張素蘭，王佳琪，趙娟，楊皓月，邢璐，范慧杰，馬艷梅

乳腺癌是女性最為常見的一種惡性腫瘤[1]，2018年全球新增乳腺癌高達(dá)208萬(wàn)例，超過(guò)女性惡性腫瘤的24%[2]。手術(shù)是乳腺癌的首選治療方法，但各種手術(shù)方式都可能使患者患肢出現(xiàn)一些不良癥狀，如疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、淋巴水腫等[3-5]，影響患者日常生活。研究證實(shí)，乳腺癌術(shù)后早期功能鍛煉，可以降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量[6]。但是，乳腺癌術(shù)后患者軀體的疼痛可能導(dǎo)致其對(duì)康復(fù)鍛煉產(chǎn)生恐懼心理，影響康復(fù)進(jìn)程[7]?？謩?dòng)癥是指由于軀體疼痛或損傷，而對(duì)活動(dòng)或者鍛煉出現(xiàn)一種非理性恐懼的特殊心理現(xiàn)象[8]。本研究旨在探索乳腺癌患者術(shù)后恐動(dòng)癥的現(xiàn)狀和主要影響因素，為開展乳腺癌患者術(shù)后恐動(dòng)癥的干預(yù)研究提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用便利抽樣方法，選取2019年9月至2020年3月在我院乳腺外科住院治療的乳腺癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)診斷，初次確診為乳腺癌；②為單側(cè)原發(fā)性乳腺癌；③年齡18～70歲，女性；④有手術(shù)指征且已行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②乳腺癌復(fù)發(fā)或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③有嚴(yán)重精神或語(yǔ)言功能障礙；④合并其他引起疼痛的疾病。本研究所有患者知情同意，并報(bào)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。完成研究的患者169例，年齡18～70(47.70±10.81)歲?；橐鰻顩r：已婚155例，未婚或離異14例。文化程度：初中以下46例，高中及中專70例，大專以上53例。家庭人均月收入：≤1 000元32例，1 001～元67例，3 001～元53例，≥5 001元17例。醫(yī)療付費(fèi)類型：職工醫(yī)保59例，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保76例，異地醫(yī)保23例，自費(fèi)11例。居住地：城市98例，農(nóng)村71例。腋窩淋巴結(jié)清掃122例?；颊呔葱袃?nèi)分泌治療。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括：年齡、婚姻狀況、文化程度、人均月收入、醫(yī)療付費(fèi)類型、居住地、是否行腋窩淋巴結(jié)清掃。

1.2.1.2恐動(dòng)癥Tampa評(píng)分表(Tampa Scale of Kinesiophobia，TSK) 由Kori等[9]編制，本研究采用胡文[10]修訂的中文版量表，其Cronbach′s α為0.778，重測(cè)信度為0.860。量表共計(jì)17個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分，從“強(qiáng)烈不同意”至“非常同意”依次計(jì)1～4分，總分>37分則為恐動(dòng)癥，得分越高，患者恐動(dòng)癥程度越深。

1.2.1.3簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷 由解亞寧[11]修訂，用于測(cè)定個(gè)體更傾向于采取的應(yīng)對(duì)方式。問(wèn)卷共計(jì)20個(gè)條目，由積極應(yīng)對(duì)(12個(gè)條目)和消極應(yīng)對(duì)(8個(gè)條目)組成。條目采用0～3分4級(jí)評(píng)分法。該問(wèn)卷的Cronbach′s α為0.90。

1.2.1.4視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS) 按疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，數(shù)字從低到高代表從無(wú)痛到最痛，由患者在一條標(biāo)記0～10的直線上標(biāo)記自我感覺(jué)的疼痛程度。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：0分表示無(wú)痛；3分以下表示輕度疼痛，可以忍受，不影響睡眠和日常生活；4～6分表示中度疼痛，尚能忍受，影響睡眠；7～10分表示劇烈疼痛，難以忍受，影響食欲和睡眠。

1.2.1.5焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS) 主要用于評(píng)價(jià)個(gè)體的焦慮程度[12]。由20個(gè)條目組成，采用1～4級(jí)評(píng)分，20個(gè)條目得分之和為粗分，粗分乘以1.25取整數(shù)得標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分>50為存在焦慮狀態(tài)，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>69分為重度焦慮。

