徐穎　邱劍萍

摘要：目的 ?評(píng)價(jià)補(bǔ)腎活血方聯(lián)合人工周期治療行宮腔粘連分離術(shù)患者的臨床療效。方法 ?選擇2016年3月～2019年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院進(jìn)行宮腔粘連手術(shù)的患者62例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各31例，對(duì)照組給予戊酸雌二醇、地屈孕酮周期治療;實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎活血方治療。比較兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度變化、月經(jīng)和宮腔粘連評(píng)分情況、妊娠率、活產(chǎn)率等。結(jié)果 ?治療后兩組子宮內(nèi)膜厚度均較治療前增厚，且實(shí)驗(yàn)組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組輕度宮腔粘連患者月經(jīng)改善效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;實(shí)驗(yàn)組中度、重度粘連患者月經(jīng)改善效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組妊娠率、活產(chǎn)率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?補(bǔ)腎活血方聯(lián)合人工周期能改善宮腔粘連術(shù)后患者子宮內(nèi)膜厚度，有利于月經(jīng)恢復(fù)，提高妊娠率和活產(chǎn)率。

關(guān)鍵詞：宮腔粘連;宮腔粘連分離術(shù);補(bǔ)腎活血方;人工周期

中圖分類號(hào)：R713 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.18.053

文章編號(hào)：1006-1959（2020）18-0159-03

Application Effect of Bushen Huoxue Prescription Combined

with Artificial Cycle after Intrauterine Adhesion

XU Ying，QIU Jian-ping

（Department of Obstetrics and Gynecology，Suzhou Hospital，Nanjing Medical University，Suzhou215000，Jiangsu，China）

Abstract：Objective ?To evaluate the clinical efficacy of Bushen Huoxue prescription combined with artificial cycles in the treatment of patients undergoing intrauterine adhesion separation.Methods ?62 patients who underwent intrauterine adhesion surgery in Suzhou Hospital of Nanjing Medical University from March 2016 to December 2019 were randomly divided into experimental group and control group， each with 31 cases. The control group was given estradiol valerate， dydrogesterone cycle treatment; the experimental group was treated with Bushen Huoxue prescription on the basis of the control group. The changes of endometrial thickness， menstrual and intrauterine adhesion scores， pregnancy rate， live birth rate， etc. were compared between the two groups before and after treatment.Results ?After treatment， the endometrial thickness of the two groups was thicker than before treatment， and the experimental group was larger than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）; There was no significant difference in menstrual improvement between the two groups of patients with mild intrauterine adhesions （P>0.05）; the experimental group had better menstrual improvement effects in patients with moderate and severe adhesions than the control group，the difference was statistically significant （P<0.05） ; The pregnancy rate and live birth rate of the experimental group were higher than those of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion ?The Bushen Huoxue prescription combined with artificial cycles could improve the thickness of the endometrium in patients after intrauterine adhesions， which was beneficial to the recovery of menstruation and the pregnancy rate and live birth rate.

Key words：Intrauterine adhesion;Intrauterine adhesion separation;Bushen Huoxue prescription; Artificial cycle

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）又稱阿謝曼綜合征 （ asherman syndrome），多繼發(fā)于宮腔的創(chuàng)傷性手術(shù)操作和宮腔感染，臨床上表現(xiàn)為閉經(jīng)或月經(jīng)量過少、周期性痙攣性下腹痛、繼發(fā)性不孕等[1]，是婦科常見的宮腔疾病，并且嚴(yán)重影響生育功能，在我國的發(fā)病率逐年增長。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（transcervical resection adhesions，TCRA）是治療IUA的主要方法，可有效治療IUA，但術(shù)后易發(fā)生粘連復(fù)發(fā)[2]。因此如何改善宮腔粘連患者的預(yù)后成為臨床上關(guān)注的熱點(diǎn)問題，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，宮腔粘連屬本虛標(biāo)實(shí)之證，腎精不足為虛，血瘀凝滯為實(shí)，應(yīng)施以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、活血化瘀[3]。本研究立足于此，對(duì)我院62例患者展開研究，旨在觀察中藥補(bǔ)腎活血方聯(lián)合雌孕激素人工周期治療宮腔粘連分離術(shù)后的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選擇2016年3月～2019年12月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院進(jìn)行宮腔粘連手術(shù)的患者62例，均為未絕經(jīng)女性，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各31例。實(shí)驗(yàn)組年齡23～39歲，平均年齡（31.19±4.20）歲;月經(jīng)過少21例，閉經(jīng)10例;宮腔粘連輕度10例，中度6例，重度15例。對(duì)照組年齡22～40歲，平均年齡（30.55±4.84）歲;月經(jīng)過少22例，閉經(jīng)9例;宮腔粘連輕度10例，中度8例，重度13例。兩組年齡、月經(jīng)情況及宮腔粘連程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ?參照《婦科內(nèi)鏡學(xué)》（2001版）、《婦產(chǎn)科學(xué)》（9版）：①有人工流產(chǎn)刮宮或產(chǎn)后、流產(chǎn)后出血刮宮史，或流產(chǎn)后感染、產(chǎn)褥感染、子宮內(nèi)膜結(jié)核感染及各種宮腔手術(shù)所致感染史;②臨床表現(xiàn)為月經(jīng)過少、繼發(fā)性閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等;③彩超檢查：子宮內(nèi)膜2～5 mm，內(nèi)膜線不連續(xù);④宮腔鏡檢查提示宮腔粘連。宮腔粘連分類及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：參照2015年宮腔粘連臨床診療中國專家共識(shí)[4]：輕度粘連： 0～8分;中度粘連：9～18分;重度粘連：19～28分。

