黃娟娟，韋艷新，韋貴珠，姜紅衛(wèi)，韋仁杰，秦玉梅，藍(lán)婉婕，韓苗

股骨骨折手術(shù)治療的目的是重建骨解剖結(jié)構(gòu)，最大限度恢復(fù)肢體的正常功能，康復(fù)功能鍛煉是骨折治療的原則之一，術(shù)后積極主動(dòng)、循序漸進(jìn)持續(xù)的康復(fù)功能鍛煉是幫助患者恢復(fù)肢體功能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。研究表明，康復(fù)功能鍛煉對(duì)術(shù)后的肢體功能恢復(fù)有直接影響，不重視康復(fù)功能鍛煉的患者術(shù)后并發(fā)癥、關(guān)節(jié)活動(dòng)受損的發(fā)生率高[2-3]。如何對(duì)股骨骨折術(shù)后患者康復(fù)功能鍛煉進(jìn)行管理，提高其鍛煉的積極性、主動(dòng)性和依從性一直是骨科醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的熱點(diǎn)。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式是由護(hù)理人員針對(duì)某種疾病或手術(shù)的診斷、檢查、檢測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一種有嚴(yán)格工作順序、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的照護(hù)計(jì)劃，使患者得到最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[4]。既往我院采用快優(yōu)臨床護(hù)理路徑、無栓病房、標(biāo)準(zhǔn)化個(gè)案等對(duì)股骨骨折患者康復(fù)功能鍛煉進(jìn)行管理，雖然取得較好效果，但在實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)未能充分利用患者及家屬功能，患者作為鍛煉的主體成為被動(dòng)接受者，家屬成為旁觀者。為提高患者和家屬的積極主動(dòng)性，充分發(fā)揮家屬功能，2019年1～11月我院以患者健康為中心，以家庭為單位，采取醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬(陪護(hù)人)四方參與的標(biāo)準(zhǔn)化功能鍛煉模式對(duì)股骨骨折患者進(jìn)行管理，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院骨創(chuàng)傷外科收治的股骨骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮閉合性骨折，經(jīng)X線攝片和CT證實(shí)為股骨骨折；②均在硬腰聯(lián)合麻醉下行微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定手術(shù)；③患者神志清醒，能進(jìn)行正常的溝通交流；④患者及家屬知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折，病理性骨折；②有精神或認(rèn)知功能障礙；③合并心、肝、肺、腎、腦等器官疾患。按上述標(biāo)準(zhǔn)共納入患者320例，按時(shí)間段分組:將2018年1～12月收治的160例作為對(duì)照組，2019年1～11月收治的160例為觀察組。兩組一資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1功能鍛煉方法

對(duì)照組：實(shí)施股骨骨折圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，加強(qiáng)血栓風(fēng)險(xiǎn)和疼痛評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果予個(gè)性化的預(yù)防血栓護(hù)理、三階梯式鎮(zhèn)痛、多模式康復(fù)功能鍛煉等。出院后每周電話隨訪1次至術(shù)后30 d。觀察組在對(duì)照組護(hù)理管理的基礎(chǔ)上，采用由醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬(陪護(hù)人)四方參與的標(biāo)準(zhǔn)化功能鍛煉模式對(duì)股骨骨折患者進(jìn)行護(hù)理，至患者術(shù)后30 d。具體措施如下。

1.2.1.1標(biāo)準(zhǔn)化功能鍛煉模式團(tuán)隊(duì) 本病區(qū)醫(yī)生15人、護(hù)士26人均參與其中?？傋≡横t(yī)師負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)；責(zé)任護(hù)士組長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)本課題的全面統(tǒng)籌工作，主導(dǎo)并負(fù)責(zé)落實(shí)個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)化功能鍛煉方案。將住院醫(yī)師1人和責(zé)任護(hù)士2人設(shè)為1個(gè)責(zé)任小組共8組，由責(zé)任護(hù)士擔(dān)任小組長；責(zé)任小組負(fù)責(zé)本組患者和家屬個(gè)體標(biāo)準(zhǔn)化功能鍛煉方案的制定和實(shí)施。

