沈傲梅，強(qiáng)萬敏，王盈，唐磊

近年來，全球乳腺癌發(fā)病呈年輕化趨勢。據(jù)報(bào)道，我國乳腺癌發(fā)病高峰年齡段為30～59歲，45歲以下乳腺癌患者占22.26%[1]。癌癥患者從確診到治療結(jié)束后康復(fù)期可分為4個階段：診斷治療期、過渡期、延長生存期和永久生存期。過渡期是指乳腺癌治療結(jié)束后第1年的時間，該階段乳腺癌生存者面臨的問題和挑戰(zhàn)比治療期間還要多，包括治療結(jié)束后醫(yī)療和社會支持減少、安全感降低、回歸社會和家庭的角色轉(zhuǎn)變、工作問題、遠(yuǎn)期并發(fā)癥等[2]。對于青年乳腺癌生存者來說，除上述問題之外，還要面臨預(yù)后較差、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高、淋巴水腫、形象改變、性功能障礙、生育問題、贍養(yǎng)子女及父母等諸多困擾[3-4]，顯著影響其生存質(zhì)量，同時也給家庭帶來一定的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

正念癌癥康復(fù)(Mindfulness-based Cancer Recovery，MBCR)是Carlson等[5]于2010年開發(fā)，以正念減壓療法為基礎(chǔ)，旨在幫助癌癥患者在康復(fù)過程中更有技巧地應(yīng)對各種身心狀況，緩解身心痛苦等，強(qiáng)化恢復(fù)健康的能力和適應(yīng)力[6]。研究證實(shí)，正念癌癥康復(fù)應(yīng)用于乳腺癌生存者中，能夠提高其正念水平，有效改善其身心狀況和生活質(zhì)量[7-8]，但是否適用于我國過渡期青年乳腺癌生存者，尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究將正念癌癥康復(fù)課程應(yīng)用于過渡期青年乳腺癌術(shù)后患者，觀察正念癌癥康復(fù)對改善壓力知覺、疲乏及生活質(zhì)量的效果，以期為臨床康復(fù)護(hù)理提供借鑒。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，選取2018年11月至2019年2月就診于本院的過渡期青年乳腺癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為乳腺癌；②年齡18～44歲；③完成手術(shù)、化療或放療等治療1年內(nèi)；④本市或長期在本市居?。虎萋犝f讀寫能力及溝通交流能力正常；⑥知情同意且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神病史、嚴(yán)重心理或認(rèn)知功能障礙；②正在接受其他運(yùn)動或心理干預(yù)，或既往接受過正念減壓治療。剔除中途退出者。在復(fù)查患者中篩選研究對象，共納入患者80例，均為女性，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各40例，在研究過程中對照組退出4例、失訪1例，干預(yù)組脫落3例，最終對照組35例、干預(yù)組37例完成全程研究。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對照組患者入組時給予乳腺癌常規(guī)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，包括功能鍛煉、并發(fā)癥管理、飲食指導(dǎo)及心理護(hù)理等，干預(yù)期間每月通過電話或微信進(jìn)行隨訪1次，包括相關(guān)評估、疑問解答，康復(fù)指導(dǎo)等。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施正念癌癥康復(fù)干預(yù)，具體如下。

1.2.1.1正念癌癥康復(fù)內(nèi)容及時間安排 以Carlson等[5]編制的《正念癌癥康復(fù)》課程為基礎(chǔ)，結(jié)合過渡期青年乳腺癌患者的主要問題和需求，由課題組成員即本人與6名專家(護(hù)士3人，均為本科，其中主管護(hù)師2人，主任護(hù)師1人，乳腺康復(fù)或臨床護(hù)理專業(yè)；心理科醫(yī)生1人，乳腺外科醫(yī)生2人，均為博士，其中主治醫(yī)師1人，副主任醫(yī)師2人)進(jìn)行修訂，修訂版課程加入情緒管理、壓力應(yīng)對、角色轉(zhuǎn)換、癥狀管理等內(nèi)容，每周授課1次，每次2 h，家庭作業(yè)30～45 min。具體安排見表2。指導(dǎo)所有患者下載正念癌癥康復(fù)的音頻材料，供居家練習(xí)參照。

