孫玉雙，鄭喜燦，孫珂，鄭惠靈

2016年，美國壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)將壓瘡定義為壓力性損傷(Pressure Injury，PIS)[1-2]。壓力性損傷通常發(fā)生在骨突處、與醫(yī)療器械或其他設(shè)備接觸的部位[3]。蔣琪霞等[4]研究顯示，醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率約為0.63%。壓力性損傷列為嚴(yán)重傷害患者的五大常見因素之一，是臨床護理管理的重點和難點，也是衡量醫(yī)院護理質(zhì)量的重要指標(biāo)。為提高壓力性損傷的管理質(zhì)量，我院每個病區(qū)設(shè)置1名傷口聯(lián)絡(luò)員，采取傷口學(xué)組-傷口聯(lián)絡(luò)員-責(zé)任護士三級防控管理模式。但病區(qū)傷口聯(lián)絡(luò)員水平參差不齊，在壓力性損傷方面的實踐能力有待進一步提高。鑒此，本研究對原常規(guī)培訓(xùn)方法進行改進，依托傷口治療中心對病區(qū)傷口聯(lián)絡(luò)員進行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是一所三級甲等綜合醫(yī)院，開設(shè)床位1 500張，共46個病區(qū)940名護理人員。配備46名病區(qū)傷口聯(lián)絡(luò)員(下稱聯(lián)絡(luò)員)。聯(lián)絡(luò)員入選條件：注冊護士；臨床工作時間>3年，有一定傷口工作經(jīng)驗；專項理論操作考核成績≥80分。工作性質(zhì)：聯(lián)絡(luò)員為兼職，醫(yī)院和科室根據(jù)工作成績每月給予相應(yīng)績效獎勵。46名聯(lián)絡(luò)員均為女性，年齡23～35(28.07±4.50)歲。學(xué)歷：本科29人，大專17人。職稱：護士4名，護師26人，主管護師16人。工作年限3～15(8.04±4.56)年?？剖遥簝?nèi)科16人，外科19人，婦科2人，手術(shù)室4人，ICU 3人，眼耳鼻喉科2人。

1.2方法

1.2.1培訓(xùn)方法

常規(guī)培訓(xùn)：傷口學(xué)組按照年度計劃，采取常規(guī)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)模式，以多媒體教學(xué)為主，每季度組織聯(lián)絡(luò)員進行案例討論、理論授課、病例交流和技術(shù)幫帶。改進后的培訓(xùn)方法具體如下。

1.2.1.1增加可視性和可操作性培訓(xùn) 傷口治療師運用網(wǎng)絡(luò)將理論知識和視頻操作放在護理助手App上，通過后臺數(shù)據(jù)掌握聯(lián)絡(luò)員的學(xué)習(xí)能力。運用特效化妝術(shù)，模擬各種傷口類型對聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)，提高其傷口評估和處置能力。

