王光勝，胡婷，楊金建，田媛媛，黃利，王元偉，顧漢沛，王英，劉國(guó)紅，湯德

脈絡(luò)膜前動(dòng)脈（AChA）梗死作為急性缺血性腦卒中的一種特殊類型，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，AChA梗死占缺血性腦卒中的3%～11%［1-3］。AChA梗死患者臨床癥狀與常見腦深部梗死相似，常被誤診為大腦中動(dòng)脈穿支閉塞所致的腔隙綜合征。AChA急性閉塞后供血區(qū)域出現(xiàn)梗死的影像學(xué)特征性變化為內(nèi)囊后肢后部、側(cè)腦室旁、豆?fàn)詈藘?nèi)側(cè)、丘腦后部的深部分支區(qū)域梗死，可同時(shí)累及包括顳葉內(nèi)側(cè)及海馬區(qū)、視束、膝狀體、大腦腳中部的淺部分支區(qū)域梗死，但其核心梗死區(qū)為內(nèi)囊后肢后2/3［4-6］。國(guó)外研究顯示，AChA梗死患者的典型臨床癥狀為輕偏癱、偏身感覺缺失、同向偏盲，其中肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙最常見，發(fā)生率為70%～100%［1，7］。本病國(guó)內(nèi)臨床報(bào)道并不多，除特征性影像表現(xiàn)外，臨床對(duì)AChA梗死的其他臨床特征尚不明確，且對(duì)患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸及相關(guān)影響因素缺少清晰認(rèn)識(shí)。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）是神經(jīng)科常用的評(píng)估神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重程度的客觀評(píng)價(jià)工具，本研究基于NIHSS評(píng)分對(duì)AChA梗死進(jìn)行臨床分型，并分析不同臨床分型AChA梗死患者的影像學(xué)特征及其神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重程度的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2016年4月—2018年4月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的AChA梗死患者100例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合AChA梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2，5-6］：①梗死核心區(qū)域位于內(nèi)囊后肢；②常累及側(cè)腦室旁中后部；③內(nèi)囊后肢也可同時(shí)累及丘腦外側(cè)部分、丘腦枕（膝狀體）、豆?fàn)詈藘?nèi)側(cè)或后部、顳葉內(nèi)側(cè)及海馬區(qū)、大腦腳中部。（2）急性腦梗死癥狀發(fā)病時(shí)間≤1周且年齡＞20歲。（3）入院前改良Rankin量表（mRS）評(píng)分≤1分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查排除標(biāo)準(zhǔn)：①除內(nèi)囊后肢梗死外同時(shí)有大腦半球梗死；②梗死灶不局限在側(cè)腦室旁中后部區(qū)域，向前累及側(cè)腦室旁或向上累及腦室旁近皮質(zhì)；③內(nèi)囊后肢同時(shí)合并基底核區(qū)明顯梗死，豆?fàn)詈藚^(qū)大片梗死不局限在內(nèi)后部。（2）有腦卒中病史并遺留明顯后遺癥者且mRS評(píng)分≥2分或有腦卒中病史并遺留輕度癥狀但與本次發(fā)病癥狀相同而影響神經(jīng)功能的評(píng)估。（3）梗死并發(fā)出血或合并創(chuàng)傷。（4）低血糖。（5）肝腎功能減退、惡性腫瘤伴惡病質(zhì)或長(zhǎng)期臥床。（6）合并顱內(nèi)腫瘤。（7）伴有血液系統(tǒng)疾病。（8）合并結(jié)核感染及嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

AChA梗死的診斷由兩名質(zhì)量控制醫(yī)師（一名神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師和一名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師）完成，如其診斷不一致，則由第三名醫(yī)師共同確定診斷。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 入院后由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師收集患者一般資料，包括性別、年齡、高血壓發(fā)生情況、糖尿病發(fā)生情況、心臟病病史、腦卒中病史、神經(jīng)功能障礙（包括肢體無(wú)力、言語(yǔ)障礙、感覺障礙、意識(shí)障礙）發(fā)生情況。