1.2.1.2護(hù)理方法 ①評(píng)估?；颊呷虢M后，由各責(zé)任小組與患者及其家屬進(jìn)行深度溝通交流，詳細(xì)講解本課題的內(nèi)容、優(yōu)勢(shì)、實(shí)施的目的、意義和方法。評(píng)估患者和家屬的性格特征、個(gè)性特點(diǎn)、家庭狀況，對(duì)疾病的心態(tài)和自我控制能力。采用Harris量表、Barthel指數(shù)評(píng)分量表、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表及數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表(NRS)對(duì)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力指數(shù)評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及疼痛評(píng)估。②計(jì)劃。根據(jù)上述評(píng)估結(jié)果，參照相關(guān)文獻(xiàn)[5-8]擬出提綱，由主治醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士邀請(qǐng)患者及其家屬共同探討制定個(gè)體化“股骨骨折術(shù)后康復(fù)功能鍛煉路徑表”(見樣表1)、實(shí)施方案、細(xì)化人員職責(zé)(包含患者和家屬)和日鍛煉計(jì)劃，預(yù)設(shè)最終目標(biāo)及措施。同時(shí)與家屬簽訂功能鍛煉督導(dǎo)協(xié)議，要求家屬遵照個(gè)體化的康復(fù)功能鍛煉路徑表的動(dòng)態(tài)調(diào)整對(duì)患者的鍛煉行為進(jìn)行跟進(jìn)和督導(dǎo)，過程中有疑問和問題可直接與責(zé)任護(hù)士或主管醫(yī)生反饋，共同協(xié)商解決。③實(shí)施。術(shù)前1 d責(zé)任護(hù)士將“股骨骨折術(shù)后康復(fù)功能鍛煉路徑表”發(fā)放給患者及其家屬，同步進(jìn)行路徑表各鍛煉項(xiàng)目的目的、方法、步驟和注意事項(xiàng)等知識(shí)的健康教育，并行床旁示范，直至患者和家屬都理解并熟練為止。術(shù)日起，在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)及床旁示范下，由陪護(hù)家屬協(xié)助和督導(dǎo)患者每日按照路徑表中的訓(xùn)練計(jì)劃按質(zhì)按量完成各康復(fù)功能鍛煉項(xiàng)目，并做好鍛煉日志記錄。每周五下午根據(jù)患者術(shù)后康復(fù)情況，將同步鍛煉的患者及其家屬集中在康復(fù)功能鍛煉室，在責(zé)任護(hù)士帶領(lǐng)下進(jìn)行集體康復(fù)功能鍛煉，每次15～30 min。出院后各責(zé)任小組建立微信群并將本組患者及家屬納入群中進(jìn)行管理，由家屬督導(dǎo)患者堅(jiān)持執(zhí)行每日的鍛煉計(jì)劃并做好日志記錄，同時(shí)拍鍛煉短視頻于21:30前發(fā)至微信群，每日1次。④質(zhì)量控制。住院期間責(zé)任護(hù)士每日下班前(17:00～17:30)檢查本組患者當(dāng)日功能鍛煉的掌握和執(zhí)行情況，對(duì)未完成當(dāng)日鍛煉任務(wù)的患者了解原因，對(duì)懶怠者進(jìn)行批評(píng)并現(xiàn)場(chǎng)督促其立即完成，否則責(zé)任護(hù)士不能交班。出院后患者由各組小組長每日微信群檢查1次，每周微信群召集所有患者及家屬互動(dòng)1次，對(duì)本周患者的功能鍛煉情況進(jìn)行反饋、總結(jié)、分析，并給予適度的表揚(yáng)和批評(píng)；必要時(shí)進(jìn)行一對(duì)一微信語音和視頻指導(dǎo)。

樣表1 股骨骨折圍手術(shù)期康復(fù)功能鍛煉路徑表

1.2.2評(píng)價(jià)方法 術(shù)后30 d由科研小組2名成員電話通知患者回院復(fù)查，分別對(duì)兩組患者的各項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行測(cè)評(píng)、統(tǒng)計(jì)和比較。①臨床療效。按股骨骨折療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]分為無效(術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，切口未愈合)、有效(無術(shù)后并發(fā)癥，切口Ⅱ期愈合)、顯效(恢復(fù)好，無術(shù)后并發(fā)癥，切口Ⅰ期愈合)?？傆行?顯效+有效。②術(shù)后并發(fā)癥。按并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)下肢深靜脈血栓[10]、墜積性肺炎[11]、手術(shù)切口感染[12]、關(guān)節(jié)僵硬[13]發(fā)生情況。③康復(fù)功能鍛煉優(yōu)良率。術(shù)后30 d根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[14]測(cè)定兩組患者髖關(guān)節(jié)功能改善程度，總分0～100分，<70分為差，70～79分為可，80～89分為良，≥90分為優(yōu)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，行t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組無效6例、有效59例，顯效95例，總有效率為96.25%(154/160)；對(duì)照組無效15例、有效77例，顯效68例，總有效率90.62%(145/160)。兩組總有效率比較，χ2=4.128，P=0.024。

2.2術(shù)后30 d兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生4例，發(fā)生率為2.50%(下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、手術(shù)切口感染、關(guān)節(jié)僵硬各1例)，對(duì)照組發(fā)生13例，發(fā)生率為8.12%(4種并發(fā)癥依次為4、3、1、5例)，兩組比較，χ2=5.032，P=0.025。