1.2.1.2傷口治療中心輪轉(zhuǎn) ①傷口治療中心。面積約200 m2，配有教室、傷口工作坊、治療室、準(zhǔn)備間等。配備醫(yī)生1人，護士8人，其中護士長1人；副主任護師1人，主管護師4人，護師3人；6人具備國際造口治療師資質(zhì)。主要承擔(dān)全院急慢性傷口與疑難傷口處理，同時負責(zé)傷口會診、醫(yī)院壓力性損傷的防控管理，指導(dǎo)和培訓(xùn)臨床科室工作等。②教學(xué)設(shè)計與計劃。為提高培訓(xùn)質(zhì)量，傷口治療中心統(tǒng)一設(shè)計培訓(xùn)方案，包括培訓(xùn)時間、內(nèi)容、項目流程、培訓(xùn)形式、注意事項等。工作坊內(nèi)放有《傷口造口宣教手冊》、《傷口造口護理知識》等?？茣抡婺＞?，化妝顏料等，擺脫枯燥的理論說教與實踐操作脫節(jié)現(xiàn)象[5]。③采用小組教學(xué)法。將聯(lián)絡(luò)員分為4～5人一批次(即一小組)進入傷口治療中心輪轉(zhuǎn)，每批次由護理部隨機抽取，每組配1名國際傷口治療師帶教，時間為3個月，其中傷口工作坊1個月，實踐學(xué)習(xí)2個月。輪轉(zhuǎn)第1個月，掌握壓力性損傷因素的評估、壓力性損傷的預(yù)防與處理，學(xué)習(xí)NPUAP2016版壓力性損傷指南，快速參考指南的方法等。在工作坊完成傷口處理流程，了解各種敷料的使用方法，能夠獨立收集典型個案病例，掌握壓力性損傷分期和敷料選擇及處理方法。輪轉(zhuǎn)第2個月，能獨立處理簡單傷口，壓力性損傷的正確測量及拍照方法，完成1篇學(xué)習(xí)心得匯報，每天對處理案例書寫臨床日志[6]。輪轉(zhuǎn)第3個月，完成1篇案例分享，掌握各類壓力性損傷的護理，在傷口治療師指導(dǎo)下完成部分復(fù)雜傷口的處理。進行操作考核，內(nèi)容包括無菌技術(shù)、濕性愈合理念、傷口評估、敷料選擇、換藥流程、傷口包扎等，結(jié)業(yè)答辯。④考核與回訪。輪轉(zhuǎn)結(jié)束后由傷口治療師進行結(jié)業(yè)考核，不合格者繼續(xù)培訓(xùn)；輪轉(zhuǎn)合格者回到科里開展工作。帶教老師定期到科室回訪了解專業(yè)成長情況，重點查看科室壓力性損傷管理落實情況。

1.2.2評價方法 ①壓力性損傷及防范措施。分別于2018年11月(改進前)、2019年11月(改進后)1次性橫斷面調(diào)查住院患者，參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1，4]統(tǒng)計壓力性損傷發(fā)生情況，對Braden評分≤16分的高?；颊哳A(yù)防措施[7]落實情況，包括減壓裝置(空氣床墊、泡沫或海綿減壓墊及凝膠減壓墊等)[8]的使用，敷料(水膠體敷料，藻酸鹽敷料，美皮康敷料)[8]的正確使用，按規(guī)范變換體位[9-10]。②考核成績。抽取聯(lián)絡(luò)員2018年12月、2019年12月的年常規(guī)考核成績。理論考核：內(nèi)容為醫(yī)院護理部壓力性損傷專題題庫隨機抽取，滿分100分。實踐考核為兩部分：綜合考核包括1份相關(guān)論文讀書報告、1個案例分享、1次學(xué)習(xí)心得匯報、抽查1份臨床日志記錄，合計20分；操作考核為隨機抽取現(xiàn)有壓力性損傷患者，由傷口治療師考核聯(lián)絡(luò)員對傷口評估、清創(chuàng)、敷料選擇及全程處置，合計80分；總計100分。80分為合格，81～90分為良好，>90分為優(yōu)秀。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析，行χ2檢驗、t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1培訓(xùn)措施改進前后醫(yī)院壓力性損傷發(fā)生率及防范措施實施率比較 見表1。

表1 培訓(xùn)措施改進前后醫(yī)院壓力性損傷發(fā)生率及防范措施實施率比較 例

2.2培訓(xùn)措施改進后聯(lián)絡(luò)員考核成績 選取完成輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的40名聯(lián)絡(luò)員的考核成績，見表2。