1.2.2資料收集方法 研究者在患者術(shù)后第2或第3天病情穩(wěn)定的前提下床旁發(fā)放問(wèn)卷，在填寫前告知患者研究目的和意義，填寫的注意事項(xiàng)，要求患者如實(shí)填寫；如患者無(wú)法自行填寫，研究者向患者客觀描述問(wèn)題，患者據(jù)實(shí)回答，研究者代患者在量表上勾選。問(wèn)卷填寫需要15 min左右。回收時(shí)研究者檢查問(wèn)卷，出現(xiàn)錯(cuò)漏當(dāng)場(chǎng)補(bǔ)全后收回。共發(fā)放調(diào)查量表180份，最終獲得有效量表169份，有效率為93.89%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析、Pearson相關(guān)性分析、Spearman秩相關(guān)分析、多元線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1乳腺癌患者術(shù)后恐動(dòng)癥、應(yīng)對(duì)方式、疼痛程度、焦慮得分 乳腺癌患者術(shù)后恐動(dòng)癥得分為(36.23±5.28)分，50例(29.59%)患者存在恐動(dòng)癥。應(yīng)對(duì)方式中，積極應(yīng)對(duì)得分為(24.07±3.32)分，消極應(yīng)對(duì)得分為(16.11±3.21)分；患者疼痛得分中位數(shù)(P25，P75)為3(2，5)分；焦慮得分為(53.21±5.79)分。

2.2乳腺癌患者術(shù)后恐動(dòng)癥得分的單因素分析 對(duì)不同年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療付費(fèi)類型、居住地，是否腋窩淋巴結(jié)清掃患者術(shù)后恐動(dòng)癥得分進(jìn)行單因素分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目，見表1。

表1 乳腺癌患者術(shù)后恐動(dòng)癥得分的單因素分析

2.3乳腺癌患者術(shù)后恐動(dòng)癥與應(yīng)對(duì)方式、焦慮及疼痛的相關(guān)性分析 乳腺癌患者恐動(dòng)癥與積極應(yīng)對(duì)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.375，P=0.000)；與消極應(yīng)對(duì)呈正相關(guān)(r=0.274，P=0.000)，與疼痛程度呈正相關(guān)(r=0.371，P=0.000)，與焦慮情緒呈正相關(guān)(r=0.381，P=0.000)。

2.4乳腺癌患者術(shù)后恐動(dòng)癥的多元線性回歸分析 以乳腺癌患者術(shù)后恐動(dòng)癥總分為因變量；以應(yīng)對(duì)得分、焦慮得分、疼痛得分及單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析；設(shè)α入=0.05，α出=0.10。結(jié)果顯示，文化程度(初中以下=1，高中及中專=2，大專以上=3)、人均月收入(≤1 000元=1，1 001～元=2，3 001～元=3，≥5 001元=4)、是否行腋窩淋巴結(jié)清掃(否=0，是=1)、積極應(yīng)對(duì)(原值輸入)、疼痛(原值輸入)、焦慮(原值輸入)進(jìn)入回歸方程，能夠解釋恐動(dòng)癥總變異的38.30%，見表2。

表2 乳腺癌患者術(shù)后恐動(dòng)癥影響因素的多元線性回歸分析(n=169)

3 討論

3.1乳腺癌患者術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生率較高 本研究中，乳腺癌患者術(shù)后恐動(dòng)癥得分為(36.23±5.28)分，恐動(dòng)癥發(fā)生率為29.59%，高于Kocic等[13]對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)人群的研究結(jié)果(21.80%)，可能與患者疾病嚴(yán)重程度、手術(shù)方式、地域差異等因素相關(guān)。研究表明，恐動(dòng)癥是由于身體的持續(xù)疼痛導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼心理，進(jìn)而增強(qiáng)了患者對(duì)疼痛的敏感性，主觀上抵觸肢體運(yùn)動(dòng)[8]?；颊咝g(shù)后面對(duì)自我形象的改變，容易產(chǎn)生焦慮、回避等心理障礙，同時(shí)又要忍受軀體疼痛，導(dǎo)致其過(guò)度恐懼、承受力下降，擔(dān)心運(yùn)動(dòng)會(huì)使自己再次受傷。此外，疾病的嚴(yán)重程度和手術(shù)造成的疼痛都可能使患者難以面對(duì)手術(shù)帶來(lái)的改變，引發(fā)患者對(duì)康復(fù)鍛煉的逃避心理，進(jìn)而出現(xiàn)更高水平恐動(dòng)癥。多項(xiàng)研究指出，恐動(dòng)癥不利于患者早期功能恢復(fù)，可能導(dǎo)致其肢體功能的喪失[14-15]。Trocoli等[16]對(duì)腰痛患者恐動(dòng)癥的研究指出，恐動(dòng)癥能夠預(yù)測(cè)個(gè)體的殘疾程度，恐動(dòng)癥水平高的患者身體殘疾風(fēng)險(xiǎn)也更高。提示護(hù)理人員應(yīng)該關(guān)注乳腺癌患者術(shù)后精神狀態(tài)，對(duì)患者術(shù)后恐動(dòng)癥進(jìn)行專業(yè)評(píng)估，以更好地掌握患者情況，為開展早期康復(fù)鍛煉提供參考。