表2 正念癌癥康復(fù)課程安排

1.2.1.2正念癌癥康復(fù)的實(shí)施 將患者分為4個小組，每組10例，由2名研究者(均為乳腺科護(hù)士，并具備國家二級心理咨詢師資質(zhì)。其中1人接受過系統(tǒng)的正念理論和實(shí)踐培訓(xùn)、具有豐富的正念訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)，負(fù)責(zé)正念訓(xùn)練的具體實(shí)施和指導(dǎo)；另一人負(fù)責(zé)正念訓(xùn)練過程中的組織協(xié)調(diào))組織實(shí)施正念癌癥康復(fù)課程；地點(diǎn)設(shè)在乳腺科康復(fù)室。每周安排4個時間段以便患者均能參加，分別為周三、周六的9:00～11:00及14:00～16:00。同小組患者選同一時間并盡量固定；如因特殊原因無法準(zhǔn)時參加者，經(jīng)協(xié)商參加另一組補(bǔ)課后，再回到原來的小組繼續(xù)后續(xù)課程。

1.2.1.3質(zhì)量控制 每次課程之前與患者聯(lián)系提醒上課時間；平時通過電話、微信等方式督促患者居家練習(xí)。要求至少參加6次課程，每周至少練習(xí)6 d，每天30～45 min。每次課程結(jié)束時評估患者練習(xí)情況并給予針對性指導(dǎo)，每次課程開始之前復(fù)習(xí)上次課程內(nèi)容，保證和鞏固練習(xí)效果。

1.2.2評價(jià)方法 ①依從性。統(tǒng)計(jì)干預(yù)組每例患者參加課程總次數(shù)及缺課原因。②中文版壓力知覺量表(Chinese-version Perceived Stress Scale，CPSS)[9]。原量表由Cohen等[10]于1983年編制，主要測量個體近1個月內(nèi)的壓力感受。CPSS包括緊張感(7個條目)和失控感(7個條目)2個維度共14個條目，采用Li-kert 5級計(jì)分法，從不、很少、有時、經(jīng)常、總是依次計(jì)0～4分，總分0～56分，得分越高表明感知的壓力越大?？偡?～28分為正常，29～42分表示壓力較大，43～56分則表示壓力過大。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.78。③癌癥疲乏量表(Cancer Fatigue Scale，CFS)。由Okuyama等[11]設(shè)計(jì)，是癌癥患者疲乏的自評量表。本研究采用張鳳玲等[12]修訂的中文版CFS量表，該量表包括軀體疲乏(5個條目)、情感疲乏(5個條目)和認(rèn)知疲乏(5個條目)3個維度15個條目，采用Likert 5級評分(0～4分)，總分0～60分，得分越高提示疲乏越嚴(yán)重。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.86。④乳腺癌生活質(zhì)量測定量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast，F(xiàn)ACT-B)。由Cella等[13]編制，用于測量乳腺癌患者生活質(zhì)量的特異性量表。本研究采用萬崇華等[14]漢化的中文版FACT-B，包括生理狀況(7個條目)、社會/家庭狀況(7個條目)、情感狀況(6個條目)、功能狀況(7)和附加關(guān)注(9個條目)5個維度共36個條目。采用0(一點(diǎn)也不)～4(非常)Likert 5級評分，得分越高，生活質(zhì)量狀況越好。均在干預(yù)前1 d、干預(yù)結(jié)束當(dāng)天、干預(yù)后1個月進(jìn)行3次測評，問卷由患者自行填寫，研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行解釋，如有疑問及時解答，問卷當(dāng)場檢查回收。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法、重復(fù)測量方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)組依從性 37例患者按要求完成全程研究，其中參加所有課題即8次20例，參加7次9例，參加6次8例。缺課的主要原因?yàn)闀r間安排沖突、身體不適。

2.2兩組干預(yù)前后壓力知覺、癌性疲乏、生活質(zhì)量得分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后壓力知覺、癌性疲乏、生活質(zhì)量得分比較 分，

