張小白 羅漫麗

1 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，河南省洛陽市 471000； 2 洛陽正骨醫(yī)院護(hù)理部

腎穿刺活體組織檢查法包括開放穿刺腎活體組織檢查法和經(jīng)皮穿刺腎活體組織檢查法，是腎臟疾病病理診斷的唯一方法，有利于早期明確病理診斷、指導(dǎo)治療、評(píng)估治療效果和判斷預(yù)后。其中，經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)(Percutaneous renal biopsy,PRB)為國內(nèi)外廣泛采用。盡管超聲引導(dǎo)下PRB技術(shù)安全有效，但作為一種侵入技術(shù)，仍存在相應(yīng)的并發(fā)癥，包括血尿(發(fā)生率2%～30.8%)、腎周血腫(發(fā)生率6%～23%)、尿潴留、腰腹部疼痛等[1]。腎周出血位置深，多數(shù)體積不大，常常要在臨床出現(xiàn)典型癥狀體征后才會(huì)進(jìn)行超聲檢查，從而延誤病情診斷和處理滯后。因此，及早對(duì)兒童腎穿刺活檢術(shù)后腎周血腫的發(fā)生進(jìn)行預(yù)判、監(jiān)測，有利于及時(shí)采取防治措施，為減少傳統(tǒng)護(hù)理差錯(cuò)決策提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 觀察對(duì)象 觀察組病例來源于2015年3月—2017年12月在我院兒科住院治療的59例兒童，其中男37例，女22例，年齡4 ～16歲，平均年齡(9.28±3.71)歲，病程2.5～32個(gè)月。入院臨床診斷包括：慢性腎炎2例、腎病綜合征10例、紫癜性腎炎22例、血尿加蛋白尿6例、單純血尿2例、急進(jìn)性腎炎3例、狼瘡性腎炎5例、急性腎小球腎炎5例、IgA腎病2例、水腫待查2例。觀察組PRB術(shù)后均行動(dòng)態(tài)超聲監(jiān)測。按照性別、年齡(±1歲)、病程(±1個(gè)月)和診斷等匹配因素選擇同期未進(jìn)行術(shù)后動(dòng)態(tài)超聲監(jiān)測的PRB病例作為對(duì)照組。對(duì)照組中男37例，女22例，年齡4.5～16歲，平均年齡(9.19±3.41)歲，病程2～31個(gè)月，入院臨床診斷同觀察組。所有病例均獲得患兒監(jiān)護(hù)人知情同意，術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、血型、肝腎功能及腎臟超聲。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1 PRB方法：參照《腎臟病學(xué)》[2]，使用PHILPS彩色超聲機(jī)，配備相應(yīng)探頭，探頭頻率1～5MHz。腎活檢在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，使用18G(L-160mm)日本TSK株式會(huì)社半自動(dòng)型活檢針。選取患腎下極為穿刺點(diǎn)，超聲引導(dǎo)避開腎門及葉間大血管，2%利多卡因1∶1稀釋后局部逐層浸潤麻醉至腎被膜下，活檢針沿著引導(dǎo)線依次刺入皮下、肌肉、腎包膜，當(dāng)針尖到達(dá)腎實(shí)質(zhì)約1cm處，扣動(dòng)扳機(jī)后獲取腎組織。操作均由經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)生完成。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率和血尿等情況。

1.2.2 超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測方法：觀察組患兒分別在術(shù)后第6、12、24、48、72h由專人負(fù)責(zé)采取PHILPS彩色超聲機(jī)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測，觀察是否發(fā)生腎周血腫。血腫按照面積劃分[3]：小血腫<5cm2，大血腫≥5cm2。術(shù)后腹帶加壓包扎，平臥12h，嚴(yán)密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸和血壓情況，記錄患兒腎穿刺活檢術(shù)后是否訴說腰痛、發(fā)熱、腹部疼痛等情況，觀察血尿、尿潴留、眼瞼面色等體征，并由專人詳細(xì)記錄超聲監(jiān)測結(jié)果，血腫發(fā)生率以首次發(fā)現(xiàn)進(jìn)行計(jì)算，若首次發(fā)現(xiàn)為小血腫，再次測量時(shí)為大血腫，則發(fā)生時(shí)間仍以首次發(fā)生計(jì)算，但歸于大血腫計(jì)數(shù)。對(duì)照組不行動(dòng)態(tài)超聲監(jiān)測，在觀察臨床癥狀基礎(chǔ)上，若懷疑腎周血腫，行超聲檢查明確。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間段腎周血腫發(fā)生情況 兩組72h腎周血腫發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，6h內(nèi)首次發(fā)現(xiàn)腎周血腫發(fā)生率差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他時(shí)間段內(nèi)首次腎周血腫發(fā)生率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組6h內(nèi)腎周血腫發(fā)生率和6～12h內(nèi)相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.10，P<0.05)，而6h后每個(gè)時(shí)間段發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組組內(nèi)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間段腎周血腫發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.2 不同面積腎周血腫的發(fā)生情況 兩組72h內(nèi)發(fā)現(xiàn)的大小血腫總計(jì)數(shù)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，6h內(nèi)觀察組的首次判斷為腎周小血腫的病例數(shù)多于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他時(shí)間段內(nèi)首次判斷為腎周小血腫病例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中觀察組有1例小血腫在術(shù)后6h進(jìn)展為大血腫。見表2。