1.2.2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) ?參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年版）、《中醫(yī)婦科學(xué)》（10版）。腎虛血瘀證：主癥：經(jīng)量明顯少于既往，經(jīng)期不足2 d，甚或點(diǎn)滴即凈，經(jīng)色紫暗，有血塊，甚或月經(jīng)停閉不行。次癥：經(jīng)行小腹脹痛，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，失眠健忘，夜尿頻多，口干不欲飲等。舌脈：舌質(zhì)淡暗或淡紅，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)或沉澀。具備以上主癥及至少2項(xiàng)次癥，結(jié)合舌脈，即可診斷。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ?納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡20～40歲;③進(jìn)入本研究前3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行同類中藥或激素治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者;②生殖系統(tǒng)先天性缺陷和畸形者，生殖系統(tǒng)結(jié)核者;③對(duì)研究藥物過敏者;④治療過程中依從性差者。

1.4方法 ?①對(duì)照組：TCRA術(shù)后第2天開始服用戊酸雌二醇片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準(zhǔn)字J20171038，規(guī)格：1 mg/片）2 mg，2次/d，連續(xù)服用21 d，服用戊酸雌二醇后第12天起加服地屈孕酮（荷蘭Abbott Biologicals B.V.，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20170221，規(guī)格：10 mg/片）10 mg，2次/d，連續(xù)服用10 d。有月經(jīng)者于出血第5天起服用下一周期，無月經(jīng)者停藥7 d后開始服用下一周期。連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。實(shí)驗(yàn)組：TCRA術(shù)后第2天在對(duì)照組基礎(chǔ)上開始服用補(bǔ)腎活血中藥，處方：菟絲子10 g，杜仲10 g，枸杞10 g，山萸肉6 g，當(dāng)歸10 g，山藥10 g，茯苓10 g，川芎6 g，熟地10 g，丹參10 g，赤芍10 g，陳皮6 g。1劑/d，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.5觀察指標(biāo) ?觀察兩組患者治療前及治療后子宮內(nèi)膜厚度變化、月經(jīng)改善情況、宮腔粘連評(píng)分情況及妊娠率、活產(chǎn)率。在宮腔鏡檢查前一個(gè)月經(jīng)周期第21～28天，運(yùn)用陰道彩超檢測子宮內(nèi)膜厚度;在用藥3個(gè)月經(jīng)周期的黃體期（C21～28天）用陰道彩超檢測子宮內(nèi)膜厚度，并記錄月經(jīng)經(jīng)量的變化。術(shù)后第1個(gè)月，月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)行宮腔鏡檢查，并進(jìn)行宮腔粘連評(píng)分，宮腔形態(tài)恢復(fù)正常者無需再次檢查;宮腔粘連者予TCRA后次月再次檢查，僅統(tǒng)計(jì)患者最后一次宮腔鏡檢查結(jié)果，并進(jìn)行宮腔粘連評(píng)分。

1.6療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ?月經(jīng)改善情況參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年版）制定：經(jīng)量同既往月經(jīng)量為治愈;經(jīng)量>1/2 既往月經(jīng)量為顯效;經(jīng)量>1/3既往月經(jīng)量<1/2 既往月經(jīng)量為有效;經(jīng)量無改變或<1/3 既往月經(jīng)量為無效?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?所有數(shù)據(jù)均采用IBM SPSS Statistics 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用？字2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組子宮內(nèi)膜厚度比較 ?治療前，兩組子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組子宮內(nèi)膜厚度均較治療前增厚，且實(shí)驗(yàn)組大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組月經(jīng)改善情況比較 ?治療后，兩組輕度宮腔粘連患者月經(jīng)改善情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;實(shí)驗(yàn)組中度、重度粘連患者月經(jīng)改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組宮腔粘連評(píng)分比較 ?治療后，兩組宮腔粘連評(píng)分均較治療前降低，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4兩組妊娠、活產(chǎn)情況比較 ?實(shí)驗(yàn)組患者妊娠率、活產(chǎn)率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3討論