3 討論

3.1正念癌癥康復(fù)對患者壓力知覺水平及疲乏程度的影響 壓力知覺指個體對應(yīng)激事件經(jīng)過認(rèn)知評價(jià)后產(chǎn)生的心理恐懼或困惑，身心狀態(tài)表現(xiàn)為緊張和失控的狀態(tài)[10]。當(dāng)個體對情境的認(rèn)知評價(jià)是具有威脅的、超出自身應(yīng)對范圍，就會對其身心健康產(chǎn)生不利影響[15]。青年乳腺癌患者大多面臨工作、贍養(yǎng)父母及子女以及生育等具體事項(xiàng)，當(dāng)她們結(jié)束治療回歸社會和家庭時，需要再一次進(jìn)行角色轉(zhuǎn)換，重新承擔(dān)起社會和家庭的責(zé)任及壓力，因而壓力知覺水平較高(干預(yù)前兩組均高于28分)。Tang等[16]研究發(fā)現(xiàn)，與壓力相關(guān)的激素能夠增加杏仁核體積，減小海馬體的體積，而正念訓(xùn)練能夠緩解壓力對大腦的負(fù)面影響，平衡交感和副交感神經(jīng)反應(yīng)，增強(qiáng)神經(jīng)可塑性，改善自我調(diào)節(jié)能力，誘導(dǎo)身體放松，減輕壓力。正念癌癥康復(fù)以正念為基礎(chǔ)，幫助患者提高對情緒和體驗(yàn)的覺察及感知力，進(jìn)行有效的壓力管理。表3示，干預(yù)后，干預(yù)組壓力知覺得分顯著低于對照組(組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05)，提示正念癌癥康復(fù)可有效減輕患者在過渡期的緊張、失控感等心理壓力。本結(jié)果與王坤等[17]關(guān)于正念減壓療法在乳腺癌患者中應(yīng)用效果的報(bào)道相一致，與Carlson等[5]研究結(jié)果相同。但本研究中正念癌癥康復(fù)對改善壓力知覺水平的時間效應(yīng)不明顯，可能與隨訪時間不足有關(guān)，還需研究進(jìn)一步證實(shí)。

表3示，兩組疲乏程度隨時間顯著減輕，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(時間效應(yīng)，P<0.05；處理效應(yīng)，P>0.05；交互效應(yīng)，P>0.05)。分析其原因，時間效應(yīng)顯著可能與隨著治療結(jié)束時間的延長，手術(shù)創(chuàng)傷逐漸恢復(fù)、放化療毒副效應(yīng)逐漸消退有關(guān)；同時也與治療結(jié)束回歸家庭，有家人陪伴支持，居家環(huán)境寬松適宜，心情放松等有關(guān)。

3.2正念癌癥康復(fù)有助于改善患者生活質(zhì)量 研究結(jié)果顯示，正念癌癥康復(fù)對改善患者的生活質(zhì)量效果顯著(組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05)。正念癌癥康復(fù)通過培養(yǎng)參與者的覺察和接納能力，改善情緒，使參與者有信心應(yīng)對工作生活中的各種壓力事件。本研究正念癌癥康復(fù)課程涵蓋常見癥狀的管理、情緒調(diào)節(jié)和壓力應(yīng)對等內(nèi)容，可以從多方面改善參與者的生活質(zhì)量。另外，正念癌癥康復(fù)緩沖了過渡期患者的生理不適和負(fù)性心理，通過培養(yǎng)積極情緒調(diào)節(jié)策略，消除緊張恐懼情緒，幫助患者重新獲得對生活的控制感。在正念癌癥康復(fù)課程期間，研究對象通過冥想、瑜伽、相互交流等活動獲得身心放松。相關(guān)研究報(bào)道，正念訓(xùn)練有助于增強(qiáng)癌癥患者的免疫功能、改善睡眠質(zhì)量、減輕疼痛等，均是生活質(zhì)量改善的具體體現(xiàn)[18-19]。Carlson等[5]研究顯示，正念癌癥康復(fù)可顯著改善乳腺癌生存者的生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果一致。

4 小結(jié)

本研究顯示，正念癌癥康復(fù)可顯著改善過渡期青年乳腺癌患者的壓力知覺及生活質(zhì)量，但對改善疲乏效果不明顯。本研究樣本量偏小，觀察時間較短，還有待增大樣本量、延長觀察時間來進(jìn)一步證實(shí)正念癌癥康復(fù)對青年乳腺癌過渡期患者的干預(yù)效果。