陳 錚， 陳 瀾， 何曉英

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院婦產(chǎn)科，上海市胚胎源性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海市臨床重點(diǎn)?？?建設(shè)項(xiàng)目)—“強(qiáng)主體”婦產(chǎn)科，上海 200030)

妊娠中期引產(chǎn)的原因主要包括胎兒畸形和意外妊娠。隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)不斷的提高和多重社會(huì)因素的影響，中期妊娠引產(chǎn)率呈逐年上升趨勢(shì)。妊娠不足28周，胎盤下緣若達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口則稱為胎盤前置狀態(tài)[1]。妊娠中期引產(chǎn)時(shí)，胎盤前置易導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后大出血、彌散性血管內(nèi)凝血、子宮切除等不良結(jié)局，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命。對(duì)于妊娠≤14周的前置胎盤狀態(tài)患者，由于胎兒及宮腔容量比較小，在有所準(zhǔn)備的情況下可實(shí)施緊急鉗夾術(shù)，止血較易。因此對(duì)于妊娠>14周的前置胎盤狀態(tài)患者，引產(chǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)將上升，甚至需要輸血治療，臨床上需謹(jǐn)慎處理[2]。目前藥物引產(chǎn)方式包括羊膜腔內(nèi)注射依沙丫啶配伍米非司酮、肌內(nèi)注射天花粉、口服米非司酮配伍米索前列醇等引產(chǎn)方案。各種藥物引產(chǎn)方法的成功率都難以達(dá)到100%，并且各有利弊，以羊膜腔內(nèi)注射乳酸依沙丫啶配伍米非司酮引產(chǎn)成功率最高[2]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)前置胎盤狀態(tài)妊娠中期引產(chǎn)的危險(xiǎn)因素的研究中僅有極少數(shù)探討胎盤附著位置對(duì)引產(chǎn)結(jié)局的影響。因此，本研究回顧性分析2003年12月—2019年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院收治的103例胎盤前置狀態(tài)中期妊娠引產(chǎn)孕婦(孕周為16～26周)的臨床資料，旨在探討胎盤附著部位對(duì)前置胎盤狀態(tài)妊娠中期引產(chǎn)結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2003年12月—2019年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院收治的103例胎盤前置狀態(tài)中期妊娠引產(chǎn)孕婦的臨床資料，其中因社會(huì)因素引產(chǎn)70例，醫(yī)源性引產(chǎn)33例(母體因素3例，胎兒因素30例)，孕周為16～26周，均為自然受孕及單胎。診斷依據(jù)超聲檢查，所有患者術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)胎盤粘連/植入可能。所有患者均無(wú)禁忌證，引產(chǎn)前詳細(xì)告知引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。引產(chǎn)符合倫理學(xué)要求。病例分組: (1) 按照胎盤附著部位進(jìn)行分組，前壁胎盤組(A組，47例)和后壁胎盤組(B組，56例)；(2) 根據(jù)有無(wú)剖宮產(chǎn)史，將A組分為A1組(無(wú)剖宮產(chǎn)史，30例)和A2組(有剖宮產(chǎn)史，17例)。

1.2 引產(chǎn)方法

全部103例患者均進(jìn)行了利凡諾爾羊膜腔注射配伍米非司酮引產(chǎn): 依沙吖啶(廣西和豐藥業(yè))100mg，羊膜腔內(nèi)注射，聯(lián)合米非司酮(上海新華聯(lián)藥業(yè))促宮頸成熟(100mg，每日1次，持續(xù)2d)。利凡諾爾羊膜腔注射72h后胎兒未娩出為引產(chǎn)失敗，改用其他方式。胎兒娩出后1h，胎盤未娩出者，行鉗胎盤術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄所有孕婦入院時(shí)基本情況，包括年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)史、宮腔操作史、胎盤附著部位及胎盤類型等。引產(chǎn)結(jié)局包括引產(chǎn)成功率、引產(chǎn)出血量、引產(chǎn)時(shí)間(給藥時(shí)間到胎兒娩出時(shí)間)、住院時(shí)間、輸血率、胎盤植入性疾病(placenta accreta spectrum disorders, PAS)發(fā)生率、子宮及軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生率、感染率等。宮腔操作史指的是除外人工流產(chǎn)、流產(chǎn)后清宮的宮腔操作，如刮宮，息肉摘除等。引產(chǎn)時(shí)出血量≥300mL，診斷為引產(chǎn)出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 A組和B組基本情況比較

兩組患者均無(wú)宮腔操作史，年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、前次剖宮產(chǎn)史、胎盤類型及引產(chǎn)原因比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。進(jìn)一步將導(dǎo)致前置胎盤發(fā)生的高危因素[3-5](年齡、孕次，剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)史)納入控制變量對(duì)兩組患者進(jìn)行多因素方差分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 A組和B組患者基本情況比較

表2 A組和B組患者高危因素比較

2.2 A組和B組引產(chǎn)情況比較

兩組患者均無(wú)子宮及軟產(chǎn)道裂傷，住院時(shí)間、出血量、輸血率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；引產(chǎn)時(shí)間、引產(chǎn)成功率、感染發(fā)生率及PAS發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 A組和B組患者引產(chǎn)情況比較

2.3 A1組和A2組基本情況比較

兩組患者年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、胎盤類型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 A1組和A2組患者基本情況比較

2.4 A1組和A2組引產(chǎn)情況比較

兩組患者引產(chǎn)成功率、住院時(shí)間、出血量、輸血率及PAS發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；引產(chǎn)時(shí)間及感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 A1組和A2組患者引產(chǎn)情況比較