表2 培訓(xùn)措施改進前后聯(lián)絡(luò)員考核成績比較 分，

3 討論

3.1培訓(xùn)的改進有利于提升護士的理論和實踐能力 針對以往聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)方式局限性的問題，醫(yī)院增加了傷口治療中心輪轉(zhuǎn)這一環(huán)節(jié)。表1示，培訓(xùn)措施改進后，醫(yī)院壓力性損傷發(fā)生率由1.42%降低至0.75%，說明聯(lián)絡(luò)員到傷口治療中心培訓(xùn)措施是有效的。壓力性損傷發(fā)生率雖比多中心報道的0.63%[4]高，可能與本研究樣本量小、調(diào)查工具不同等因素有關(guān)。培訓(xùn)措施改進后，病區(qū)預(yù)防措施落實率顯著提高(均P<0.01)，提示培訓(xùn)措施的改進有利于聯(lián)絡(luò)員壓力性損傷防控能力提升，病區(qū)全體人員壓力性損傷防控措施落實的依從性增強，預(yù)防措施落實好。表2示，經(jīng)過改進后的措施培訓(xùn)，40名聯(lián)絡(luò)員理論與實踐成績均顯著優(yōu)于改進前(均P<0.01)。說明多數(shù)護士知識明顯提升，通過實操進一步加強了對壓力性損傷的認(rèn)知，在分期評估和處置上更加精準(zhǔn)。理論與實操相結(jié)合規(guī)范系統(tǒng)，方式多樣的培訓(xùn)方式有效提高了聯(lián)絡(luò)員的學(xué)習(xí)效率，從而提高傷口護理質(zhì)量，降低傷口護理風(fēng)險。

3.2培訓(xùn)的改進有利于促進三級防控體系的作用 我院實行的壓力性損傷三級管理模式中，三級組織由取得資質(zhì)的國際傷口治療師組成傷口學(xué)組，負責(zé)培訓(xùn)聯(lián)絡(luò)員，幫助解決臨床實際問題等工作。二級組織由各科室聯(lián)絡(luò)員組成，負責(zé)本科室壓力性損傷的防控管理工作，同時參加傷口學(xué)組查房和培訓(xùn)，持續(xù)改進護理質(zhì)量。一級組織由科室責(zé)任護士組成，職責(zé)是落實相關(guān)工作，對患者實施扁平化管理。建立輪轉(zhuǎn)制度，能培養(yǎng)符合臨床實際需要的?？谱o理骨干，有效提高科室壓力性損傷的管理質(zhì)量，減少護理安全隱患的發(fā)生；有利于傷口學(xué)組了解各病區(qū)傷口聯(lián)絡(luò)員的具體能力，掌握科室存在的實際問題，對進一步實施精準(zhǔn)培訓(xùn)和幫帶提供有效依據(jù)。此方式有效促進了管理體系中各層級人員的能力發(fā)揮，為醫(yī)院儲備了傷口?？迫瞬?，有力推動了護理專科質(zhì)量的良性循環(huán)。雙向作用實現(xiàn)了人才和?？平ㄔO(shè)的共贏。

3.3完善傷口防控培訓(xùn)的長效機制，提高全員防控能力 加強對?？谱o理人才的培養(yǎng)，是增強臨床護士提高壓力性損傷預(yù)防管理能力的基礎(chǔ)。系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)能提高皮膚護理?？菩〗M護士的?？谱o理知識和能力[11-12]。在壓力性損傷發(fā)生率相對較高的科室，不僅要求護理設(shè)施先進、護理用具配備到位，同時要求護理人員綜合性評判能力強，專業(yè)知識扎實，?？萍寄軏故?，才能很好地確保護理質(zhì)量[13]。病區(qū)傷口聯(lián)絡(luò)員傷口治療中心輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，為醫(yī)院建立壓力性損傷防控管理體系奠定了基礎(chǔ)，但人員素質(zhì)和內(nèi)涵質(zhì)量有待進一步提升。注重聯(lián)絡(luò)員的篩選，建立系統(tǒng)化培訓(xùn)和量化考核機制，優(yōu)勝劣汰，使其發(fā)揮真正的中堅力量。同時逐步推廣壓力性損傷重點科室責(zé)任護士的長效輪轉(zhuǎn)機制，以提高全員防控意識和促進措施的進一步落實。