1.2.2 NIHSS評(píng)分 應(yīng)用NIHSS對(duì)患者神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)入院時(shí)NIHSS評(píng)分把患者分為輕型組（≤5分，78例）、中型組（6～10分，16例）、重型組（＞10分，6例）。

1.2.3 影像學(xué)特征指標(biāo)收集 入院30 min內(nèi)應(yīng)用美國(guó)GE公司64層CT進(jìn)行顱腦掃描排除腦出血等，48 h內(nèi)采用德國(guó)西門子公司3.0T磁共振（MR）掃描儀進(jìn)行T1加權(quán)像（T1WI）、T2加權(quán)像（T2WI）、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列、彌散加權(quán)成像（DWI）序列常規(guī)顱腦掃描，確定梗死灶側(cè)別、累及部位、梗死灶直徑、梗死灶形態(tài)及大動(dòng)脈重度病變發(fā)生情況。其中梗死灶直徑以內(nèi)囊區(qū)最大徑為標(biāo)準(zhǔn)。梗死灶形態(tài)主要表現(xiàn)為索條形和非索條形（包括類圓形、點(diǎn)灶狀或不規(guī)則形等）。大動(dòng)脈重度病變?cè)u(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［8-9］為：（1）彩色多普勒超聲檢查提示頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄＞70%或閉塞；（2）磁共振血管造影（MRA）示頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄或大腦中動(dòng)脈狹窄＞50%或閉塞。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；AChA梗死患者入院NIHSS評(píng)分影響因素分析采用多元線回歸（逐步回歸法）分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 100例患者中，男67例（67.0%），女33例（33.0%）；平均年齡（64.2±11.6）歲；發(fā)生高血壓64例（64.0%）；發(fā)生糖尿病17例（17.0%）；有心臟病病史3例（3.0%）；有腦卒中病史15例（15.0%）；神經(jīng)功能障礙發(fā)生情況：肢體無(wú)力88例（88.0%），言語(yǔ)障礙59例（59.0%），感覺障礙28例（28.0%），意識(shí)障礙1例（1.0%）；入院NIHSS評(píng)分0～20分，平均3.0（2.0，4.5）分，其中≤5分78例（78.0%）、6～10分16例（16.0%）、＞10分6例（6.0%）；梗死灶側(cè)別：左側(cè)54例（54.0%），右側(cè)46例（46.0%）；累及部位：側(cè)腦室旁后部61例（61.0%），豆?fàn)詈藘?nèi)后區(qū)7例（7.0%），丘腦外側(cè)7例（7.0%），顳葉內(nèi)或海馬區(qū)5例（5.0%），膝狀體1例（1.0%）；梗死灶直徑（14.6±4.8）mm；梗死灶形態(tài)：索條形85例（85.0%），非索條形15例（15.0%）；發(fā)生大動(dòng)脈重度病變26例（26.0%）。