2.3術(shù)后30 d兩組Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率比較 觀察組評(píng)分優(yōu)良150例(93.75%)，差可10例(6.25%)，對(duì)照組優(yōu)良128例(80.00%)、差可32例(20.00%)，兩組比較，χ2=13.265，P=0.000。

3 討論

3.1醫(yī)護(hù)患及家屬參與的標(biāo)準(zhǔn)化功能鍛煉模式能提高股骨骨折臨床療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生 從本研究結(jié)果可見，觀察組臨床療效總有效率顯著高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)，說明醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬四方參與的標(biāo)準(zhǔn)化功能鍛煉模式有利于提高療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因可能為：本功能鍛煉模式中，醫(yī)護(hù)人員引導(dǎo)患者和家屬參與個(gè)體術(shù)后康復(fù)功能鍛煉計(jì)劃、方案和路徑表的制定，有利于提高患者執(zhí)行計(jì)劃的主觀能動(dòng)性、積極性和自我管理能力；家屬參與協(xié)同管理能監(jiān)督患者鍛煉計(jì)劃的執(zhí)行情況并及時(shí)進(jìn)行反饋。研究報(bào)道，家屬作為患者主要的社會(huì)支持系統(tǒng)，其理解、支持及配合在骨折患者的治療過程中起著至關(guān)重要的作用[15]。受疼痛、患者及其陪護(hù)家屬對(duì)疾病認(rèn)知、康復(fù)預(yù)期、患者焦慮等多因素影響，骨折術(shù)后患者康復(fù)功能鍛煉依從性差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，患肢功能恢復(fù)不盡理想，本研究觀察組醫(yī)護(hù)患家屬四方配合彌補(bǔ)了對(duì)照組未充分發(fā)揮家屬功能等護(hù)理措施的不足，更利于提升患者功能鍛煉的依從性，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2醫(yī)護(hù)患及家屬參與的功能鍛煉模式有刊于提高功能鍛煉效果 本研究結(jié)果顯示，觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，說明本功能鍛煉模式可提高患者功能鍛煉效果，有利于手術(shù)康復(fù)。分析原因?yàn)椋簩?duì)照組效果不如觀察組，可能與醫(yī)護(hù)人力、時(shí)間等資源限制；繁雜的康復(fù)鍛煉內(nèi)容患者掌握困難；出院患者脫離醫(yī)護(hù)人員的督導(dǎo)惰性增加；家屬對(duì)疾病認(rèn)知不足，無原則無條件滿足患者要求，降低康復(fù)功能鍛煉的質(zhì)量；忽略了家屬的優(yōu)勢(shì)和功能等因素有關(guān)。而觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，針對(duì)其薄弱點(diǎn)，采取從患者入組開始，醫(yī)護(hù)患及家屬四方共同制定康復(fù)功能鍛煉路徑表、實(shí)施方案、細(xì)化人員職責(zé)和日計(jì)劃、設(shè)定目標(biāo)，家屬簽訂功能鍛煉督導(dǎo)協(xié)議，護(hù)士對(duì)家屬進(jìn)行指導(dǎo)和床旁示范等，彌補(bǔ)了對(duì)照組中患者被動(dòng)接受，家屬旁觀的不足，提高了患者對(duì)康復(fù)功能鍛煉的積極性和主動(dòng)性，增強(qiáng)了家屬的參與性。同時(shí)細(xì)化的日康復(fù)鍛煉計(jì)劃能使患者及家屬循序漸進(jìn)地接收康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識(shí)，克服了常規(guī)出院指導(dǎo)填鴨式知識(shí)灌輸方式，提高了患者和家屬對(duì)功能鍛煉知識(shí)的掌握；與家屬簽訂功能鍛煉督導(dǎo)協(xié)議提高了家屬的責(zé)任感，微信群互動(dòng)、每日視頻打卡等方式均能督導(dǎo)患者更好地堅(jiān)持居家功能鍛煉和保證鍛煉質(zhì)量。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)、微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，術(shù)后患者住院時(shí)間縮短、居家康復(fù)護(hù)理會(huì)成為未來的發(fā)展趨勢(shì)，居家護(hù)理中家屬的重要性更為凸顯，醫(yī)護(hù)患及家屬四方參與的護(hù)理管理模式將更為符合社會(huì)發(fā)展需要。醫(yī)護(hù)患及家屬四方參與的護(hù)理管理模式在骨科圍手術(shù)期的應(yīng)用，尚處于初始階段，研究時(shí)間尚短，有待繼續(xù)探討遠(yuǎn)期效果。