老年輕中度貧血的婦科腔鏡手術(shù)病人術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素分析

劉秀 龐靜 徐小艷 汪濤

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(post operative cognitive dysfunction，POCD)是指手術(shù)病人在術(shù)后發(fā)生的注意力無(wú)法集中、記憶減退、認(rèn)知能力下降以及精神錯(cuò)亂等一系列的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其病因尚不清楚[1-2]。伴隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡下子宮切除及子宮肌瘤剝除術(shù)廣泛地應(yīng)用于臨床。為給手術(shù)提供良好的術(shù)野，手術(shù)過(guò)程中需要使用惰性氣體二氧化碳(CO2)建立人工氣腹。而近年來(lái)的研究表明，CO2氣腹可對(duì)病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成影響，甚至造成一定的腦損傷，會(huì)一定程度上降低手術(shù)病人在術(shù)后的認(rèn)知功能[3-4]。

罹患子宮肌瘤的老年病人，常因子宮出血，而表現(xiàn)為不同程度的貧血(大多為輕中度貧血)，國(guó)內(nèi)外鮮見(jiàn)貧血不同程度及不同病程的婦科腔鏡手術(shù)病人POCD發(fā)生情況及其危險(xiǎn)因素的報(bào)道。 本研究選擇2014年6月至2019年6月208例在婦科全憑靜脈麻醉下行腹腔鏡下全子宮切除或子宮肌瘤剝除術(shù)的老年輕中度貧血病人作為研究對(duì)象，分析術(shù)前輕中度貧血的婦科腔鏡手術(shù)老年病人POCD的發(fā)生情況及其危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月至2019年6月期間在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沐陽(yáng)醫(yī)院婦科全憑靜脈麻醉下行腹腔鏡下全子宮切除或子宮肌瘤剝除術(shù)的208例老年輕中度貧血病人作為研究對(duì)象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人的麻醉分級(jí)(ASA)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡60～81歲，平均(70.25±8.40)歲；體質(zhì)量38～88 kg，平均(59.60±12.21)kg；輕度貧血(Hb為90～110 g/L)152例，中度貧血(Hb為70～89 g/L)56例；貧血病程<5年者87例，≥5年者121例；行腹腔鏡下全子宮切除的病人189例，行腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)的病人19例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)聽(tīng)力、視力以及智力正常；(3)全憑靜脈麻醉；(4)輕中度貧血病人；(5)行腹腔鏡下子宮切除或子宮肌瘤剝除術(shù)的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)MMSE評(píng)分<24分；(2)術(shù)前或術(shù)中輸血；(3)術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；(4)合并精神疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾??；(5)其他原因不能配合本研究順利進(jìn)行者。

1.3 麻醉方法 病人進(jìn)入手術(shù)間后連接監(jiān)護(hù)儀(飛利浦Intellivue MP20型監(jiān)護(hù)儀)，監(jiān)測(cè)病人的心電圖、SpO2以及血壓情況，建立上肢靜脈通道，實(shí)施全憑靜脈麻醉方案，麻醉前給氧去氮，采用靜脈快誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.2 mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg；術(shù)中病人的麻醉維持方案為：丙泊酚4 mg/(kg·h)，順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg /(kg·h)，瑞芬太尼10μg/(kg·h)。麻醉機(jī)的呼吸頻率設(shè)為13～16次/min，潮氣量為8～11 mL/kg，吸呼比為1∶2，術(shù)中監(jiān)測(cè)病人的呼氣末CO2的數(shù)值(并根據(jù)數(shù)值調(diào)整麻醉機(jī)的相關(guān)呼吸參數(shù))。術(shù)中發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩(心率<50 次/min)時(shí)，靜脈注射阿托品0.5 mg；發(fā)生低血壓(降低幅度>30%基礎(chǔ)值或SBP<90 mmHg)，靜脈注射去氧腎上腺素 40～60μg；術(shù)中發(fā)生高血壓(血壓的升高幅度>30%基礎(chǔ)值或SBP>160 mmHg)時(shí)，靜脈注射烏拉地爾5～10 mg ；發(fā)生明顯的竇性心動(dòng)過(guò)速(心率>100次/min)，靜脈注射艾司洛爾10～20 mg。在手術(shù)后由麻醉醫(yī)師將保留氣管導(dǎo)管的病人護(hù)送進(jìn)入麻醉恢復(fù)室，當(dāng)病人的Steward評(píng)分≥4分時(shí)，由麻醉醫(yī)生將病人送回病房。

1.4 調(diào)查方法 手術(shù)病人認(rèn)知功能障礙的評(píng)定采用MMSE量表[5]，其由30多個(gè)項(xiàng)目組成，總分30分，于手術(shù)前1 d、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天以及術(shù)后第5天分別使用MMSE量表評(píng)定病人的認(rèn)知功能情況，術(shù)后任意一天的MMSE評(píng)分與術(shù)前1 d的MMSE評(píng)分差值≥2分，即可診斷病人合并POCD。

由同一組經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且考核合格的醫(yī)護(hù)人員收集并回顧性分析病人的病歷資料，資料內(nèi)容包含病人的年齡、文化程度、貧血程度、貧血病程、術(shù)中是否發(fā)生低血壓(降低幅度>30%基礎(chǔ)值或SBP<90 mmHg)、是否罹患DM、是否罹患COPD、術(shù)中是否保溫、CO2氣腹時(shí)間、術(shù)中CO2氣腹值、術(shù)中呼氣末CO2分壓>45 mmHg時(shí)間、平時(shí)睡眠的質(zhì)量、術(shù)中使用右美托咪定情況以及術(shù)后鎮(zhèn)痛情況等方面。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；POCD的危險(xiǎn)因素篩查采用條件后退法構(gòu)建的多因素Logistic回歸分析模型(入選標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.10)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 POCD的發(fā)生情況 208例中發(fā)生POCD 49例，POCD的發(fā)生率為23.56%。