子宮內(nèi)膜基底層受損是發(fā)生IUA的主要原因，因此如何促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)是治療IUA的關(guān)鍵[5]。西醫(yī)治療IUA主要采用TCRA手術(shù)治療，同時(shí)使用雌孕激素序貫療法，可以有效地促進(jìn)受損的子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞的生長，同時(shí)孕激素通過影響宮頸細(xì)胞的分泌功能，使宮腔黏液性狀更加黏稠，阻擋細(xì)菌的侵襲，防止宮內(nèi)感染，從而預(yù)防IUA的形成[6]。然而西醫(yī)治療方法未能從根源上改善機(jī)體的運(yùn)作規(guī)律，部分患者需多次手術(shù)，并且大劑量激素的使用會(huì)增加藥物副反應(yīng)，患者不易接受，因此本研究考慮選擇更優(yōu)化的治療方式——在使用人工周期治療方案的同時(shí)加用中藥治療，以適當(dāng)減少雌激素用量及使用周期。此外，中醫(yī)善于辨證論治，能夠個(gè)體化治療，具有獨(dú)特的優(yōu)勢。

根據(jù)宮腔粘連的癥狀，可將其歸屬于祖國醫(yī)學(xué)的“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“斷緒”“無子”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，宮腔粘連是由于人工流產(chǎn)時(shí)金刃傷及胞宮胞脈，腎精虧損，沖任氣血不足，遇邪氣入侵，與血搏結(jié)，形成瘀血，阻滯胞宮，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢[7]，證屬本虛標(biāo)實(shí)，腎精不足為虛，血瘀凝滯為實(shí)，治療原則為補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、活血化瘀[3]。本研究選用補(bǔ)腎活血方中菟絲子、杜仲補(bǔ)益腎氣，當(dāng)歸養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，共為君藥，熟地黃、山萸肉、枸杞滋養(yǎng)肝腎，益精填髓，丹參、赤芍、川芎活血祛瘀，共為臣藥，山藥、茯苓健脾和中，陳皮行氣化滯。全方對(duì)癥施治，調(diào)補(bǔ)肝腎同時(shí)祛瘀生新，精血化生，以滋養(yǎng)內(nèi)膜，同時(shí)健脾理氣，防止補(bǔ)益過甚滋膩礙胃。現(xiàn)代研究證實(shí)，補(bǔ)腎中藥通過多靶點(diǎn)、多方面發(fā)揮作用：促進(jìn)子宮等內(nèi)生殖器的血液循環(huán)，使血供得以增加;增加子宮內(nèi)膜雌孕激素的受體數(shù)量、提高雌激素受體的親和力，從而促進(jìn)子宮內(nèi)膜的增殖;具有類似內(nèi)分泌激素樣作用，可改善體內(nèi)的低雌激素環(huán)境[8]。子宮內(nèi)膜纖維化是宮腔粘連的病理學(xué)本質(zhì)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)活血化瘀中藥能夠通過抑制組織中TGF-β1、α-SMA、CollagenⅠ、CollagenⅢ等細(xì)胞因子的表達(dá)，調(diào)控TGF-β1/ERK、TGF-β1/Smads、NF-kB信號(hào)通路，發(fā)揮抗纖維化作用，從而預(yù)防IUA的復(fù)發(fā)[9，10];同時(shí)，活血化瘀中藥可擴(kuò)張周圍小血管，降低血流阻力，改善宮腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，從而提高子宮內(nèi)的血供[11];還可增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬功能，清除纖維蛋白，修復(fù)間質(zhì)細(xì)胞，得以松解結(jié)締組織，從而改善粘連情況[12]。目前關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療IUA的臨床報(bào)道日益增多，均有顯著成效，陳建鳳[6]應(yīng)用雌孕激素聯(lián)合補(bǔ)腎祛瘀法治療中重度宮腔粘連術(shù)后患者，結(jié)果表明有較好的臨床療效。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組月經(jīng)改善情況、宮腔粘連評(píng)分、生殖預(yù)后等各方面均優(yōu)于對(duì)照組，但還需要更大的樣本量以支持本研究的結(jié)論。

綜上所述，宮腔粘連分離術(shù)后采用補(bǔ)腎活血之法結(jié)合雌孕激素人工周期治療可以修復(fù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防宮腔粘連術(shù)后復(fù)發(fā)，改善生殖預(yù)后等，并且療效優(yōu)于單純西藥治療，具有獨(dú)特的優(yōu)勢和良好的前景，此法可為治療宮腔粘連患者提供一條新的臨床思路。

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收稿日期：2020-06-05;修回日期：2020-08-13

編輯/成森