從美藍(lán)注射到切開(kāi)約5分鐘)，尋找藍(lán)染淋巴管，順淋巴管解剖尋找藍(lán)染前哨淋巴結(jié)。待肉眼取凈藍(lán)染前哨淋巴結(jié)后，再使用熒光探測(cè)儀探測(cè)殘腔有無(wú)顯影淋巴結(jié)，有顯影淋巴結(jié)則一并取出。腋窩清掃則為常規(guī)Ⅰ～Ⅱ水平清掃，若術(shù)中Ⅲ水平觸及腫大淋巴結(jié)，Ⅲ水平一并清掃。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1.所納入的研究對(duì)象中，外上象限切口109例(47.5%)，非外上象限切口為120例(52.5%)，其中212例(92.57%)病人在術(shù)中檢出藍(lán)染的前哨淋巴結(jié)。單因素分析顯示，腫瘤直徑、切口長(zhǎng)度、切口位置和活檢方式與前哨淋巴結(jié)顯影良好(前哨淋巴結(jié)數(shù)>2枚)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 前哨淋巴結(jié)顯影良好的單因素分析(例，%)

2.前哨淋巴結(jié)顯影良好多因素分析見(jiàn)表3。結(jié)果表明，切口部位、切口長(zhǎng)度以及活檢方式這3個(gè)因素與前哨淋巴結(jié)顯影良好存在相關(guān)性(P<0.05)。

表3 前哨淋巴結(jié)顯影良好的多因素分析

3.非前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性(假陰性)及非前哨淋巴結(jié)陰性單因素分析見(jiàn)表4。結(jié)果表明，組織學(xué)分級(jí)、活檢方式、切口位置和切口長(zhǎng)度會(huì)增加前哨活檢的假陰性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 非前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性單因素分析

4.術(shù)后非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素分析見(jiàn)表5。結(jié)果表明，活檢方式是前哨活檢假陰性率的獨(dú)立相關(guān)因素(P=0.002)。

表5 術(shù)后非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況多因素分析

討 論

目前，乳房切除+前哨淋巴結(jié)活檢是臨床腋窩陰性或原位癌病人的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[8]。研究證實(shí)，腋窩淋巴結(jié)清掃(ALND)不能改變腋淋巴結(jié)陰性乳腺癌病人的總體生存時(shí)間。前哨淋巴結(jié)活檢創(chuàng)傷小、上肢水腫等并發(fā)癥發(fā)生率較低。目前，前哨淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌病人可以免除ALND，SLNB已成為腋淋巴結(jié)陰性早期乳腺癌病人腋淋巴結(jié)評(píng)估的優(yōu)選術(shù)式[9-10]。

術(shù)中行前哨淋巴結(jié)活檢時(shí)，真正前哨淋巴結(jié)數(shù)目可能會(huì)存在一定的假陰性率，即有可能部分前哨淋巴結(jié)因?yàn)槟撤N原因沒(méi)有被藍(lán)染，繼而未被取到，未取出的前哨淋巴結(jié)術(shù)后常規(guī)病檢又發(fā)現(xiàn)為癌轉(zhuǎn)移。我們納入的病例均為術(shù)前或者術(shù)中行開(kāi)放式手術(shù)活檢或者粗針穿刺的早期乳腺癌病人(T1-2N0M0)。我們根據(jù)《早期乳腺癌染料法前哨淋巴結(jié)活檢專家共識(shí)及技術(shù)操作指南(2018版)》[11]，在乳暈外上選取1～3個(gè)點(diǎn)注射，使用1ml注射器，注射總量約0.1～0.3 ml。根據(jù)選擇染料不同，選擇皮內(nèi)注射，適當(dāng)按壓5～10分鐘開(kāi)始手術(shù)，若遇外上切口在外上方向再選擇1～2個(gè)點(diǎn)注射美藍(lán)。切口位置在腋毛下界，胸大肌外緣和背闊肌前緣連線作皮膚切口，長(zhǎng)度約3～4 cm，同時(shí)結(jié)合熒光探測(cè)儀，可在屏幕上看到淋巴管走形，在淋巴管發(fā)光消失處切開(kāi)皮膚，循染色淋巴管找到染色淋巴結(jié)，取凈肉眼可見(jiàn)的藍(lán)染淋巴結(jié)后，再用熒光探測(cè)儀探查殘腔有無(wú)顯影的前哨淋巴結(jié)。

多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，切口長(zhǎng)度、切口位置和活檢方式對(duì)于藍(lán)染前哨淋巴結(jié)的數(shù)量(前哨淋巴結(jié)數(shù)量≤2枚)有明顯影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。藍(lán)染的淋巴結(jié)為前哨淋巴結(jié)，一般認(rèn)為前哨淋巴結(jié)存在1～5枚，可能由數(shù)條淋巴管引流，外上的切口(切除活檢一般將腫塊連同胸大肌筋膜一并切除)可能會(huì)將其中幾條淋巴管切斷而導(dǎo)致一些前哨淋巴結(jié)未被藍(lán)染，從而未被取出活檢。這也解釋了假陰性產(chǎn)生的一個(gè)原因。對(duì)假陰性進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，組織學(xué)分級(jí)、活檢方式和切口長(zhǎng)度與之有關(guān)，多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，活檢方式是獨(dú)立相關(guān)因素。以上數(shù)據(jù)也再次印證了前哨淋巴結(jié)通常不止1枚，一般有1～5枚，并極可能分別由幾條淋巴管分別引流。即便在外上切口的外上方向再選擇一個(gè)點(diǎn)注射美藍(lán)，可能由于注射點(diǎn)淋巴管不及乳暈周圍密集，吸收美藍(lán)能力不足，腫塊周圍引流的淋巴管可能僅是引流前哨的少數(shù)幾根淋巴管而已，并非全部，因此無(wú)法解決部分淋巴管被切斷而導(dǎo)致檢出率降低的問(wèn)題。這種腫塊周圍的注射方式依然可能會(huì)導(dǎo)致前哨淋巴結(jié)的漏檢。因此，根據(jù)《早期乳腺癌染料法前哨淋巴結(jié)活檢專家共識(shí)及技術(shù)操作指南(2018版)》也僅推薦了在乳暈周圍進(jìn)行美藍(lán)注射[11]，未推薦在腫塊周圍進(jìn)行注射。

本研究結(jié)果表明，開(kāi)放式活檢切口相比空芯針穿刺活檢，會(huì)降低前哨淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率，導(dǎo)致前哨淋巴結(jié)活檢的假陰性率提高。對(duì)于已經(jīng)行外上方腫塊開(kāi)放式活檢的乳腺癌病人，術(shù)中行前哨淋巴結(jié)活檢，需要謹(jǐn)慎，因?yàn)榍吧诹馨徒Y(jié)可能無(wú)法充分染色，導(dǎo)致漏取，從而影響腋窩淋巴結(jié)評(píng)估。包括術(shù)中進(jìn)行開(kāi)放性腫快切除及快速冰凍切片者，若要行前哨淋巴結(jié)活檢，亦需謹(jǐn)慎。乳腺活檢方式、手術(shù)部位和手術(shù)切口大小對(duì)前哨淋巴結(jié)活檢的準(zhǔn)確率有影響。