2.2 老年輕中度貧血婦科腔鏡手術(shù)病人發(fā)生POCD的單因素分析 老年輕中度貧血婦科腔鏡手術(shù)病人在不同的年齡、貧血程度、術(shù)中發(fā)生低血壓、罹患DM、術(shù)中保溫、CO2氣腹時(shí)間、術(shù)中CO2氣腹值、術(shù)中呼氣末CO2分壓>45 mmHg時(shí)間、平時(shí)睡眠質(zhì)量、術(shù)中使用右美托咪定以及術(shù)后鎮(zhèn)痛等方面POCD的發(fā)生率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 老年輕中度貧血婦科腔鏡手術(shù)病人發(fā)生POCD的單因素分析(n)

2.3 老年輕中度貧血婦科腔鏡手術(shù)病人發(fā)生POCD的多因素Logistic回歸分析 以輕中度貧血婦科腔鏡手術(shù)后病人發(fā)生POCD作為因變量，選取單因素分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)指標(biāo)作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。年齡≥70歲、中度貧血、術(shù)中CO2較高的氣腹值以及術(shù)中呼氣末CO2分壓>45 mmHg時(shí)間≥10 min是老年輕中度貧血婦科腔鏡手術(shù)病人發(fā)生POCD的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)，而術(shù)中使用右美托咪定以及術(shù)后鎮(zhèn)痛則是保護(hù)性因素(OR<1，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 老年輕中度貧血婦科腔鏡手術(shù)病人發(fā)生POCD的多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著年齡的增加，老年人的腦組織不斷萎縮，神經(jīng)元數(shù)量顯著減少，腦內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)以及受體數(shù)量顯著下降，術(shù)后容易發(fā)生精神紊亂，老年病人的術(shù)后POCD發(fā)生率顯著高于年輕病人。POCD一旦發(fā)生會(huì)延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間，增加病死率，影響病人的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致AD的發(fā)生[6]。有報(bào)道指出，非心臟手術(shù)的老年病人其在手術(shù)后的POCD的發(fā)生率高達(dá)19%～40%[7]。Silbert等[8]對(duì)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的病人進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)其POCD發(fā)生率達(dá)27.8%。有報(bào)道指出，不同的麻醉方式對(duì)老年病人術(shù)后認(rèn)知功能的影響差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]，而另有研究表明不同的麻醉方式對(duì)老年病人POCD發(fā)生無(wú)顯著影響[10]。貧血的病人在全身麻醉過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)腦的氧飽和度下降，甚至?xí)斐梢欢ǔ潭鹊哪X損傷，進(jìn)而對(duì)病人的認(rèn)知功能造成不良影響，本研究對(duì)208例老年輕中度貧血的婦科腔鏡手術(shù)病人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其POCD的發(fā)生率為23.56%，與相關(guān)研究結(jié)果類似[7]。

由于老年輕中度貧血婦科腔鏡手術(shù)病人發(fā)生POCD通常為多種因素共同作用的結(jié)果，為排除相關(guān)混雜因素可能造成的影響，筆者分別通過(guò)單因素和多因素Logistic回歸分析得出：年齡≥70歲、中度貧血、術(shù)中CO2較高的氣腹值以及術(shù)中呼氣末CO2分壓>45 mmHg時(shí)間≥10min是老年輕中度貧血婦科腔鏡手術(shù)病人發(fā)生POCD的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)，而術(shù)中使用右美托咪定以及術(shù)后鎮(zhèn)痛則是保護(hù)性因素(OR<1，P<0.05)。Torben等[11]通過(guò)對(duì)245例髖關(guān)節(jié)置換病人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)高齡(年齡≥70歲)是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生POCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。楊世輝等[12]的研究表明，輕度貧血病人的術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)分與正常病人的認(rèn)知功能評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，中度貧血的老年婦科腔鏡手術(shù)病人其POCD的發(fā)生率更高，這可能與中度貧血的病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損更嚴(yán)重(過(guò)度的炎癥反應(yīng))有關(guān)。術(shù)中人工CO2氣腹會(huì)導(dǎo)致腦組織的氧耗增加，術(shù)中CO2較高的氣腹值以及術(shù)中呼氣末CO2分壓>45 mmHg時(shí)間≥10 min的病人，酸性物質(zhì)堆積嚴(yán)重，神經(jīng)元特異性烯醇化酶與S100-β蛋白的釋放增多[3-4]，進(jìn)一步加重腦組織損傷，病人在手術(shù)后的認(rèn)知功能受到一定程度的影響。右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有較高的選擇性，廣泛分布于外周及中樞，其通過(guò)減輕神經(jīng)的毒性反應(yīng)，減少大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的凋亡數(shù)量，降低腦組織在應(yīng)激狀態(tài)下的受損程度，一定程度上改善了病人的認(rèn)知功能[13-14]。較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，能夠緩解病人緊張與焦慮的情況，避免病人發(fā)生睡眠剝奪[15]，為病人提供良好的睡眠，促進(jìn)病人神經(jīng)功能的恢復(fù)，顯著減少了POCD的發(fā)生。

綜上所述，術(shù)前輕中度貧血的婦科腔鏡手術(shù)老年病人POCD發(fā)生率較高，高齡、中度貧血、術(shù)中CO2氣腹值高以及術(shù)中呼氣末CO2分壓>45 mmHg時(shí)間長(zhǎng)是POCD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而術(shù)中使用右美托咪定及術(shù)后提供完善的鎮(zhèn)痛則是避免病人發(fā)生POCD的保護(hù)性因素，應(yīng)引起我們的關(guān)注。