2.2 三組一般資料、影像學(xué)特征指標(biāo)比較 三組性別、年齡、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、心臟病病史發(fā)生率、腦卒中病史發(fā)生率、肢體無(wú)力發(fā)生率、梗死灶左側(cè)率、累及側(cè)腦室旁后部率、累及丘腦外側(cè)率、累及顳葉內(nèi)側(cè)或海馬區(qū)率、梗死灶形態(tài)、大動(dòng)脈重度病變發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組言語(yǔ)障礙發(fā)生率、感覺障礙發(fā)生率、意識(shí)障礙發(fā)生率、累及豆?fàn)詈藘?nèi)后區(qū)率、累及膝狀體率、梗死灶直徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。中型組言語(yǔ)障礙、感覺障礙發(fā)生率高于輕型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；重型組感覺障礙、意識(shí)障礙發(fā)生率和累及豆?fàn)詈藘?nèi)后區(qū)、膝狀體率高于輕型組，梗死灶直徑大于輕型組，累及豆?fàn)詈藘?nèi)后區(qū)率高于中型組，梗死灶直徑大于中型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 AChA梗死患者入院NIHSS評(píng)分影響因素的多元線性回歸分析 以入院NIHSS評(píng)分為因變量（賦值：實(shí)測(cè)值），性別（賦值：男=1，女=0）、年齡（賦值：實(shí)測(cè)值）、高血壓發(fā)生情況（賦值：有=1，無(wú)=0）、糖尿病發(fā)生情況（賦值：有=1，無(wú)=0）、心臟病病史（賦值：有=1，無(wú)=0）、腦卒中病史（賦值：有=1，無(wú)=0）、梗死灶側(cè)別（賦值：左側(cè)=1，右側(cè)=0）、累及側(cè)腦室旁后部情況（賦值：是=1，否=0）、累及豆?fàn)詈藘?nèi)后區(qū)情況（賦值：是=1，否=0）、累及丘腦外側(cè)情況（賦值：是=1，否=0）、累及膝狀體情況（賦值：是=1，否=0）、累及顳葉內(nèi)側(cè)或海馬區(qū)情況（賦值：是=1，否=0）、梗死灶直徑（賦值：實(shí)測(cè)值）、梗死灶形態(tài)（賦值：索條形=1，非索條形=0）、大動(dòng)脈重度病變發(fā)生情況（賦值：有=1，無(wú)=0）為自變量，采用逐步回歸法進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，心臟病病史、梗死灶直徑、累及豆?fàn)詈藘?nèi)后區(qū)是AChA梗死患者入院NIHSS評(píng)分的影響因素（P＜0.05，見表2）。

表1 三組一般資料、影像學(xué)特征指標(biāo)比較Table 1 Comparison of general data and imaging characteristics among the three groups

表2 AChA梗死患者入院NIHSS評(píng)分影響因素的多元線性回歸分析Table 2 Multivariate linear regression analysis on influencing factors of admission NIHSS score in AChA infarction patients

3 討論

AChA是頸內(nèi)動(dòng)脈第三個(gè)重要分支，于后交通動(dòng)脈稍遠(yuǎn)側(cè)處自頸內(nèi)動(dòng)脈后側(cè)壁發(fā)出，沿視束腹側(cè)向后經(jīng)大腦腳與海馬旁回鉤之間進(jìn)入腦室下角的脈絡(luò)裂，分為池段和腦室段。AChA又可分為淺支和深支，供血范圍包括三部分，第一重要供血區(qū)是腦深部如內(nèi)囊后肢后部和側(cè)腦室旁中后區(qū)；第二供血區(qū)是顳葉內(nèi)側(cè)部、海馬、視束、膝狀體、大腦腳中部、丘腦外側(cè)少部分及豆?fàn)詈藘?nèi)側(cè)內(nèi)囊交界區(qū)域；第三供血區(qū)是遠(yuǎn)側(cè)段腦室內(nèi)脈絡(luò)叢，該分支與大腦后動(dòng)脈發(fā)出的脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈及后外動(dòng)脈形成廣泛吻合［4，10］。由于AChA行程長(zhǎng)，彎曲多，管徑小，極易阻塞，但閉塞后引起的后果差異較大，深支供血障礙常導(dǎo)致明顯腦組織病理生理變化和臨床癥狀，而吻合支代償相對(duì)豐富的淺支不易引起血液循環(huán)障礙。內(nèi)囊后肢是AChA的終末動(dòng)脈供血區(qū)，該血管發(fā)生閉塞和栓塞后，缺乏有效吻合支，代償供血較慢，因此內(nèi)囊后肢是AChA梗死的核心部位。