3.2乳腺癌患者術(shù)后恐動(dòng)癥的影響因素分析

3.2.1文化程度 本研究表明，文化程度高的乳腺癌患者恐動(dòng)癥程度相對(duì)較低。對(duì)活動(dòng)的認(rèn)識(shí)影響個(gè)體的活動(dòng)態(tài)度和行為，文化程度高的患者更能夠借助各種途徑、手段獲得術(shù)后康復(fù)知識(shí)，能夠更理性地對(duì)待術(shù)后疼痛，恐動(dòng)水平更低，配合鍛煉的依從性更好；而文化程度低的乳腺癌患者可能對(duì)早期功能鍛煉存在錯(cuò)誤認(rèn)知，擔(dān)心活動(dòng)會(huì)對(duì)身體造成損傷，加劇了自身的恐懼心理。Fletcher等[17]研究顯示，具有較高疼痛知識(shí)的患者較少產(chǎn)生由疼痛導(dǎo)致的恐懼回避。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該多學(xué)科共同協(xié)作，從心理、康復(fù)、護(hù)理等多角度開展專業(yè)的認(rèn)知行為干預(yù)，提高患者對(duì)術(shù)后疼痛和功能鍛煉的認(rèn)知，使患者克服恐動(dòng)心理，積極配合術(shù)后鍛煉。

3.2.2家庭收入 本研究結(jié)果顯示，乳腺癌患者家庭人均月收入越高，術(shù)后恐動(dòng)癥得分越低。國(guó)外學(xué)者對(duì)慢性腰痛患者的研究顯示，患者收入水平與恐動(dòng)程度呈負(fù)相關(guān)[18]，與本研究結(jié)果一致?？赡苁且?yàn)?，?jīng)濟(jì)狀況較差的患者通常擔(dān)憂活動(dòng)可能加重軀體疼痛，延誤疾病康復(fù)，增加家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，因而恐動(dòng)癥水平更高。提示醫(yī)護(hù)人員需要全面開展關(guān)于乳腺癌術(shù)后康復(fù)鍛煉的健康指導(dǎo)，幫助患者建立正確的認(rèn)識(shí)，使其明確適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)和合理的康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)身體恢復(fù)，減輕經(jīng)濟(jì)壓力，以提高患者鍛煉主動(dòng)性。

3.2.3腋窩淋巴結(jié)清掃 本研究顯示，行腋窩淋巴結(jié)清掃會(huì)提高乳腺癌患者的恐動(dòng)癥程度。乳腺癌淋巴結(jié)清掃術(shù)后為了促進(jìn)傷口愈合，早期會(huì)要求患者局部制動(dòng)，可能導(dǎo)致患者對(duì)活動(dòng)的認(rèn)識(shí)有偏差，即便可以開始逐步鍛煉，患者仍擔(dān)心早期康復(fù)活動(dòng)會(huì)對(duì)創(chuàng)面愈合造成傷害，導(dǎo)致疼痛加重，自身恐動(dòng)癥水平更高；此外，淋巴結(jié)清掃的患者術(shù)后疼痛感受較強(qiáng)，疼痛的刺激直接導(dǎo)致患者對(duì)活動(dòng)的恐懼心理，恐動(dòng)癥更為嚴(yán)重。而未進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃的患者，疾病發(fā)展所處階段較早，手術(shù)導(dǎo)致的疼痛也相對(duì)較輕，患者對(duì)身體恢復(fù)的期待更高，愿意克服術(shù)后的疼痛體驗(yàn)進(jìn)行活動(dòng)，恐動(dòng)癥水平更低。研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者術(shù)后早期功能鍛煉對(duì)自身肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有決定性作用，但腋窩淋巴結(jié)清掃容易引發(fā)患者感覺(jué)異常和疼痛，影響其活動(dòng)意愿，加重肩關(guān)節(jié)功能障礙[19-20]。提示醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注淋巴結(jié)清掃患者的疼痛程度，引導(dǎo)患者表達(dá)感受，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物，降低恐動(dòng)癥對(duì)患者早期功能鍛煉的不良影響。