表2 兩組不同面積腎周血腫發(fā)生情況對(duì)比(n)

3 討論

腎臟血管豐富，質(zhì)地脆弱且受到呼吸運(yùn)動(dòng)影響，腎穿刺活檢術(shù)時(shí)容易并發(fā)腎周血腫，多數(shù)血腫會(huì)在術(shù)后數(shù)日自行吸收而不出現(xiàn)后遺癥狀，但少數(shù)可能合并感染，或者因貧血需要輸血，從而延長住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用。因此，監(jiān)測和早期發(fā)現(xiàn)腎周血腫，早期進(jìn)行護(hù)理觀察和干預(yù)，對(duì)提高治療和護(hù)理質(zhì)量均有重要意義。

腎周血腫發(fā)生率的文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，有報(bào)道[4]腎周血腫的發(fā)生率分別為0.9%、1.6%，余海峰等[3]對(duì)453例不同穿刺腎活檢方法患者進(jìn)行對(duì)比分析，腎周血腫共51例，發(fā)生率為11.3%。Varnell等[5]對(duì)12 017例腎穿刺活檢兒童患者發(fā)生腎周血腫進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，表明腎周血腫的發(fā)生率為11%，其中需要輸血治療的患兒為0.9%，其他干預(yù)治療的占0.7%。本文采取動(dòng)態(tài)監(jiān)測的觀察組腎周血腫發(fā)生率為28.8%，其結(jié)果和陶建瓴等[6]的報(bào)道相近，而對(duì)照組為11.9%，也和既往的研究相似，兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明臨床中實(shí)際存在超聲檢查有腎周血腫，而并沒有明顯臨床癥狀的情況，是否進(jìn)行動(dòng)態(tài)超聲檢查是導(dǎo)致兩者差異的原因。在不同時(shí)間點(diǎn)的監(jiān)測中，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后6h為腎周血腫的高發(fā)階段，且兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組組內(nèi)比較術(shù)后6h和之后時(shí)間段的血腫發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，由于兒童依從性極差，護(hù)理上要加強(qiáng)對(duì)兒童監(jiān)護(hù)人的健康宣教，對(duì)能接受交流的兒童，也要重視對(duì)患兒本身的告知，講解術(shù)后6h內(nèi)嚴(yán)格臥床休息的重要性。長時(shí)間臥床會(huì)增加患兒腰背部不適和心理不配合，本研究在術(shù)后6h后可以適當(dāng)離床如廁、起坐進(jìn)食等活動(dòng)，避免跑跳活動(dòng)，改進(jìn)方案和文獻(xiàn)報(bào)道[7]的活檢術(shù)后6～8h下床為安全時(shí)段一致，但與既往[8]要求術(shù)后8h絕對(duì)制動(dòng)、24h內(nèi)臥床的護(hù)理理念不同，改進(jìn)方案既保證了護(hù)理的安全，同時(shí)也提高了患兒滿意度。

腎周血腫多數(shù)在術(shù)后1～2周內(nèi)自行吸收，一般不會(huì)遺留后遺癥，約有6%的腎周血腫會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，本研究對(duì)照組是出現(xiàn)臨床癥狀后再進(jìn)行超聲檢查，伴有臨床癥狀的腎周血腫發(fā)生率為11.9%，但實(shí)際需要處理的病例低于這一發(fā)生率，與兒童對(duì)于不適敏感，訴說不清，醫(yī)生會(huì)謹(jǐn)慎及時(shí)進(jìn)行超聲檢查有關(guān)。本研究觀察組發(fā)現(xiàn)較大的(面積≥5cm2)腎周血腫6例，其中1例為小血腫進(jìn)展，觀察組發(fā)現(xiàn)的大血腫占比高于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但實(shí)際有癥狀的病例占比和對(duì)照組相近。一旦大血腫合并感染、腎撕裂、大血管損傷等情況，常需要臨床治療，及時(shí)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)腎周血腫，提前進(jìn)行臨床護(hù)理干預(yù)，對(duì)減少嚴(yán)重并發(fā)癥或者腎周血腫繼發(fā)加重，具有重要的意義。本研究通過術(shù)后的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，對(duì)較大血腫及時(shí)采取措施，加強(qiáng)護(hù)理管理，延長臥床時(shí)間，逐漸進(jìn)行下肢屈伸活動(dòng)，避免突然增加活動(dòng)等護(hù)理方法，無一例需要?jiǎng)用}栓塞、輸血等臨床治療。

總之，及早對(duì)兒童腎穿刺活檢術(shù)后腎周血腫的發(fā)生進(jìn)行預(yù)判、監(jiān)測，重視穿刺術(shù)后12h尤其是6h內(nèi)護(hù)理管理，有利于及時(shí)采取防治措施，減少傳統(tǒng)護(hù)理差錯(cuò)。