AChA梗死表現(xiàn)為典型“三偏”癥狀的患者并不多，大部分患者的臨床表現(xiàn)類似腔隙綜合征。本研究結(jié)果顯示，100例AChA梗死患者入院NIHSS評(píng)分0～20分，平均3.0（2.0，4.5）分，其中≤5分78例（78.0%）、6～10分16例（16.0%）、＞10分6例（6.0%），表明AChA梗死大多屬輕型腦卒中范疇。目前輕型腦卒中的定義標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，大多研究以NIHSS評(píng)分≤3分或≤5分為輕型腦卒中［11］，2016年《高危非致殘性缺血性腦血管事件診療指南》［12］提出除NIHSS評(píng)分外，mRS評(píng)分≤3分亦作為輕型腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究以NIHSS評(píng)分≤5分為輕型腦卒中，6～10分為中型腦卒中，＞10分為重型腦卒中，結(jié)果顯示，在神經(jīng)功能障礙方面，主要表現(xiàn)為肢體無(wú)力（88.0%），其次是言語(yǔ)障礙（59.0%）和感覺障礙（28.0%），主要癥狀與既往研究結(jié)果［1-2，7］基本一致，但各癥狀的發(fā)生率差異較大，既往研究顯示運(yùn)動(dòng)障障最常見（為77%～98%），其次是感覺障礙、言語(yǔ)障礙［3，7］，但也有研究發(fā)現(xiàn)言語(yǔ)不清或失語(yǔ)比例高達(dá)85%［1］。肢體無(wú)力多為輕度無(wú)力，研究顯示，AChA梗死患者中83%～89%表現(xiàn)為腔隙綜合征，但其影像學(xué)檢查并未顯示出腔隙征象［1-2］。AChA梗死也可表現(xiàn)為其他少見癥狀如完全失語(yǔ)合并書寫困難，有研究報(bào)道20例AChA梗死患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，表現(xiàn)為輕度注意力、執(zhí)行力和記憶障礙［13-14］。雙側(cè)AChA梗死極少見，有研究曾報(bào)道1例患者累及雙內(nèi)囊、蒼白球和顳葉內(nèi)側(cè)的多發(fā)梗死，臨床表現(xiàn)為嗜睡、偏盲、偏癱、吞咽困難，合并精神癥狀，病因可能是心源性栓塞［15］。

本研究并未發(fā)現(xiàn)患者存在視野缺損或視覺障礙，與其他研究結(jié)果不同［3，5，7］，且AChA供血區(qū)域梗死后視覺障礙或偏盲癥狀發(fā)生率報(bào)道變化較大，部分研究發(fā)現(xiàn)偏盲發(fā)生率高達(dá)14%［3］。視覺通路中的外側(cè)膝狀體和視束由AChA分支供血，該血管病變后患者將出現(xiàn)偏盲，但該部位也可能由大腦后動(dòng)脈分支供血，因此AChA閉塞后外側(cè)膝狀體和視束區(qū)域是否發(fā)生梗死與吻合支代償是否充分有關(guān)。另外，也與年齡、種族、個(gè)體差異及基礎(chǔ)疾病有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，中型組言語(yǔ)障礙、感覺障礙發(fā)生率高于輕型組，重型組感覺障礙、意識(shí)障礙發(fā)生率高于輕型組，而三組肢體無(wú)力發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與梗死部位解剖生理功能有關(guān)，本病主要核心梗死區(qū)是內(nèi)囊后肢，而負(fù)責(zé)言語(yǔ)功能的神經(jīng)傳導(dǎo)束主要在內(nèi)囊膝部和后肢前部，負(fù)責(zé)肢體運(yùn)動(dòng)功能的皮質(zhì)脊髓束位于內(nèi)囊后肢的后部。中、重型腦卒中患者梗死灶體積較大，更容易向前累及內(nèi)囊后肢的前部或膝部。神經(jīng)功能障礙與梗死部位有明顯相關(guān)性，梗死灶累及內(nèi)囊及豆?fàn)詈藘?nèi)側(cè)區(qū)的患者病情相對(duì)較重，豆?fàn)詈司o鄰內(nèi)囊外側(cè)，其外側(cè)區(qū)域同時(shí)接受豆紋動(dòng)脈供血，如AChA血栓負(fù)荷大加之豆紋動(dòng)脈代償不良時(shí)，梗死范圍易累及外側(cè)到蒼白球區(qū)域。另外，累及內(nèi)囊和膝狀體區(qū)域的缺血梗死可導(dǎo)致較嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。本研究多元線性回歸分析結(jié)果顯示，累及豆?fàn)詈藘?nèi)后區(qū)是AChA梗死患者入院NIHSS評(píng)分的影響因素，證實(shí)豆?fàn)詈藘?nèi)后區(qū)梗死是AChA梗死患者病情嚴(yán)重程度的影響因素。