3.2.4積極應(yīng)對(duì)方式 研究結(jié)果表明，患者越傾向于采取積極應(yīng)對(duì)，恐動(dòng)癥程度越低。趙政等[21]研究證實(shí)，積極的應(yīng)對(duì)方式能夠使患者更有信心面對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)，減輕個(gè)體的恐動(dòng)癥水平。乳腺癌患者面對(duì)疾病和手術(shù)時(shí)，會(huì)通過(guò)不同應(yīng)對(duì)方式幫助自身適應(yīng)變化，患者越能夠選擇積極應(yīng)對(duì)，對(duì)待術(shù)后康復(fù)的態(tài)度越樂(lè)觀，患者行為多表現(xiàn)為主動(dòng)克服恐懼，配合功能鍛煉；此外，患者的行為方式越積極越能夠通過(guò)多種形式獲取他人的幫助與支持，有助于消除對(duì)運(yùn)動(dòng)的過(guò)度恐懼；而很少采用積極應(yīng)對(duì)的患者多是由于擔(dān)心活動(dòng)可能造成新的疼痛或損傷，產(chǎn)生逃避心理，拒絕活動(dòng)，恐動(dòng)水平更高。提示醫(yī)護(hù)人員在開展康復(fù)指導(dǎo)時(shí)，及時(shí)糾正患者的負(fù)性情緒；鼓勵(lì)家屬給予精神和情感支持，幫助患者調(diào)整心情，保持良好的心態(tài)，采取積極的應(yīng)對(duì)行為克服對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼。

3.2.5疼痛程度 本研究結(jié)果提示，疼痛程度更高的乳腺癌患者恐動(dòng)水平也越高。Olsén等[22]研究證實(shí)，患者自身體驗(yàn)到的疼痛程度與恐動(dòng)水平呈正相關(guān)，也意味著對(duì)疼痛忍耐越差的患者恐動(dòng)行為越強(qiáng)。術(shù)后的疼痛感受導(dǎo)致患者認(rèn)為疼痛是有害的、不利的，從而抵制任何可能引發(fā)疼痛的行為，甚至拒絕對(duì)康復(fù)有益的活動(dòng)鍛煉，疼痛感受更多的患者對(duì)活動(dòng)的排斥更明顯，恐動(dòng)表現(xiàn)更嚴(yán)重。疼痛接受能力影響個(gè)體的活動(dòng)情況，接受能力低的個(gè)體會(huì)因?yàn)樘弁闯潭鹊奶岣撸瑴p少活動(dòng)[23]。提示醫(yī)護(hù)人員需針對(duì)術(shù)后疼痛開展有效的疼痛管理，使患者正確認(rèn)識(shí)疼痛和活動(dòng)的關(guān)系，明確早期肢體功能鍛煉對(duì)減少或消除乳腺癌術(shù)后長(zhǎng)期疼痛才更有價(jià)值。

3.2.6焦慮情緒 本研究顯示，乳腺癌患者焦慮情緒越嚴(yán)重恐動(dòng)癥水平越高。Wurm等[24]調(diào)查提出，患者焦慮情緒的增加會(huì)提高患者的恐動(dòng)程度。疾病和手術(shù)本身就會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮情緒，而術(shù)后患者對(duì)疾病恢復(fù)的焦慮和擔(dān)憂導(dǎo)致其負(fù)性情緒加重，進(jìn)而增加了患者對(duì)疼痛的恐懼，影響其正常生活和活動(dòng)，焦慮狀態(tài)嚴(yán)重的患者更容易引發(fā)對(duì)活動(dòng)的逃避心理，難以配合康復(fù)鍛煉。醫(yī)護(hù)人員需采用適宜的放松療法，如漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練、音樂(lè)放松療法、冥想等，調(diào)節(jié)患者情緒，使患者心理上接受手術(shù)帶來(lái)的改變，聽從專業(yè)人員的建議合理開展早期鍛煉。

4 小結(jié)

乳腺癌術(shù)后患者恐動(dòng)癥處于中等水平，主要影響因素有年齡、文化程度、應(yīng)對(duì)方式、疼痛程度、焦慮情緒等。護(hù)理人員應(yīng)重視乳腺癌患者術(shù)后恐動(dòng)癥的情況，指導(dǎo)患者正確認(rèn)知手術(shù)、早期康復(fù)鍛煉與預(yù)后的關(guān)系，幫助調(diào)整情緒，積極實(shí)施疼痛管理，以降低恐動(dòng)癥的發(fā)生、發(fā)展，提高患者康復(fù)鍛煉積極性，促進(jìn)肢體功能盡快恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。本研究只選取1所醫(yī)院的患者，樣本代表性欠缺，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本來(lái)源，進(jìn)一步開展乳腺癌患者恐動(dòng)癥的縱向研究。