2.5 A組和B組引產(chǎn)失敗情況

本研究中共有16例引產(chǎn)失敗患者，A組8例，B組8例，其中A1組2例，A2組6例。出血>300mL且需輸血者有5例，A2組4例，B組1例，見(jiàn)表6。

表6 引產(chǎn)出血(>300mL)患者引產(chǎn)情況

3 討 論

胎盤前置狀態(tài)是指孕周<28周時(shí)，胎盤位置比較低。胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，但是尚不足以被診斷為前置胎盤，因?yàn)殡S著妊娠周數(shù)的增加，胎盤位置可能慢慢上移，甚至恢復(fù)至胎盤正常位置[6]。胎盤前置狀態(tài)的病因迄今尚不明確，研究表明胎盤遷移、年齡、孕次，剖宮產(chǎn)史、宮腔操作史、流產(chǎn)史、輔助生殖技術(shù)及多胎妊娠等臨床因素均可能是導(dǎo)致前置胎盤發(fā)生的高危因素[3-5]。有研究表明，附著于前壁的胎盤發(fā)生胎盤前置的可能性小于附著于后壁的胎盤[7]，這可能由于前壁胎盤移行速度最快[8]。前置胎盤附著于子宮前壁可能與多產(chǎn)或多次剖宮產(chǎn)有關(guān)。人工流產(chǎn)后，胎盤的附著部位主要在子宮后壁，這可能是因?yàn)樵谌斯ち鳟a(chǎn)手術(shù)實(shí)施過(guò)程中，孕婦子宮后壁更難進(jìn)行搔刮等操作所致[9-14]。

附著于前壁的前置胎盤患者的母兒并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于附著于后壁者。Lin等[13]研究表明，在前置胎盤孕婦中，胎盤附著于前壁者的胎兒出生孕周、胎兒出生體重、胎兒Apgar評(píng)分較低，住院時(shí)間延長(zhǎng)，產(chǎn)前和產(chǎn)后出血率、輸血率和子宮切除率顯著增高。本研究發(fā)現(xiàn)，前壁胎盤組患者住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)，出血量及輸血率亦顯著增高。引產(chǎn)出血量多且需要輸血的患者中，前壁胎盤者占4例，后壁胎盤僅為1例。

兇險(xiǎn)性前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除史，再次妊娠時(shí)為前置胎盤，且胎盤附著于原手術(shù)瘢痕部位者[6]。兇險(xiǎn)性前置胎盤者引產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，嚴(yán)重甚至危及產(chǎn)婦生命，從而子宮切除概率隨之增加[15-17]。本研究進(jìn)一步將前壁胎盤組患者進(jìn)一步分為非兇險(xiǎn)性前置胎盤狀態(tài)和兇險(xiǎn)性前置胎盤狀態(tài)兩組，比較發(fā)現(xiàn)兇險(xiǎn)性前置胎盤狀態(tài)患者引產(chǎn)成功率顯著降低，住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)，出血量、輸血率及PAS發(fā)生率顯著增高。4例引產(chǎn)出血的前壁胎盤患者，均為兇險(xiǎn)性前置胎盤，其中3例患者行全子宮切除術(shù)，術(shù)中均見(jiàn)胎盤部分粘連植入子宮壁。兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生胎盤粘連和胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，更易出現(xiàn)胎盤剝離困難，這可能是因?yàn)楫?dāng)胎盤覆蓋瘢痕處時(shí)，絨毛膜的侵襲性增強(qiáng)，發(fā)生瘢痕處植入的概率大幅度增加[18]。胎盤因素(如胎盤粘連)是中期妊娠引產(chǎn)后出血最主要高危因素[19]。

本研究中引產(chǎn)出血且需要輸血者5例，3例前壁胎盤患者及1例后壁胎盤患者術(shù)中均發(fā)現(xiàn)胎盤粘連和/或植入子宮壁。該5例患者術(shù)前僅行B超檢查且未提示有明顯植入可能。超聲檢查具有操作簡(jiǎn)單，無(wú)創(chuàng)性及實(shí)時(shí)性的特點(diǎn)，是臨床判定胎盤位置及有否植入的首選方法。但是當(dāng)合并如孕婦腹部脂肪較厚、胃腸道氣體較多及后壁胎盤時(shí)等因素時(shí)，超聲就難以準(zhǔn)確評(píng)估胎盤植入程度。MRI具有成像范圍大和組織分辨率高的特點(diǎn)，對(duì)胎盤檢測(cè)時(shí)無(wú)任何限制，診斷結(jié)果更加準(zhǔn)確和客觀[20]。因此，建議在對(duì)胎盤附著于前壁的胎盤前置狀態(tài)妊娠中期孕婦，尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤狀態(tài)妊娠中期孕婦，以及具有多次人流史的后壁胎盤孕婦，引產(chǎn)前需行MRI檢查判斷胎盤情況，臨床上制定相應(yīng)的干預(yù)措施，減少不良結(jié)局的發(fā)生。

綜上所述，胎盤附著部位與前置胎盤狀態(tài)妊娠中期引產(chǎn)不良結(jié)局存在相關(guān)性，尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤狀態(tài)患者病情更為嚴(yán)重，臨床治療更為棘手，應(yīng)引起額外重視，引產(chǎn)前需要進(jìn)行充分的評(píng)估及準(zhǔn)備、多學(xué)科的合作(麻醉科及重癥監(jiān)護(hù)室)、充分的醫(yī)患溝通，盡可能減少并發(fā)癥，降低子宮切除率。