本研究結(jié)果顯示，重型組梗死灶直徑大于輕型組、中型組，梗死灶直徑是AChA梗死患者入院NIHSS評(píng)分的影響因素，表明AChA供血區(qū)的梗死灶直徑越大，NIHSS評(píng)分越高，神經(jīng)功能障礙及病情越嚴(yán)重。本研究AChA梗死患者梗死灶直徑為（14.6±4.8）mm，與其他研究結(jié)果［3］相似。研究顯示，前循環(huán)梗死患者NIHSS評(píng)分和梗死體積及側(cè)別相關(guān)性較好，而后循環(huán)梗死患者NIHSS評(píng)分與梗死體積無(wú)明顯相關(guān)性［16-17］。大梗死灶（梗死灶直徑＞20 mm）患者發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄的比例高，是小梗死患者的3倍［3］，提示梗死灶大小與大動(dòng)脈狹窄有關(guān)，但也有研究認(rèn)為AChA梗死患者合并血管病變并不是其神經(jīng)功能惡化的預(yù)測(cè)因素［18］。國(guó)外一項(xiàng)對(duì)梗死灶大小與臨床結(jié)局關(guān)系的研究結(jié)果表明，112例AChA梗死患者中大梗死灶者有42例（37.5%），與小梗死灶患者比較，其更易發(fā)生腦卒中進(jìn)展及不良臨床結(jié)局［3］。

本研究多元線性回歸分析結(jié)果還顯示，心臟病病史是AChA梗死患者入院NIHSS評(píng)分的影響因素，但本研究有心臟病病史的患者僅有3例，且均在輕型組，因此可能無(wú)實(shí)際臨床意義。既往研究發(fā)現(xiàn)，AChA梗死主要與TOAST病因分型中的大動(dòng)脈粥樣硬化型和小動(dòng)脈病變型有關(guān)，而與心源性栓塞的相關(guān)性較低［2-7］。

綜上所述，AChA梗死多表現(xiàn)為深部梗死，屬于輕型腦卒中類型；梗死灶直徑和累及豆?fàn)詈藘?nèi)后區(qū)是AChA梗死患者神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重程度的影響因素。但本研究?jī)H關(guān)注了梗死灶直徑，并未分析梗死灶體積，且納入的影像學(xué)特征指標(biāo)相對(duì)簡(jiǎn)單。另外，本研究為單中心的回顧性研究，病例受地域限制而存在選擇偏倚，納入變量因素不完全，仍需要嚴(yán)格設(shè)計(jì)的大樣本量的前瞻性、多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)，磁共振成像（MRI）灌注成像快速估算的缺血體積與基線NIHSS評(píng)分有很好的相關(guān)性［19］；而RAPID軟件可較精確測(cè)量梗死灶體積，但其價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用少。另有研究顯示，通過DWI和表觀彌散系數(shù)建立測(cè)算模型也可較好地測(cè)量梗死灶體積［20］，且其應(yīng)用較方便。因此可結(jié)合上述方法進(jìn)行不同臨床分型AChA梗死患者的預(yù)后、轉(zhuǎn)歸研究，以為本病的治療提供科學(xué)依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：王光勝進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；劉國(guó)紅、湯德進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；胡婷、楊金建、田媛媛、黃利、王英進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；胡婷、顧漢沛進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；王元偉進(jìn)行英文的修訂；王光勝、劉國(guó)紅進(jìn)行論文的修訂。

本文無(wú)利益沖突。